梁麗芬，王 玲，薛宇虹，王麗娟，趙 靜，陳 芳

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）是威脅人類健康的慢性疾病，我國慢性腎臟病病人數(shù)量多，成人慢性腎臟病患病率為10.8%，目前約有1.2億例慢性腎臟病病人[1]。由于其知曉率低[2]，預(yù)后差，醫(yī)療資源消耗大，已成為全球公認(rèn)的公共衛(wèi)生健康問題，慢性腎臟病早期若未采取有效的干預(yù)措施，最終會(huì)發(fā)展成終末期腎病（end stage renal disease,ESRD）[3]。慢性腎臟病需要經(jīng)過規(guī)律的血液透析來維持生命，不僅增加治療費(fèi)用，而且也影響病人的精神心理狀況。我國慢性腎臟病管理面臨的主要問題是病人不主動(dòng)參與到慢性腎臟病防治當(dāng)中，造成疾病的知曉率低、控制率低、疾病進(jìn)展迅速，有效干預(yù)延緩慢性腎臟病病人發(fā)展為終末期腎病是護(hù)士探索的重要方向[4]?；厥诜ㄊ且环N可行性高、實(shí)用性強(qiáng)、成本低的健康教育方法[5]，通過教育-評(píng)估-再教育-再評(píng)估[6-7]，反復(fù)的信息傳遞，雙向的交流溝通過程，有助于護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病人接受疾病知識(shí)的偏差并及時(shí)糾正，確保病人對(duì)疾病內(nèi)容的掌握從而提高其遵醫(yī)行為[8-9]，延緩慢性腎臟病病程的進(jìn)展，減輕病人的負(fù)擔(dān)[10-14]。“大醫(yī)之腎”工作平臺(tái)是利用微信公眾號(hào)給病人進(jìn)行健康教育的模式，本研究將“大醫(yī)之腎”工作平臺(tái)與回授法結(jié)合用于慢性腎臟病非透析病人中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年7月—2021年6月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病非透析病人80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO）指南[15]對(duì)慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；不接受透析治療；意識(shí)清楚，有正常語言交流能力；知情同意，愿意參加研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾??；嚴(yán)重感染；生活不能自理；存在聽力及視力障礙；有精神疾病、認(rèn)知功能障礙；已接受血液透析、腹膜透析或腎移植。根據(jù)入院順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)方式進(jìn)行健康教育管理。住院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院健康宣教，根據(jù)腎內(nèi)科健康教育手冊(cè)對(duì)慢性腎臟病病人進(jìn)行教育，包括發(fā)放健康教育手冊(cè)、指導(dǎo)飲食和合理用藥、講解注意事項(xiàng)，出院時(shí)對(duì)病人的飲食、活動(dòng)、日常生活起居及疾病預(yù)防等方面給予知識(shí)指導(dǎo)；叮囑病人定期復(fù)查。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 建立研究小組 小組成員包括1名腎內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名腎內(nèi)科護(hù)士長、3名具備健康管理師資質(zhì)的腎內(nèi)科?？谱o(hù)士，腎內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定及質(zhì)量控制，護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)人員的培訓(xùn)，3名腎內(nèi)科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人的干預(yù)。

1.2.2.2 構(gòu)建干預(yù)方案并實(shí)施 由腎內(nèi)科護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括回授法的評(píng)估方法，如何利用回授法傳遞信息、反饋信息、澄清信息、理解信息。在常規(guī)健康教育方法的基礎(chǔ)上實(shí)施回授法教育管理，由小組成員評(píng)估病人的具體情況，進(jìn)行床旁教育，每日1次，每次健康教育為一個(gè)健康主題，每次10 min，每次健康教育后，護(hù)士讓受教育者復(fù)述所掌握的內(nèi)容，對(duì)掌握不好的內(nèi)容進(jìn)行再教育，并再次評(píng)估疾病知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。在此基礎(chǔ)上結(jié)合“大醫(yī)之腎”微信工作平臺(tái)，每日在公眾號(hào)推出關(guān)于腎病的健康視頻及資料進(jìn)行健康教育，干預(yù)7 d。每天進(jìn)行慢性腎臟病知識(shí)指導(dǎo)，主要的健康教育內(nèi)容包括腎臟功能、慢性腎臟病的相關(guān)知識(shí)及臨床表現(xiàn)、慢性腎臟病飲食和運(yùn)動(dòng)、慢性腎臟病服藥的注意事項(xiàng)，主要采用口頭講解，以發(fā)放紙質(zhì)版材料為輔助干預(yù)方式。每周五定期開展慢性腎臟病的知識(shí)講座。小組成員每日對(duì)病人一對(duì)一進(jìn)行健康教育，讓病人了解疾病的相關(guān)知識(shí)，并讓病人復(fù)述所講的內(nèi)容，并評(píng)估病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，對(duì)未掌握的內(nèi)容再次宣教，及時(shí)收集反饋信息。每周五科室進(jìn)行健康知識(shí)大講堂，每日在“大醫(yī)之腎”工作平臺(tái)發(fā)布和慢性腎臟病相關(guān)知識(shí)的文章。具體健康教育內(nèi)容見表2。

