楊彬彬, 張敬蕾, 王雪霞, 韓娜, 秦玉婷

醫(yī)療相關(guān)感染(healthcare-associate infection, HAI)又稱醫(yī)院感染、醫(yī)院獲得性感染,是指任何人在醫(yī)院活動期間由于遭受病原體侵襲而引起的診斷明確的感染[1]。HAI是全球醫(yī)療保健領(lǐng)域最常報告的不良事件[2],最新一項研究顯示[3],2018—2020年我國三級公立醫(yī)院HAI現(xiàn)患率呈下降趨勢,但若不繼續(xù)加強預(yù)防,仍有可能回升。HAI會導(dǎo)致患者病死率增加、健康狀況惡化、功能障礙和住院時間延長等,影響患者的生活質(zhì)量,增加診斷和治療成本[4],而護理專業(yè)學(xué)生作為未來的臨床護士,其預(yù)防HAI知識和技能對維護自身及患者安全起著關(guān)鍵作用[5-6],但國內(nèi)關(guān)于護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI的研究相對較少。因此,本文對護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI的知信行水平、影響因素及對策進行綜述,為高校及臨床實習(xí)教學(xué)和學(xué)生自學(xué)提供理論依據(jù)。

1 護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI的知信行現(xiàn)狀

知信行模型,也稱為“知識-信念/態(tài)度-行為”模型,是指個體獲取相關(guān)知識后,能夠建立積極的信念和態(tài)度,從而對行為實踐產(chǎn)生積極的促進作用[7-8]。該模型強調(diào)了知識、信念和行為三者之間的關(guān)系,現(xiàn)將護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI的知識、信念和行為水平及其三者的關(guān)系綜述如下。

1.1 知識水平 預(yù)防HAI的知識包括相關(guān)概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防與控制指南、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施等。Brosio等[9]采用自行設(shè)計的知識問卷調(diào)查意大利費拉拉大學(xué)護理學(xué)院339名一、二、三年級的護理本科生,問卷包含HAI知識、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和手衛(wèi)生三部分內(nèi)容,每部分總分為10分,結(jié)果顯示三個年級護理專業(yè)學(xué)生的HAI知識得分都普遍較低(5.8分),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施方面的知識水平較好(8.9分),手衛(wèi)生知識方面只有三年級的學(xué)生勉強達到足夠分數(shù)(7.0分)。Rahiman等[10]調(diào)查非洲西開普省一所高等院校301名護理專業(yè)學(xué)生對感染預(yù)防與控制指南的知識掌握水平,結(jié)果顯示不到一半的學(xué)生(47.4%)被描述為具有良好的知識,約四分之一的學(xué)生(25.6%)的知識水平低于平均水平。Majidipour等[11]采用自編問卷調(diào)查伊朗克爾曼沙市102名三、四年級護理專業(yè)學(xué)生,結(jié)果顯示護理專業(yè)學(xué)生HAI控制標(biāo)準(zhǔn)的知識平均分為(12.49±2.3)分(總分為18分),處于中等水平。范姜珊[12]調(diào)查山西省五所醫(yī)科類高等院校258名護理本科生HAI知識態(tài)度行為水平,其中HAI基礎(chǔ)知識由醫(yī)院感染基本概念、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于傳播的預(yù)防措施3個項目組成,共37項,總分為37分,結(jié)果無獲得滿分的學(xué)生,也無獲得≥80%分數(shù)(29.6分)的學(xué)生,獲得≥60%分數(shù)(22.2分)的學(xué)生占6.43%。顯示出護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI知識水平普遍偏低,但各個國家結(jié)果存在差異,主要因為使用的調(diào)查問卷均為自行設(shè)計,缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 信念水平 預(yù)防HAI的信念是指學(xué)生對預(yù)防HAI相關(guān)知識及行為的看法。Rahiman等[10]調(diào)查顯示,41.7%的學(xué)生對HAI防控指南態(tài)度不佳,態(tài)度中等及良好的學(xué)生分別占28.6%、29.7%,在護理疑似感染的患者時,53.2%的學(xué)生強烈同意使用基于傳播的預(yù)防措施是浪費資源,但該研究顯示學(xué)生對基本的手衛(wèi)生指南表現(xiàn)出良好的態(tài)度(86%)。Cambil-Martin等[13]調(diào)查護理專業(yè)學(xué)生對手衛(wèi)生的態(tài)度中顯示,只有52.6%學(xué)生認為手衛(wèi)生非常重要,需要在臨床做好手衛(wèi)生。楊紅軍等[14]調(diào)查北京3所醫(yī)院共73名實習(xí)護生的預(yù)防HAI知信行現(xiàn)況,結(jié)果顯示其態(tài)度條目均分為(3.30±0.59)分(各條目得分1～5分),說明實習(xí)護生的相關(guān)態(tài)度并不堅決。范姜珊[12]調(diào)查護理本科生HAI防控態(tài)度得分情況,總分為120分,獲得滿分、≥80%分數(shù)(96分)、≥60%分數(shù)(72分)的學(xué)生占比分別為62.65%、89.16%、97.19%。故護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI信念水平相對較高,但在不同預(yù)防HAI知識方面的態(tài)度和信念表現(xiàn)不一。在實際臨床工作中,每個預(yù)防HAI知識和技能均會對醫(yī)護人員自身及患者產(chǎn)生影響,因此應(yīng)強調(diào)其在教學(xué)中的重要性。

