□ 陳瑩CHEN Ying 姚燕娟YAO Yan-juan

Our hospital established and improved the comprehensive budget management system within the hospital by taking the strategic objectives and annual plans of the hospital as the trend. The goal of ensuring the rational distribution and supervision of economic resources was achieved by establishing an effective comprehensive budget system. In the specific implementation process, we built a unified and comprehensive budget management system platform, designed a standardized budget management process, and made budget management run through all aspects of budget preparation, approval and so on by strengthening the budget management system and customizing the information system. The application of the budget system has achieved remarkable results in optimizing income structure, refining expenses, optimizing resource allocation and changing budget mode.

隨著醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院的發(fā)展模式逐漸從擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向內(nèi)涵型。近年來，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件要求公立醫(yī)院運營管理以業(yè)務(wù)流程為主線，以全面預(yù)算管理為核心，以全成本管理為核算工具，以績效管理為考核機(jī)制[1]。對醫(yī)院各環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計與控制管理是對醫(yī)院核心資源進(jìn)行優(yōu)化配置、精細(xì)管理的有效手段[2]。通過對公立醫(yī)院運營管理定義的明確，進(jìn)一步突出了全面預(yù)算管理在醫(yī)院運營管理中的核心價值。全面預(yù)算管理作為集計劃、控制、激勵、評價等功能于一體的高效管理工具為推進(jìn)醫(yī)院管理體系建設(shè)，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展起到強(qiáng)有力地推進(jìn)作用。

臺州醫(yī)院預(yù)算管理概況與發(fā)展歷程

1.預(yù)算管理組織架構(gòu)。醫(yī)院自上而下組建有關(guān)預(yù)算管理職能機(jī)構(gòu)，設(shè)立全面預(yù)算管理委員會及院務(wù)會作為審批、考核機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)擬定預(yù)算的目標(biāo)、政策，考核財務(wù)預(yù)算的執(zhí)行情況，督促醫(yī)院相關(guān)歸口科室完成年度財務(wù)預(yù)算目標(biāo)。醫(yī)院設(shè)立財務(wù)部作為常駐預(yù)算管理部門，在預(yù)算管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，牽頭預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算等任務(wù)。醫(yī)院設(shè)立預(yù)算管理專員及兼職預(yù)算管理員負(fù)責(zé)評定各歸口科室上年預(yù)算項目執(zhí)行情況，然后依據(jù)該執(zhí)行情況監(jiān)督歸口科室的年初預(yù)算數(shù)據(jù)上報、執(zhí)行。各歸口科室明確相關(guān)職責(zé)和制度，借助醫(yī)院資源規(guī)劃(hospital resource planning，HRP)預(yù)算管理系統(tǒng)保證醫(yī)院全面預(yù)算管理有序運行。

2.預(yù)算管理實踐歷程。醫(yī)院從2005年開始建立以職能部門預(yù)算為主的全面預(yù)算管理制度，涵蓋收入支出預(yù)算、設(shè)備預(yù)算、基建預(yù)算、資金預(yù)算、臨床預(yù)算等預(yù)算內(nèi)容。醫(yī)院全面預(yù)算管理實踐大致經(jīng)歷了以下幾個階段：(1)2005年，開始啟動預(yù)算管理工作。在這個階段，財務(wù)部門主要通過手工在Excel表格中編制錄入及匯總各歸口科室的預(yù)算數(shù)據(jù)。(2)2008年，醫(yī)院發(fā)文《預(yù)算管理辦法(試行)》，提出了堅持“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點”的原則編制預(yù)算，原則上不得上報赤字預(yù)算，提出了財務(wù)預(yù)算的主要內(nèi)容。(3)2009年，醫(yī)院上線使用用友NC5.7系統(tǒng)預(yù)算報賬單模塊，開始探索通過信息化手段管理預(yù)算事務(wù)。(4)2017年，醫(yī)院發(fā)文《全面預(yù)算管理制度》細(xì)化了預(yù)算管理機(jī)構(gòu)及其職能部門職責(zé)，明確了預(yù)算編制的內(nèi)容和程序，為全面預(yù)算管理事務(wù)的開展提供了指導(dǎo)性意見。(5)2019年，醫(yī)院開始執(zhí)行《政府會計制度》，構(gòu)建財務(wù)會計和預(yù)算會計平行記賬的會計核算模式，既適度分離又互相銜接，對預(yù)算及財務(wù)會計科目和定義進(jìn)行了優(yōu)化，進(jìn)一步完善會計管理功能。同時在信息化管控方面，醫(yī)院從用友NC5.7系統(tǒng)升級到用友HRP6.5系統(tǒng)，實現(xiàn)財務(wù)集團(tuán)化管理。(6)2021年，醫(yī)院全面建成HRP預(yù)算管理系統(tǒng)，通過信息化手段實現(xiàn)了預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算反饋以及“三重一大”事項上會等重要管控要求，在預(yù)算管理過程中分析資金流向及預(yù)算執(zhí)行達(dá)標(biāo)情況，初步實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析為財務(wù)決策帶來價值的目的。