表2 健康教育的內(nèi)容

1.3 研究工具

1.3.1 病人的一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口社會(huì)學(xué)資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地等）和相關(guān)生化指標(biāo)。

1.3.2 慢性腎臟病自我效能問卷 使用美國斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心Lorig等[16]研制，并由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院漢化的慢性腎臟病自我效能問卷評(píng)估，包括癥狀管理自我效能（條目1～條目4）和疾病共性管理自我效能（條目5、條目6）兩個(gè)維度，共6個(gè)條目。采用1～10分評(píng)分，1分代表完全沒有信心，10分代表絕對(duì)有信心。得分越高代表自我效能越高，＜4分為低效能，4～8分為中等效能，＞8分為高效能[17]。本研究量表的Cronbach's α系數(shù)為0.948。于干預(yù)前及病人出院1個(gè)月時(shí)測評(píng)。

1.3.3 改良后主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA） 采用SGA對(duì)慢性腎臟病病人營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，分別為清蛋白的水平、皮下脂肪、體重、行動(dòng)能力和飲食情況，評(píng)分越高代表營養(yǎng)越好，＜10分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，10～15分為營養(yǎng)不良，16～20分為營養(yǎng)中等，＞20分為營養(yǎng)好[18]。于干預(yù)前及病人出院1個(gè)月時(shí)測評(píng)。

1.3.4 病人服藥依從性量表 采用張艷[19]設(shè)計(jì)的服藥依從量表評(píng)估，該量表廣泛用于成人服藥性依從性的調(diào)查研究。量表包含4個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，從“根本做不到”到“完全做到”依次計(jì)1～4分。測評(píng)得分越高，依從性越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.867。于病人出院1個(gè)月和出院3個(gè)月時(shí)測評(píng)。

1.3.5 病人復(fù)診依從問卷 運(yùn)用吳志敏[20]設(shè)計(jì)的復(fù)診依從性問卷評(píng)估，該問卷采用4級(jí)評(píng)分法，1分為根本做不到，4分為完全做得到。分值越高表示依從性越好。于病人出院1個(gè)月和出院3個(gè)月時(shí)測評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我效能得分比較（見表3）

表3 兩組病人自我效能得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人自我效能得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P例數(shù)40 40干預(yù)前2.36±0.28 2.42±0.19-0.812 0.054出院1個(gè)月時(shí)6.76±0.54 9.42±2.71-6.090＜0.001 P t值-32.19-11.09＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人營養(yǎng)狀況得分比較（見表4）

表4 兩組病人營養(yǎng)狀況得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人營養(yǎng)狀況得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P例數(shù)40 40干預(yù)前12.37±3.25 11.47±4.68 0.999 0.321出院1個(gè)月時(shí)16.69±4.17 21.23±3.14-5.501＜0.001 t值-18.98-11.24 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人服藥依從性得分比較（見表5）

表5 兩組病人服藥依從性得分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P例數(shù)40 40出院1個(gè)月時(shí)14.67±0.49 12.66±1.54 7.866＜0.001出院3個(gè)月時(shí)14.34±0.29 11.17±1.34 14.623＜0.001

2.4 兩組病人復(fù)診依從性比較（見表6）

表6 兩組病人復(fù)診依從性比較（±s）單位：分

表6 兩組病人復(fù)診依從性比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P例數(shù)40 40出院1個(gè)月時(shí)11.95±0.23 11.66±0.71 2.400 0.016出院3個(gè)月時(shí)11.89±0.39 11.44±0.98 2.698 0.009

2.5 兩組病人臨床指標(biāo)比較（見表7）

表7 兩組病人血尿素及血肌酐比較

3 討論

3.1 “大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育有助于提高慢性腎臟病非透析病人的自我效能 研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人自我效能高于對(duì)照組，表明使用回授法進(jìn)行健康教育可提高受教育者的自我效能，與葛芬[21]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：回授法健康教育是一種動(dòng)態(tài)、靈活的宣教過程，用自己的語言和行為表達(dá)出對(duì)健康信息的理解，在反復(fù)評(píng)估與糾正補(bǔ)充傳授信息的過程中加強(qiáng)了受教育者對(duì)健康知識(shí)掌握程度[22]。因此，采用回授法健康教育后，病人慢性腎臟病非透析期間的自我效能明顯提高，既營造了護(hù)患之間有效溝通的氛圍，也促進(jìn)了病人參與自我效能管理的能力[23]。

