裴香茹，張文光，楚俊紅，豆張峰

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

非靜脈曲張性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道因非靜脈曲張性疾病引起的出血，其年發(fā)病率為（19.4～67.0）/10萬，死亡率為6%～15%，是消化內(nèi)科常見的急危重癥之一[1-2]。13%～16%的NVUGIB病人在出院后30 d內(nèi)再次入院，且再入院病人醫(yī)療費用及死亡率明顯上升[3]。不良生活方式不僅是NVUGIB發(fā)病的重要原因,也是病人出院后不良預(yù)后的重要因素，因此，護理人員做好NVUGIB病人出院后的延續(xù)護理指導(dǎo)，協(xié)助病人采取健康的生活方式是臨床上亟須解決的問題。開展延續(xù)護理已被納入《全國護理發(fā)展事業(yè)規(guī)劃（2016—2020）》，成為拓展護理服務(wù)領(lǐng)域主要任務(wù)之一[4]。延續(xù)護理是病人出院后利用信息化手段進行的延伸性護理，是醫(yī)護人員在病人出院后定期了解病人病情變化，并指導(dǎo)病人自我康復(fù)的一種投入少、收益大的有效干預(yù)手段[5-6]。信息-知識-信念-行為（IKAP）模式是幫助病人在獲取疾病知識的基礎(chǔ)上，促進其形成正確的健康態(tài)度，從而采取有益的健康行為[7]。為了提高NVUGIB病人的自護能力，促使病人自覺選擇健康的生活方式，我院對NVUGIB病人實施基于IKAP模型的延續(xù)性護理服務(wù)，現(xiàn)將實施效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2021年1月—2021年6月消化內(nèi)科診斷歸為NVUGIB的病人160例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查診斷明確，符合NVUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲，對本研究內(nèi)容和目的知情同意；③病人精神狀況良好，能夠進行有效溝通；④擁有智能手機且能熟練使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未明確上消化道出血病因或診斷為靜脈曲張性出血；②住院期間死亡或轉(zhuǎn)院；③合并有嚴(yán)重慢性疾??；④存在有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人根據(jù)出院順序進行編號，從隨機數(shù)字表中任選一個數(shù)，向右按順序獲取相對應(yīng)的隨機數(shù)字，將隨機數(shù)除以2并求余數(shù)，若能整除則對應(yīng)的出院編號的病人進入對照組，反之則進入干預(yù)組[8]，最終干預(yù)組與對照組各80例。

1.2 干預(yù)方案

1.2.1 對照組 采取常規(guī)出院健康指導(dǎo)，包括發(fā)放健康宣教手冊，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及識別再出血征象，同時強調(diào)院外采取健康生活方式的重要性，囑病人定期來院復(fù)查，無特殊情況不主動進行電話回訪。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)出院健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用基于IKAP模式的延續(xù)護理。

1.2.2.1 成立延續(xù)護理小組 共7名成員，其中消化內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，護士長1名，具有消化內(nèi)科3年以上工作經(jīng)驗的主管護師2名，研究生3名。醫(yī)師和護士長負(fù)責(zé)審查小組成員共同制定的整體延續(xù)護理干預(yù)方案，并對小組成員在微信群及電話回訪的過程中疑難問題進行集中解答。護士和研究生負(fù)責(zé)延續(xù)護理的具體實施并對數(shù)據(jù)進行收集。延續(xù)護理小組成員均為本科及以上學(xué)歷，具有良好的溝通和表達(dá)能力，均接受NVUGIB疾病知識及延續(xù)護理方法的培訓(xùn)并且考試合格[9]。