醫(yī)院HRP預(yù)算系統(tǒng)建設(shè)

1.搭建統(tǒng)一的全面預(yù)算管理體系平臺。在醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的引領(lǐng)下，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、控制與激勵等舉措，優(yōu)先保障重大戰(zhàn)略、重大項目實施，集中財力辦大事，科學(xué)管理醫(yī)院的資源配置。

2.設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)算管理流程。根據(jù)醫(yī)院的運營方式，采用兩級預(yù)算管理，由一級總預(yù)算、二級歸口部門預(yù)算。一級總預(yù)算是由預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)，主要包括收支、資本性、財務(wù)三大預(yù)算的編制。二級歸口部門預(yù)算由歸口部門負(fù)責(zé)，主要負(fù)責(zé)歸口部門支出預(yù)算[3]。

3.預(yù)算編制模板。預(yù)算編報基本要素及涵義：財務(wù)組織(院區(qū))、預(yù)算類型(報銷、采購、基建等)預(yù)算部門、預(yù)算年度、預(yù)算項目、金額、預(yù)算說明、項目目標(biāo)、項目分類(日常運轉(zhuǎn)類、戰(zhàn)略性預(yù)算項目類等)、控制規(guī)則(剛性控制，不允許執(zhí)行數(shù)超過預(yù)算數(shù)；彈性控制，執(zhí)行數(shù)≤預(yù)算數(shù)×按照控制規(guī)則的百分比)等。

4.預(yù)算執(zhí)行及反饋。以支出預(yù)算執(zhí)行為例，以預(yù)算控制為核心要素搭建的財務(wù)信息化平臺，構(gòu)建起高效的多位一體財務(wù)運行體系。實現(xiàn)財務(wù)流、資金流及“三重一大制度”契合的一體化數(shù)據(jù)流管理要求。全部支出實時控制在預(yù)算內(nèi)，同時搭建了預(yù)算反饋平臺，各歸口部門可以在系統(tǒng)內(nèi)實時查看本部門的預(yù)算執(zhí)行明細(xì)及匯總情況。

醫(yī)院預(yù)算管理及流程

醫(yī)院構(gòu)建了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、歸口管理的預(yù)算管理體系，按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點”的編制要求與原則，實行了“多上多下、互動溝通”的編制程序。

1.預(yù)算準(zhǔn)備。搭建預(yù)算組織，統(tǒng)一預(yù)算基礎(chǔ)檔案。臺州醫(yī)院下設(shè)22個預(yù)算編制部門，13個審核部門，354個收支項目。醫(yī)院所有業(yè)務(wù)及所有預(yù)算項目都有歸口管理部門，做到既不重復(fù)也無遺漏。