1.3 行為水平 預(yù)防HAI的相關(guān)技術(shù)包括手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、隔離技術(shù)等。Rahiman等[10]在調(diào)查中指出,64.9%學(xué)生認為標(biāo)準(zhǔn)和基于傳播的預(yù)防措施可以防止感染的傳播,但50%的學(xué)生不遵守規(guī)定,從不或很少戴手套和口罩、穿隔離衣來預(yù)防接觸/空氣傳播。Majidipour等[11]調(diào)查顯示,護理專業(yè)學(xué)生對HAI控制標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)得分相對較好,但仍需進一步提升。Bouchoucha等[15]調(diào)查321名澳大利亞護理專業(yè)學(xué)生對感染防控措施應(yīng)用情況,各部分回答正確的占比顯示,遵守預(yù)防交叉感染的為83%,使用個人防護設(shè)備的為81%,正確處置銳器的為83%,分類處理垃圾的為75%,設(shè)備去污的為69%。范姜珊[12]調(diào)查護理本科生HAI防控行為得分情況,總分為70分,獲得滿分、≥80%分數(shù)(56分)、≥60%分數(shù)(42分)的學(xué)生占比分別為24.9%、76.31%、87.95%。故與理論知識得分相比,操作技能方面的得分相對較好,但這不能真正代表護理專業(yè)學(xué)生實際行為水平,因為行為知識得分比實際操作得分偏高,因此未來此方面研究應(yīng)通過考察學(xué)生實際操作能力來評定行為水平。

1.4 知信行三者之間的關(guān)系 護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI知信行之間存在緊密聯(lián)系。Majidipour等[11]研究顯示護理專業(yè)學(xué)生HAI控制標(biāo)準(zhǔn)的知識水平與行為水平顯著相關(guān),即知識的增加會提高行為表現(xiàn)。Rahiman等[10]與楊紅軍等[14]研究顯示學(xué)生HAI的態(tài)度與行為依從性呈正相關(guān)。因此,在護理專業(yè)學(xué)生課程中除教授學(xué)生知識外,還要強調(diào)預(yù)防與控制HAI的重要性,端正學(xué)生態(tài)度,進而促進其技能的學(xué)習(xí)與行為的改變。

2 護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI知信行的影響因素

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)資料 Majidipour等[11]研究顯示女生對HAI控制標(biāo)準(zhǔn)的了解和表現(xiàn)均優(yōu)于男生,三年級學(xué)生在感染控制方面的平均成績顯著高于四年級學(xué)生。范姜珊[12]調(diào)查顯示,性別是護理本科生HAI防控能力的主要影響因素之一,女性護理本科生的HAI防控意識要優(yōu)于男性護理本科生。研究結(jié)果提示教育者在教學(xué)中對男生要更加嚴(yán)格要求,讓所有的護理專業(yè)學(xué)生,無論男女,均具備感染控制措施的理論知識和臨床實踐能力;三年級學(xué)生可能剛開設(shè)HAI相關(guān)課程,因此學(xué)生表現(xiàn)較好,而四年級學(xué)生對相關(guān)課程有些淡忘,這就要求教育機構(gòu)在學(xué)生進入臨床之前再進行培訓(xùn),使學(xué)生能夠在臨床環(huán)境中做好預(yù)防與控制HAI。

