林詩群 尹心愷 陳有信 戴榮平

視盤周圍脈絡膜肥厚綜合征(PPS)是脈絡膜肥厚譜系疾病(PDS)中的一種。PDS包括中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(CSC)、肥厚性脈絡膜視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)病變(PPE)、肥厚性脈絡膜新生血管性疾病(PNV)、息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)、局灶脈絡膜凹陷(FCE)和PPS等[1]。該病以局灶性或彌漫性脈絡膜增厚及血管擴張為主要特征,同時伴有不同程度的脈絡膜毛細血管層萎縮、進行性的RPE功能障礙及脈絡膜新生血管生成。PDS的發(fā)病機制尚不明確,脈絡膜局部滲透壓、渦靜脈引流障礙、脈絡膜毛細血管-玻璃膜-RPE復合體功能改變、葡萄膜鞏膜房水分流途徑等因素可能對疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。PPS作為PDS中的一種新亞型,了解其臨床特點、發(fā)病機制、鑒別診斷和治療有助于實現(xiàn)PPS的精準治療。

1 PPS的臨床特征

1.1 病變特點PPS的特征為黃斑中心凹鼻側(cè)1500 μm的脈絡膜厚度大于黃斑中心凹下脈絡膜厚度[2]。脈絡膜增厚以視盤周圍為主,局部表現(xiàn)與葡萄膜滲漏類似,最早因后極部脈絡膜皺褶、視盤周圍脈絡膜增厚、視網(wǎng)膜層間和視網(wǎng)膜下積液等臨床特征被診斷為孤立型后極部葡萄膜滲漏[3]。

患者大多具有短眼軸、遠視、脈絡膜皺褶、視盤輕度水腫、視盤周圍視網(wǎng)膜有層間積液的臨床特點。Phasukkijwatana等[4]的研究顯示,16例(31眼)PPS患者中,77.0%患眼存在脈絡膜皺褶,39.0%患眼眼軸長度<23.0 mm,80.0%患眼存在遠視性屈光不正。PPS其他表現(xiàn)包括視盤輕度水腫,熒光素眼底血管造影(FFA)晚期可見視盤周圍熒光素滲漏[4]。這些患者脈絡膜最厚區(qū)域位于視盤周圍,而不像其他典型脈絡膜肥厚性疾病位于黃斑中心凹下,但與其他PDS具有相似性[5-6],因此命名為PPS,其增厚程度往往比CSC和PCV更加顯著,并且視盤周圍視網(wǎng)膜有層間積液。肥厚性脈絡膜譜系疾病的其他特征常伴隨出現(xiàn),包括RPE病變、漿液性色素上皮層脫離、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液等。眼底自發(fā)熒光(FAF)及FFA檢查可見視盤周圍及黃斑區(qū)強熒光。吲哚菁綠血管造影(ICGA)檢查顯示患者早期脈絡膜血管明顯擴張,晚期呈現(xiàn)脈絡膜高滲漏。與CSC相似,在疾病的早期階段,脈絡膜對ICGA染料的高滲透性先于臨床可檢測的特征[7],最早的臨床特征是PPE,RPE病變一般發(fā)生在局部脈絡膜高通透性和局灶性脈絡膜增厚的部位。PPS患者雖然最初表現(xiàn)為視盤周圍脈絡膜增厚,但隨著疾病發(fā)展,可以出現(xiàn)脈絡膜缺血,而且不僅僅表現(xiàn)在視盤周圍,更多表現(xiàn)在鄰近脈絡膜。

Alonso-Martin等[8]的研究發(fā)現(xiàn),在PPS患者的頻譜/頻域深度增強光學相干斷層掃描 (EDI-OCT)檢查中,脈絡膜厚度增加與RPE點狀分布的高自發(fā)熒光、視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫和漿液性色素上皮脫離具有明確相關性。這一結果驗證了Phasukkijwatana等[4]研究對PPS的描述。