1.2.2.2 參照IKAP模式制定NVUGIB病人延續(xù)護理方案 ①收集信息（I）。為干預(yù)組病人建立延續(xù)護理健康檔案，收集姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、出入院日期、臨床診斷、家庭住址、病人及1名共同生活家屬的電話號碼、微信號碼、吸煙飲酒情況、出院時Barthel評分、共病情況、院外服藥種類及數(shù)量、主管醫(yī)生、責(zé)任護士，設(shè)立回訪情況記錄本，記錄回訪者、回訪時間及回訪情況反饋。②傳授知識（K）。建立名為“消化內(nèi)科延續(xù)護理互助群”的微信群，干預(yù)組的病人在出院當(dāng)天加入群聊，進群時修改備注并注明出院時間。群內(nèi)每周推送1次相關(guān)的健康教育知識，包括飲食、運動、用藥、心理、病情觀察、家庭支持及自我管理的方式等方面的內(nèi)容，包括文字講解、圖片展示及公眾號視頻等多種形式，病人可多次瀏覽，要求病人學(xué)習(xí)后進行打卡回復(fù)，本次延續(xù)護理時間為1個月，病人進群后連續(xù)學(xué)習(xí)滿1個月病人可自由選擇退群或不要求打卡回復(fù)[10]。病人可以在群里對疾病及康復(fù)知識方面的問題進行提問，小組成員每天16：00～18:00集中對群內(nèi)病人的咨詢進行回復(fù)。③轉(zhuǎn)變觀念（P）。群內(nèi)成員之間互相交流感受，反饋自護行為完成情況，起到互相監(jiān)督和支持效果。于出院后第3天、第7天、第14天、第28天進行4次階段性電話回訪，時間選在每天18：00～21:00，應(yīng)答率較高[11]。隨訪前閱讀病人健康檔案，了解病人的個性化特征使隨訪的過程有針對性。④促使行動（P）。詢問病人近期的健康狀況，按照回訪記錄表的內(nèi)容對病人進行健康教育監(jiān)督（見表1）。每次回訪記錄病人表現(xiàn)，根據(jù)回訪情況給予針對性健康教育，對未按要求完成的項目進行標(biāo)注并在下次隨訪時重點監(jiān)督完成情況，為后續(xù)工作提供框架和重點[12]。

表1 NVUGIB病人出院后電話回訪記錄表

（續(xù)表）

1.3 評價工具 ①健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)，該量表由Walker等在1987年提出，2010年臺灣學(xué)者引進，包括健康責(zé)任、營養(yǎng)、運動鍛煉、人際支持、壓力管理、自我實現(xiàn)6個維度、52個條目，總分52～208分，得分越高表示健康促進生活方式狀況越好，該量表適用于中國人群，Cronbach's α系數(shù)為0.91[13-14]。②出院病人對延續(xù)護理滿意度評分。設(shè)置非常滿意、滿意、一般、不滿意4個選項，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③出院后1個月內(nèi)非計劃再入院（出院30 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次入院）情況。

1.4 資料收集 出院當(dāng)天收集兩組病人一般資料與HPLP-Ⅱ基線資料，出院后1個月收集干預(yù)后HPLP-Ⅱ量表、滿意度調(diào)查表與非計劃再入院情況。采用雙錄雙校法，盡可能控制偏倚，數(shù)據(jù)錄入人員不清楚分組情況，延續(xù)護理小組成員不參與數(shù)據(jù)的錄入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel 2019和SPSS 25.0軟件進行錄入與分析，服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表，兩組比較采用秩和檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料 后期隨訪過程中干預(yù)組2例失訪，對照組5例失訪，最終干預(yù)組78例，對照組75例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人一般資料比較

（續(xù)表）

2.2 兩組健康行為改善情況比較 干預(yù)前兩組病人HPLP-Ⅱ總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實施延續(xù)性護理1個月后干預(yù)組各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后HPLP-Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后HPLP-Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

項目壓力管理例數(shù)75 78 t值0.727-17.284 P 0.470＜0.001運動鍛煉75 78-0.135-16.123 0.893＜0.001營養(yǎng)75 78 2.506-14.334 0.014＜0.001健康責(zé)任75 78-0.090-15.419 0.928＜0.001人際支持75 78-0.822-14.033 0.413＜0.001自我實現(xiàn)75 78 0.132-16.086 0.895＜0.001總分組別對照組干預(yù)組t值P對照組干預(yù)組t值P對照組干預(yù)組t值P對照組干預(yù)組t值P對照組干預(yù)組t值P對照組干預(yù)組t值P對照組干預(yù)組t值P 75 78干預(yù)前13.43±0.36 13.73±0.33-0.627 0.532 13.68±0.34 14.08±0.37-0.793 0.429 17.79±0.44 17.37±0.43 1.773 0.078 17.04±0.42 17.17±0.38-0.223 0.824 18.39±0.43 18.29±0.43 0.151 0.880 18.20±0.42 18.08±0.39 0.214 0.831 97.12±1.40 98.72±1.20-0.869 0.386干預(yù)1個月后13.07±0.32 24.26±0.49-19.052＜0.001 13.75±0.37 23.78±0.48-16.394＜0.001 16.39±0.35 27.26±0.54-13.494＜0.001 17.09±0.42 27.03±0.55-14.186＜0.001 18.88±0.44 27.40±0.48-13.052＜0.001 18.12±0.44 27.78±0.48-14.703＜0.001 98.69±1.11 157.50±2.48-21.377＜0.001-0.826-21.428 0.412＜0.001