2.2 教育機構(gòu)及教育者 Parreira等[16]調(diào)查顯示,護理專業(yè)學(xué)生對預(yù)防HAI學(xué)習(xí)的積極性與教育機構(gòu)HAI的理論和實踐課程的設(shè)置、教學(xué)方法存在高度相關(guān),充足的理論與實踐課程、適當(dāng)?shù)膸熒壤统渥愕膶嶒炠Y源對學(xué)生的學(xué)習(xí)動機有積極的影響,HAI領(lǐng)域提供的教育越強大,學(xué)生未來從事護理職業(yè)的動機就越大。另有研究顯示,預(yù)防HAI相關(guān)知識并未在單獨一門課程中詳細全面介紹,而是融入《基礎(chǔ)護理學(xué)》、《內(nèi)科護理學(xué)》、《外科護理學(xué)》等課程,作為一部分內(nèi)容講解,這影響學(xué)生全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)HAI知識[17-18],尤其在新型病原體全球傳播的背景下,學(xué)生不能及時獲取相關(guān)知識[6]。因此,教育機構(gòu)及教育者應(yīng)單獨開設(shè)HAI課程,為學(xué)生提供系統(tǒng)的理論知識,同時為護理專業(yè)學(xué)生配備實驗資源,使其能夠熟練掌握操作技能。

2.3 實習(xí)醫(yī)院 護理專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)計劃中要求必須有臨床實踐方可畢業(yè),護理專業(yè)學(xué)生所學(xué)習(xí)的知識和技能在臨床背景下得到鞏固和應(yīng)用[19]。Choi等[20]調(diào)查韓國8所大學(xué)的350名護理專業(yè)學(xué)生,探討了影響護理專業(yè)學(xué)生遵守感染控制措施意愿的因素,結(jié)果顯示實習(xí)醫(yī)院帶教老師遵守感染控制措施的情況是其遵守感染控制措施的重要影響因素,大型醫(yī)院具有相對完善的感染控制基礎(chǔ)設(shè)施及資源,帶教老師行為越規(guī)范,在大型教學(xué)醫(yī)院實習(xí)的護理專業(yè)學(xué)生遵守感染控制措施的依從性越高。Parreira等[16]指出實習(xí)機構(gòu)資源及臨床教師在臨床實習(xí)期間傳達的標(biāo)準(zhǔn)是護理專業(yè)學(xué)生實施HAI預(yù)防和控制措施的重要影響因素之一。范姜珊[12]調(diào)查顯示,實習(xí)時間越長的護理本科生HAI防控總體能力越強,同時醫(yī)院教學(xué)功能會影響護理本科生HAI防控的行為。故提高護理專業(yè)學(xué)生HAI防控能力不僅需要學(xué)校傳授的理論知識,還需要與臨床實踐相結(jié)合,實習(xí)醫(yī)院更應(yīng)選擇直屬教學(xué)醫(yī)院或有帶教能力的大型綜合醫(yī)院。

3 提升護理專業(yè)學(xué)生HAI防控能力的對策

3.1 加強理論學(xué)習(xí) ①單獨開設(shè)HAI相關(guān)課程:HAI相關(guān)理論學(xué)習(xí)是護理專業(yè)學(xué)生提高感染控制實踐技能的基礎(chǔ)[21]。新冠疫情暴發(fā)之后,國家大力開展HAI防控工作,2021年3月國家衛(wèi)健委宣布將HAI防控設(shè)為醫(yī)學(xué)生本科教育必修課,并且將其納入在校醫(yī)學(xué)本科生及研究生教學(xué)計劃[22]。李亞平等[23]調(diào)查了在醫(yī)院感染預(yù)防與控制課程設(shè)計中醫(yī)學(xué)生的教育需求及教師對課程設(shè)計的建議,結(jié)果顯示僅11.8%的學(xué)生認為當(dāng)前HAI預(yù)防與控制教育能完全滿足其需求,72.7%的教師建議設(shè)課時為16～24的必修課。因此,高等院校應(yīng)為護理專業(yè)學(xué)生單獨開設(shè)HAI相關(guān)課程并納入必修課范圍。②開發(fā)適宜的教學(xué)方法:教育者應(yīng)開發(fā)和應(yīng)用適合臨床實踐的教學(xué)方法,而不僅是簡單知識轉(zhuǎn)移的授課方式。Massaroli等[24]在調(diào)查中指出,教學(xué)專家認為預(yù)防與控制HAI的教學(xué)必須采取基于激發(fā)學(xué)生反思的教學(xué)策略,鼓勵學(xué)生對自己的知識進行批判性思考。因此,在理論教學(xué)中,教育者應(yīng)結(jié)合臨床案例,建立研討組進行討論,鼓勵學(xué)生從不同角度分析問題,鍛煉邏輯思維;借助視頻、音頻等作為教學(xué)工具,將線上線下教學(xué)相結(jié)合,促進學(xué)生掌握理論性概念。