1.2 患者人群特征PPS患者的平均年齡為52～71歲,具有性別差異,顯著好發(fā)于男性,現(xiàn)有的病例中男性患者的比例為81%～92%[2,4,9-10]。PPS可以表現(xiàn)為單眼或雙眼發(fā)病[2,4,10]。對于年輕患者,視網(wǎng)膜層間積液、視網(wǎng)膜下液和脈絡膜皺褶并不常見,原因可能是正處在病變早期,RPE尚未受到明顯的破壞[2]。 PPS患者可能會出現(xiàn)淡黃色視網(wǎng)膜下沉積物,對于出現(xiàn)這種視網(wǎng)膜改變的患者需要密切隨訪,因為很可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮,一旦累及黃斑,可能會嚴重影響患者視力[11]。晚期PPS患者可能會出現(xiàn)1型脈絡膜新生血管[12],最好的篩查方法是結構性OCT,而最敏感和特異的檢查是光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)。OCTA不僅可以顯示新生血管的形態(tài),而且還可以更廣泛地觀察肥厚性脈絡膜疾病特有的粗大血管的存在,有利于定期隨訪觀察。

2 PPS的發(fā)病機制

PPS的發(fā)病機制與其他脈絡膜肥厚性疾病類似,雖然CSC和PPS的臨床表現(xiàn)不同,但它們有類似的特征,有研究認為,二者可能是同一病理過程的不同階段[13-14],兩者均因脈絡膜肥厚出現(xiàn)功能失調(diào),導致RPE的血-視網(wǎng)膜屏障功能障礙,表現(xiàn)出脈絡膜高通透性。而脈絡膜高通透性被認為是脈絡膜毛細血管的結構損傷,導致脂蛋白和與脂蛋白相結合的ICGA滲漏增加,它可以不同程度地出現(xiàn)在肥厚性脈絡膜疾病中。有研究發(fā)現(xiàn),ICGA強熒光斑點也可以出現(xiàn)在無活動性疾病的對側(cè)眼中[15-18]。目前,PPS的發(fā)病原因可能包括脈絡膜壓力增高,類隔室綜合征效應,解剖因素如視盤周圍缺少PRE、篩板受損等。

2.1 PPS與脈絡膜壓力一項回顧性研究顯示,PPS可能與脈絡膜靜脈壓力增加有關[19]。在正常情況下,脈絡膜毛細血管小葉匯集形成脈絡膜靜脈,然后通向渦靜脈的壺腹,而當渦靜脈分界區(qū)域的脈絡膜靜脈終末支之間出現(xiàn)異常吻合時,這些通道的建立可以把相鄰的渦靜脈流出系統(tǒng)連接起來,任何渦靜脈系統(tǒng)之間的壓力差均會導致渦靜脈系統(tǒng)之間吻合血管內(nèi)的血液流動,導致吻合血管進一步擴張。渦靜脈的回流障礙使得脈絡膜靜脈呈現(xiàn)持續(xù)靜脈高壓狀態(tài),繼而導致視盤周圍脈絡膜增厚, RPE功能障礙以及液體滲漏到視網(wǎng)膜層間和視網(wǎng)膜下。在ICGA造影中可見渦靜脈之間的吻合,與CSC患者不同的是,PPS患者渦靜脈異常吻合常出現(xiàn)在視盤周圍,更易累及鼻下方渦靜脈。與視網(wǎng)膜循環(huán)不同,脈絡膜血流不是自動調(diào)節(jié)的,對中心靜脈壓的變化極其敏感[20-21]。Goveyyo等[22]的研究發(fā)現(xiàn),肺動脈高壓對于PPS發(fā)病具有一定影響,原因是中心靜脈壓的增加可能對睫狀后動脈循環(huán)施加了背壓,靜脈回流受阻,導致分水嶺區(qū)域的脈絡膜毛細血管缺血。

2.2 PPS與視網(wǎng)膜層間積液PPS中出現(xiàn)的視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液的機制尚不明確。Nagia等[23]的研究表明,視盤周圍脈絡膜增厚可能會在視盤內(nèi)產(chǎn)生隔室綜合征效應,使得視盤周圍的血管呈現(xiàn)缺血狀態(tài),這有助于理解PPS患者的視盤周圍出現(xiàn)PED和視網(wǎng)膜層間積液。有研究顯示,視網(wǎng)膜層間積液可能源于充血的脈絡膜,穿過視盤周圍萎縮區(qū)的RPE和視網(wǎng)膜外界膜到達視網(wǎng)膜層間[3]。