2.3 兩組滿意度情況比較 干預(yù)1個月后，干預(yù)組病人對護理滿意度（94.9%）明顯優(yōu)于對照組（84.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

2.4 兩組非計劃再入院情況比較 干預(yù)組病人非計劃再入院率（2.6%）低于對照組(12.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人非計劃再入院情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于IKAP模型的延續(xù)護理有助于促進NVUGIB病人改善健康行為 NVUGIB病人的發(fā)病很大程度上與不良生活習(xí)慣緊密相關(guān)，其次是一些藥物的使用（非甾體類抗炎藥、抗血小板聚集藥）也逐漸成為老年人群發(fā)病的重要病因[15-16]，缺乏相關(guān)的疾病康復(fù)知識是病人出院后不能自覺選擇健康行為生活方式的重要原因。男性抽煙、酗酒等不良行為比例較高，是出院后飲食與行為指導(dǎo)健康教育的重點人群；老年人記憶力下降，合并基礎(chǔ)疾病較多，容易因不安全的用藥產(chǎn)生不良結(jié)局，因而應(yīng)重點強調(diào)用藥指導(dǎo)方面的健康教育。Sung等[17]研究表明，個體化的延續(xù)護理方案注重病人自身感受，增加病人的依從性，利于護理工作的開展。本研究基于IKAP模型的延續(xù)護理采用微信群和電話回訪方式反復(fù)進行健康宣教，提高了病人的疾病知識水平，個性化回訪改善了病人的治療態(tài)度，回訪記錄表條理清晰，便于病人對照執(zhí)行，使病人能在隨訪的過程中自覺提高依從性，促進健康行為的改變。

3.2 基于IKAP模型的延續(xù)護理有助于構(gòu)建和諧的護患關(guān)系 延續(xù)護理強調(diào)“以人為本”的服務(wù)理念，持續(xù)、有效的溝通是提高病人滿意度的有效方法[18-21]?；贗KAP模型的延續(xù)護理，護理人員根據(jù)回訪記錄表有針對性地進行定期回訪，使整個隨訪的過程規(guī)范條理，提高了延續(xù)護理的工作效率；同時通過微信群及時解答病人疑惑，進行個性化健康教育，使病人在出院后接受到了全程細(xì)致的疾病康復(fù)知識與心理支持，加深了對護士角色的認(rèn)同感，促進了護患之間的信任，提升了對護理工作的滿意度[22]。本研究中干預(yù)組總滿意度明顯提高，干預(yù)組“非常滿意”所占比例高于對照組，說明所采取的延續(xù)護理模式符合病人的期望，能充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的理念。

3.3 基于IKAP模型的延續(xù)護理有助于改善NVUGIB病人的健康結(jié)局 NVUGIB病人的預(yù)后很大程度上與出院后的健康教育和隨訪相關(guān)。有研究顯示，對急性NVUGIB病人出院后的疾病康復(fù)進行觀察發(fā)現(xiàn)，采取個性化延續(xù)護理措施的干預(yù)組出院4周后再出血率、再入院率顯著低于對照組[20]?；贗KAP模型的延續(xù)護理相比于傳統(tǒng)的護理模式，強調(diào)病人自身感受，病人接受疾病知識后發(fā)自內(nèi)心改變對待疾病的態(tài)度，從而提高依從性[23]。本研究中實施基于IKAP模型的延續(xù)護理后干預(yù)組的非計劃再入院率（2.6%）顯著低于對照組（12.0%），病人在延續(xù)護理過程中自覺避免高危因素，有效識別再出血的征象，及時感知病情變化，提高了醫(yī)療資源的利用率。

4 小結(jié)

基于IKAP模型的延續(xù)護理能讓NVUGIB病人更加了解自己的病情，使病人和家屬自覺采取健康的生活方式，配合醫(yī)護人員治療，從而改善預(yù)后結(jié)局，促進病人康復(fù)進程。本研究的不足之處在于納入病例較少，觀察時間有限，未能觀察到延續(xù)護理遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，后期研究應(yīng)擴大樣本量，探索更為規(guī)范的延續(xù)護理標(biāo)準(zhǔn)，豐富延續(xù)護理的內(nèi)涵。