3.2 加強實訓(xùn)教學(xué) 實訓(xùn)教學(xué)應(yīng)與臨床實際情境結(jié)合,常用的教學(xué)方法包括虛擬仿真教學(xué)和同伴角色扮演教學(xué)[25]。①虛擬仿真教學(xué):使用標(biāo)準(zhǔn)化患者進行模擬,類似于現(xiàn)實世界,通過沉浸、反思、反饋及反復(fù)練習(xí)增強學(xué)習(xí)效果,同時學(xué)生通過與患者的互動了解患者的想法和感受,并獲得更現(xiàn)實和具體的體驗[26-27]。梁桃云等[28]在護理本科生中實施模擬實訓(xùn),結(jié)果顯示模擬實訓(xùn)可以增加學(xué)生滿意度與自信心,提高其學(xué)習(xí)沉浸體驗。在新型病原體全球傳播的背景下,學(xué)校開展在線教學(xué),在線虛擬仿真實訓(xùn)平臺應(yīng)用至護理實訓(xùn)教學(xué),提高了學(xué)生臨床推理能力[29-30]。②同伴角色扮演教學(xué):這種教學(xué)方法成本較低,學(xué)生進行角色轉(zhuǎn)換,充當(dāng)患者,從健康提供者和患者的雙重視角認識技能操作,便于迅速融入實踐[31]。謝芳等[32]在基礎(chǔ)護理學(xué)課程中應(yīng)用同伴角色扮演教學(xué)法,結(jié)果顯示提高了護理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)效果和綜合素質(zhì),有利于培養(yǎng)其獲取知識和解決問題的能力。故不同護理教育機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實踐環(huán)境和教育目的,選擇合適的教育方法,并為高年級學(xué)生設(shè)計更復(fù)雜的臨床場景,以利于其更好地掌握預(yù)防HAI的相關(guān)技能并到實習(xí)醫(yī)院更好地應(yīng)用。

3.3 加強臨床實習(xí) 提高護士HAI相關(guān)知識和技能的最好方法是從臨床實踐開始加強對護理專業(yè)學(xué)生進行感染控制技術(shù)的演示和實踐教育。①加強實習(xí)醫(yī)院HAI相關(guān)培訓(xùn):Tumala等[33]調(diào)查顯示,護理實習(xí)生對實習(xí)醫(yī)院的HAI相關(guān)培訓(xùn)認知水平較低,這就要求實習(xí)醫(yī)院定期結(jié)合臨床的實際情況為實習(xí)護生開展HAI相關(guān)培訓(xùn),促進學(xué)生將在校學(xué)習(xí)的知識與臨床實際結(jié)合,更好地實施HAI防控行為。羅艷霞等[34]采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem based learning, PBL)對在ICU實習(xí)的護生進行醫(yī)院感染培訓(xùn),結(jié)果顯示,培訓(xùn)后觀察組護生手衛(wèi)生依從率及正確率明顯提高。②提高實習(xí)醫(yī)院帶教老師預(yù)防HAI水平:學(xué)生在臨床期間HAI相關(guān)知識與技能的掌握程度與帶教老師水平相關(guān),學(xué)生會學(xué)習(xí)模仿帶教老師的操作,但研究顯示,臨床護士HAI防控知識水平偏低[35-36]。因此,醫(yī)院應(yīng)針對不同特征的護士開展針對性預(yù)防HAI培訓(xùn),尤其是帶教老師,運用多種管理方式定期對其進行督導(dǎo)和檢查,提高其感染防控能力。

4 小結(jié)

在新型病原體的全球傳播背景下,HAI防控工作尤其重要,護理專業(yè)學(xué)生作為未來臨床護士,需要掌握HAI相關(guān)知識及感染防控技術(shù),為進入臨床提升HAI防控水平奠定基礎(chǔ)。而目前護理專業(yè)學(xué)生預(yù)防HAI知信行調(diào)查問卷均為自行設(shè)計,缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn),同時結(jié)果顯示其預(yù)防水平有待進一步提高,因此建議從學(xué)生性別、教育機構(gòu)及教育者、實習(xí)醫(yī)院等影響因素出發(fā),采取加強理論學(xué)習(xí)、實訓(xùn)教學(xué)、臨床實習(xí)等針對性措施,進一步推動HAI防控事業(yè)的發(fā)展。