視盤周圍缺少RPE和Zinn-Haller環(huán)的脈絡膜起源有助于理解視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液的出現(xiàn)。Xu 等[9]研究提出,在PPS中,患者視神經(jīng)周圍缺乏RPE,這可能會導致脈絡膜靜水壓力直接傳遞到視網(wǎng)膜,同時,供應視盤血供的Zinn-Haller環(huán)是脈絡膜起源的,也可以將脈絡膜靜水壓直接傳遞到視盤周圍區(qū)域的視網(wǎng)膜內(nèi)。Warrow等[24]研究表明, PDS的脈絡膜增厚是局灶性的,可以直接看到在病變區(qū)域下方的視網(wǎng)膜改變,這進一步解釋了PPS患者的黃斑區(qū)鼻側(cè)出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)和/或視網(wǎng)膜下液。FFA晚期患者視盤滲漏的原因可能是由于周圍RPE功能障礙,導致視盤邊緣晚期染色增強。

篩板區(qū)的缺損也可能是視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液的原因之一。Lee等[25]研究顯示,CSC患者的視盤周圍出現(xiàn)視網(wǎng)膜層間積液,而這些患者目前來看可能是PPS。由于視盤周圍脈絡膜增厚,鞏膜管壁突出和拉長會使篩板區(qū)向后向內(nèi)移位,導致最薄弱處斷裂,也就是篩板區(qū)與鞏膜和前方鞏膜管壁相連的部位,液體由此缺損處進入。液體可能從蛛網(wǎng)膜下通過篩板區(qū)缺損進入視盤,篩板區(qū)進一步出現(xiàn)斷裂、破壞,導致膠質(zhì)屏障受損,使含有蛋白質(zhì)的液體流入視網(wǎng)膜層間,出現(xiàn)視網(wǎng)膜劈裂樣改變,并且這些液體可能壓迫患者視神經(jīng),導致?lián)頂D的視盤、視盤水腫和視盤滲漏等并發(fā)癥。

2.3 PPS與脈絡膜新生血管PPS晚期出現(xiàn)1型脈絡膜新生血管(CNV )的機制尚不清楚[12],可能與慢性CSC類似。PPS患者中肥厚的脈絡膜血管可能會產(chǎn)生類隔室綜合征,長期擴張的脈絡膜大血管壓迫脈絡膜毛細血管引起毛細血管缺血并萎縮變薄,缺血繼而引起血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達上調(diào),CNV形成。CNV可以突破Bruch膜到RPE下形成1型CNV。

3 PPS的診斷和鑒別診斷

3.1 PPS的診斷目前PPS沒有明確的診斷標準,主要基于影像學檢查特征。PPS的診斷依據(jù)主要是EDI-OCT上擴張的脈絡膜Haller層位于黃斑區(qū)鼻側(cè)和視盤周圍,并且黃斑區(qū)鼻側(cè)脈絡膜厚度顯著大于顳側(cè);其他影像表現(xiàn)如視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液、脈絡膜皺褶、視盤周圍RPE病變、FFA上視盤滲漏和ICGA上顯示的高通透性脈絡膜大血管等可提供輔助診斷依據(jù)。

需要注意的是,PPS與其他脈絡膜肥厚性疾病相同,雖然它們通常伴有脈絡膜增厚,但厚度本身并不是疾病的決定因素。對于脈絡膜異常增厚的健康眼可被認為只是“厚脈絡膜”[1,26]。要診斷PPS,必須確定是繼發(fā)于脈絡膜血管擴張的病理征象,主要特征是脈絡膜內(nèi)衰減,即在異常擴張的Haller層區(qū)域,Sattler層和脈絡膜毛細血管層局灶性或彌漫性衰減[27]。嚴重時,Haller層血管可能占據(jù)幾乎全部脈絡膜厚度,如果外層脈絡膜血管的管腔體積增加與后者萎縮導致的內(nèi)層脈絡膜體積減少相抵消,那么患者脈絡膜厚度有可能在具有正常甚至低于正常的脈絡膜厚度的同時,但仍然表現(xiàn)出肥厚性脈絡膜疾病的臨床特征[1]。