2.預(yù)算編制。收入預(yù)算實行實時調(diào)節(jié)，穩(wěn)中有升充分考慮物理空間受限，考慮規(guī)模拓展，著重提質(zhì)增效的內(nèi)涵建設(shè)，關(guān)注病種、術(shù)種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高平均住院日指標(biāo)要求，引領(lǐng)業(yè)務(wù)發(fā)展。支出預(yù)算實行統(tǒng)籌安排，嚴(yán)格控制。優(yōu)先保障醫(yī)院、部門年度重點工作和創(chuàng)新性工作預(yù)算支出。做好長期過“緊日子”的準(zhǔn)備，以收定支，嚴(yán)格控制一般性支出。強(qiáng)化支出預(yù)算控制，預(yù)算考核時著重關(guān)注預(yù)算項目的績效評估，適當(dāng)弱化完成率考核。

每年10月份，由財務(wù)部牽頭，對各歸口部門本年度的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析，通過基期數(shù)據(jù)分析，尋找預(yù)算差異，并下發(fā)歸口部門。同時由預(yù)算管理部門牽頭，組織預(yù)算編制動員大會，對預(yù)算編制的原則、內(nèi)容、操作方法等進(jìn)行宣講。預(yù)算編制要求做到全口徑、全過程、全員性、全方位，覆蓋人、財、物全部資源[4]。

11月份，財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、門診部確定大項指標(biāo)包括門診人次、出院人次及手術(shù)人次等的測算依據(jù)。各歸口部門上報本部門下年度部門預(yù)算。

11月底12月初，預(yù)算管理部門對歸口部門預(yù)算申報進(jìn)行初審。財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、門診部初步完成大項指標(biāo)測算。

12月中旬，召開全面預(yù)算委員會，討論各部門預(yù)算申報情況，以及確定下一年度大項指標(biāo)。

12月中下旬，各部門根據(jù)預(yù)算委員會討論要求調(diào)整預(yù)算，報中心職能部門審核。

12月底，預(yù)算管理部門匹配醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、院部的大項指標(biāo)及各歸口部門上報的部門預(yù)算，編制收支結(jié)余預(yù)測表及現(xiàn)金流量表。

次年1月初，預(yù)算管理部門將上年度財務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況及本年年度財務(wù)預(yù)算(草案)匯報提交黨委會、中心主任會議審議，若審議通過，則提交職工代表大會審議。若不通過，則需部門論證修改后再上報，直到黨委會、中心主任會議審議通過，并上報職工代表大會。

3.預(yù)算公開。職工代表大會審議通過后的《財務(wù)預(yù)算編制說明》向社會公開。

4.預(yù)算下達(dá)。經(jīng)職工代表大會審議通過的《財務(wù)預(yù)算編制說明》，由預(yù)算主管部門正式下達(dá)，作為下年度資源配置和費用支出的依據(jù)。預(yù)算管理部門對系統(tǒng)預(yù)算編制單據(jù)進(jìn)行生效，并通知歸口部門。醫(yī)院年度預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，不得隨意調(diào)整，嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)批復(fù)的預(yù)算。

5.任務(wù)分解。為加強(qiáng)科室年度目標(biāo)管理，強(qiáng)化責(zé)任意識、體現(xiàn)擔(dān)當(dāng)精神，為建立科學(xué)的績效評估體系打下良好基礎(chǔ)，本著“醫(yī)療收入預(yù)算不得分解下達(dá)至各臨床、醫(yī)技科室，效率類、結(jié)構(gòu)類指標(biāo)可分解下達(dá)”的原則，由院辦牽頭成立目標(biāo)管理小組，從患者、安全質(zhì)量、學(xué)習(xí)成長、財務(wù)、綜合指標(biāo)等維度，以收入結(jié)構(gòu)、人均效率、DRG收支平衡率等一級指標(biāo)為考核主要依據(jù)，將運營指標(biāo)分解到各歸口部門，并簽訂科室目標(biāo)責(zé)任書。

6.預(yù)算執(zhí)行。醫(yī)院年度預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，不得隨意調(diào)整，嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)批復(fù)的預(yù)算?！盁o預(yù)算不支出”。歸口部門在部門申報模塊發(fā)起資金支付計劃，一旦在系統(tǒng)內(nèi)提交部門申報，即預(yù)占該部門該項目年度預(yù)算金額，若超出年度預(yù)算余額，將限制部門申報。預(yù)算管理部門對歸口部門上報的部門申報內(nèi)容進(jìn)行初審。初審后，若金額大于等于5萬元則上報院長會，若金額大于等于30萬元則上報黨委會討論決議。會議通過后，預(yù)算管理部門對單據(jù)進(jìn)行審核。審核后，歸口部門可發(fā)起部門付款，在資金預(yù)算額度內(nèi)列支費用。