3.2 “大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育有助于改善病人的營養(yǎng)狀況 研究結(jié)果表明，通過“大醫(yī)之腎”平臺(tái)結(jié)合回授法健康教育，試驗(yàn)組營養(yǎng)狀況有很大的改觀，與陳婕[24]通過對(duì)56例腹膜透析的病人應(yīng)用回授法進(jìn)行飲食管理得到的結(jié)論一致?？赡芘c病人正確理解和掌握慢性腎臟病的健康知識(shí)有關(guān)。病人及家屬年齡、文化程度、接受知識(shí)的能力不同，回授法健康教育通過對(duì)病人反復(fù)的飲食方面指導(dǎo)，并幫助病人制定合理的飲食方案，結(jié)合“大醫(yī)之腎”平臺(tái)飲食方面的健康教育，將飲食方案納入到總體規(guī)劃中，使病人營養(yǎng)狀況得到改善。

3.3 “大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育有助于提高病人的服藥依從性 本研究結(jié)果表明，實(shí)施“大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育后，試驗(yàn)組病人用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與王若凡等[25]相關(guān)研究結(jié)果一致。這與病人的理解及接受能力相關(guān)。有研究顯示，常規(guī)的健康教育病人只能接受30%的知識(shí)，通過“大醫(yī)之腎”平臺(tái)的視頻演示，護(hù)士和病人的反復(fù)溝通，病人對(duì)知識(shí)的反復(fù)重述，有利于加深病人記憶，取得了良好的效果。服藥依從性是保證慢性腎臟病病人治療有效性及病情控制的關(guān)鍵。試驗(yàn)組通過回授法健康教育后，病人對(duì)疾病知識(shí)及治療方案有了更深刻的了解，認(rèn)識(shí)到按醫(yī)囑服藥的重要性，從而使服藥依從性提高。

3.4 “大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育有助于提高病人的復(fù)診依從性 本研究結(jié)果顯示，通過“大醫(yī)之腎”平臺(tái)結(jié)合回授法健康教育，試驗(yàn)組復(fù)診依從性明顯高于對(duì)照組，與病人對(duì)疾病的認(rèn)知相關(guān)，由于病人受自身文化水平的限制，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的茫然，健康知識(shí)來源受限，不愿意主動(dòng)提問，回授法健康教育將健康宣教分次、分步驟進(jìn)行，通過健康宣教、復(fù)述、糾正、再復(fù)述的互動(dòng)過程，加強(qiáng)病人對(duì)知識(shí)的理解程度以及對(duì)慢性腎臟病復(fù)診的重視。因此，回授法健康教育可以提高病人的復(fù)診依從性。健康教育的宗旨是為了讓受教育者樹立正確的健康意識(shí)，形成良好的生活習(xí)慣，本研究對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行了“大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育，為病人提供詳細(xì)的疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、生活指導(dǎo)，全面的健康教育使病人正確認(rèn)識(shí)疾病，從而提高病人的復(fù)診依從性。

3.5 “大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育有助于改善病人的相關(guān)臨床指標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，使用“大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法健康教育干預(yù)后病人各臨床指標(biāo)改善，這與張懷波[26]的研究結(jié)果相似。馬登艷等[27]對(duì)門診治療的慢性腎臟病病人隨訪觀察1年，發(fā)現(xiàn)與采用傳統(tǒng)門診管理措施者比較，采用多學(xué)科整合模式進(jìn)行隨訪管理的病人腎功能明顯改善；蔡澤宇等[28]在多學(xué)科整合模式隨訪管理的基礎(chǔ)上，建立信息化互聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái)，旨在為慢性腎臟病病人提供更全面的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。本研究通過“大醫(yī)之腎”平臺(tái)結(jié)合回授法對(duì)慢性腎臟病非透析病人實(shí)施針對(duì)性的健康教育，通過傳遞知識(shí)、病人復(fù)述、評(píng)價(jià)病人、再提問的環(huán)節(jié)使病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度提高。研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，試驗(yàn)組病人體重高于對(duì)照組（P＜0.05），營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），血肌酐及尿素氮低于對(duì)照組（P＜0.05）。這與回授法健康教育可使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)糾正病人理解錯(cuò)誤或未理解的信息，以保證健康信息的有效傳遞有關(guān)[29-31]。

4 小結(jié)

慢性腎臟病是全球威脅人類健康的慢性疾病，我國慢性腎臟病病人數(shù)量多，對(duì)慢性腎臟病非透析病人進(jìn)行有效的健康教育，可以延緩病情的進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高病人的生活質(zhì)量。本研究基于“大醫(yī)之腎”平臺(tái)聯(lián)合回授法對(duì)慢性腎臟病非透析病人進(jìn)行健康教育，明顯改善了慢性腎臟病病人的各項(xiàng)指標(biāo)，提升了病人的自我效能和治療依從性。