3.2 PPS的鑒別診斷PPS需要與葡萄膜滲漏綜合征(UES)、伏格特-小柳-原田綜合征(VKH)和后鞏膜炎等相鑒別。PPS與UES均常伴有脈絡膜皺褶、眼軸短和遠視[3,28],但UES往往同時累及周邊部,可有睫狀體脫離、閉角型青光眼的表現(xiàn)。與VKH的主要鑒別點在于VKH往往有全身表現(xiàn)、眼前后節(jié)炎癥體征、廣泛脈絡膜增厚、脈絡膜結節(jié)、多湖樣神經(jīng)上皮脫離、視盤彌漫強熒光等表現(xiàn),長期隨訪可有晚霞狀眼底。與后鞏膜炎的主要鑒別點在于后鞏膜炎多有眼痛、玻璃體炎癥等表現(xiàn),B超可以顯示典型的后鞏膜T型征等。

PPS也需要與其他肥厚性脈絡膜譜系疾病相鑒別,其中主要是CSC。PPS與CSC有著共同的臨床特點,包括男性好發(fā)、積液因重力下墜導致的RPE萎縮軌跡、漿液性RPE脫離、視網(wǎng)膜下積液、外層視網(wǎng)膜萎縮、脈絡膜增厚以及ICGA上脈絡膜血管高通透性等,但PPS的特點是黃斑區(qū)鼻側(cè)的脈絡膜厚度更厚,顳側(cè)的脈絡膜厚度急劇下降。CSC患者的異常渦靜脈吻合,主要集中在黃斑區(qū),而不是像PPS主要集中在視盤周圍區(qū)域[29]。此外,PPS患者年齡比較大、杯盤比較小,更常見脈絡膜皺褶,視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液更明顯[4],FFA晚期視盤周圍輕度滲漏更常見,這些均與CSC有所區(qū)別。

4 PPS的治療

目前PPS的治療基本是參照其他PDS的治療策略,包括口服或滴眼碳酸酐酶抑制劑,玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物,口服螺內(nèi)酯,光動力治療(PDT)等[30-31],但治療效果差異較大。

從PPS患者的長期視力和解剖結果來看,PDT是一種可行的治療方案,患者總體視力結果相對較好。Iovino等[10]研究顯示, 23例PPS患者25眼行PDT治療,患者CST由 356.0 μm下降至282.0 μm;SRF由102.0 μm下降至38.0 μm,患者視力提高并穩(wěn)定1年;這些患者中,9眼之前未經(jīng)治療,7眼之前行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF治療,6例患者口服螺內(nèi)酯,3眼行微脈沖激光治療。雖然抗VEGF治療對PPS晚期合并CNV的患者是有效的[12],但在減少脈絡膜滲漏、改善患者視力等方面證據(jù)不足。Xu等[9]觀察了PPS患者(23眼)接受了平均4.6次抗VEGF治療,盡管患者黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度減小但患者視力改變差異無統(tǒng)計學意義。

糖皮質(zhì)激素滴眼液可能有助于病程較長的PPS患者視網(wǎng)膜囊腔恢復和視力改善。Yzer等[32]研究納入11例病程在2～11年的PPS患者,局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液,隨訪中發(fā)現(xiàn),其中6例患者視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變減少,5例患者視力提高,但PDS患者使用糖皮質(zhì)激素時需警惕病情加重甚至出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。

5 結束語

PPS是脈絡膜肥厚性疾病的一個亞型,具有一定的臨床特征性,患者大多為男性,發(fā)病年齡較大,眼軸相對較短,主要表現(xiàn)為視盤周圍脈絡膜肥厚,視盤周圍視網(wǎng)膜層間積液。目前該病的發(fā)病機制尚未完全清楚,可能與脈絡膜靜脈壓力增加、渦靜脈間血管吻合有關,其診斷主要依靠OCT上的影像學特征,需要與UES、VKH以及后鞏膜炎等疾病相鑒別,也需要與CSC、PCV等其他脈絡膜肥厚性疾病相鑒別。PDT治療可能有效,但還需要進一步臨床驗證并探索新的治療方法。