7.預(yù)算調(diào)整。為強(qiáng)化預(yù)算硬約束，嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)批復(fù)的預(yù)算，原則上預(yù)算一經(jīng)批復(fù)不得隨意調(diào)整，確有必要調(diào)整的應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明。例如當(dāng)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展方向有重大調(diào)整及其他重大事項出現(xiàn)時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算并報同級業(yè)務(wù)主管部門[4]。

調(diào)整方式有兩種：局部調(diào)整，在已經(jīng)有預(yù)算編制的基礎(chǔ)上對該預(yù)算項目進(jìn)行金額調(diào)整；追加調(diào)整，在沒有預(yù)算編制的情況下，對該部門的預(yù)算項目進(jìn)行追加，增加該預(yù)算金額。由歸口部門提交預(yù)算追加申請表，經(jīng)院務(wù)會議(預(yù)算委員會)討論，各相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

8.預(yù)算分析。預(yù)算分析主要從收入費用結(jié)構(gòu)、成本管理能力、償債能力、資產(chǎn)運營能力等多維度進(jìn)行分析報告。報告形式主要有以下幾種形式：(1)每月運營分析會議上，預(yù)算管理部門會對本月各大項指標(biāo)及科室預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行匯報。(2)每季度，預(yù)算管理部門對該季度財務(wù)運營情況及專項指標(biāo)進(jìn)行分析，并將預(yù)算執(zhí)行情況反饋各部門。(3)每年度末，預(yù)算管理部門會編報醫(yī)院年度預(yù)算分析報告和財務(wù)分析報告提交全面預(yù)算管理委員會及職工代表大會審議。

預(yù)算管理成效

1.收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，營業(yè)指標(biāo)穩(wěn)步提升。在全面預(yù)算的不斷推進(jìn)下，我院堅持調(diào)整與完善醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，努力實現(xiàn)“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”，2021年醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例上升了1.48個百分點，藥品收入占比下降了1.32個百分點。

2.流程規(guī)范化，費用支出精細(xì)化。借助于預(yù)算信息系統(tǒng)，醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)算的精細(xì)化編制。歸口部門通過預(yù)算系統(tǒng)進(jìn)行線上提交資金支付計劃以及部門付款。預(yù)算管理部門根據(jù)“三重一大”集體會議決策相關(guān)要求，對大額資金進(jìn)行線上審批，財務(wù)部會計組對已使用的資金進(jìn)行核銷入賬。通過信息化手段，對歸口部門的費用支出進(jìn)行閉環(huán)管理，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，保障業(yè)務(wù)收支行為規(guī)范可控，實現(xiàn)預(yù)算的精細(xì)化執(zhí)行和分析管理。潛移默化中，醫(yī)院形成了“無預(yù)算不支出”的資金使用理念。

3.提高工作效率，優(yōu)化資源配置。財務(wù)預(yù)算體系的標(biāo)準(zhǔn)化和自動化以及防錯處理提高服務(wù)質(zhì)量、減少人力工作量和降低業(yè)務(wù)風(fēng)險。對費用支出進(jìn)行實時監(jiān)控，減少不必要的資源浪費，對大項支出進(jìn)行精準(zhǔn)控制。

4.傳統(tǒng)預(yù)算模式逐漸向零基預(yù)算模式轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的預(yù)算模式一般以歷史發(fā)生數(shù)為基礎(chǔ)，支出的持續(xù)增長也就不可避免。而零基預(yù)算是對于所有的預(yù)算均以零為基底，根據(jù)未來經(jīng)營概況做出最合理預(yù)算方案，并對每個預(yù)算方案進(jìn)行效益分析，從而形成最終的預(yù)算方案。