□ 張夢軒ZHANG Meng-xuan 田華偉TIAN Hua-wei 肖延輝XIAO Yan-hui

Violent crimes of injuring doctors seriously threaten the occupational safety of medical staff and the medical order of hospitals. In order to deal with the real threat brought by violent incidents of injuring doctors, it is necessary to put forward quick-acting and operational strategic suggestions within the hospital's capabilities. Therefore, the 4R crisis management theory was introduced, and the problems existing in the hospital's handling of violent medical injuries were analyzed from the four aspects of reduction, preparation, response and recovery proposed by the theory. The problems included the lack of communication mechanism between doctors and patients and the lack of trust of patients in medical staff. Based on the 4R theory, this paper put forward some feasible and effective strategic suggestions, including improving the communication mechanism between doctors and patients and narrowing the psychological distance between doctors and patients, so as to effectively improve the hospital's own crisis management ability.

暴力傷醫(yī)是醫(yī)患關系惡化到一定程度的結果，嚴重損害了醫(yī)務人員的職業(yè)安全和醫(yī)院的醫(yī)療秩序[1]。圍繞著暴力傷醫(yī)這一主題國內(nèi)許多學者從不同層面開展了一系列研究工作，例如學者史忍從犯罪數(shù)量、犯罪人等角度出發(fā)總結了暴力傷醫(yī)的特征[2]；學者馬路瑤從個體、環(huán)境以及情景角度出發(fā)探討了暴力傷醫(yī)事件的影響因素[3]，反映了當前學術界對暴力傷醫(yī)事件的關注。然而這些研究所提出的改進策略主要側重于源頭治理，需要對深層次的社會制度體系和結構進行改革，如學者齊曉霞從完善醫(yī)療保險體制、溝通機制等角度展開論述[1]。這需要醫(yī)院之外更高層面力量介入，短期內(nèi)難以實現(xiàn)。而為應對暴力傷醫(yī)事件高發(fā)所帶來的現(xiàn)實威脅，需要在醫(yī)院能力范圍內(nèi)提出見效快、具有現(xiàn)實可操作性的策略建議[4]，以提升其自身的危機管理能力。為此本文引入4R危機管理理論來審視醫(yī)院危機管理工作中存在的不足，提出相應的對策建議。

4R危機管理理論應用的可行性和必要性

4R危機管理理論是由羅伯特.希斯于1998年提出的，其將危機管理工作分為縮減階段(Reduction)、預備階段(Readiness)、反應階段(Response)和恢復階段(Recovery)。針對四個階段的危機發(fā)展特性提出管理目標：首先是減少危機發(fā)生的可能和沖擊力；其次是使得主體做好應對危機的準備；再者是根據(jù)具體危機情景及時作出應對；最后在危機過后恢復秩序和主體形象[5]。從內(nèi)涵上看，危機是對某個社會系統(tǒng)的重大威脅，而暴力傷醫(yī)嚴重危害醫(yī)務人員的職業(yè)安全和醫(yī)院的醫(yī)療秩序，對醫(yī)療系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)構成嚴重威脅，符合危機的內(nèi)涵；從性質(zhì)上看，暴力傷醫(yī)具備突發(fā)性、威脅性、不確定性和緊迫性，這是引入4R危機管理的理論依據(jù)。從發(fā)展階段的劃分看，暴力傷醫(yī)是畸形的醫(yī)患關系惡化到一定程度的結果[3]，其源于醫(yī)患糾紛，在過程中逐漸惡化最終演變成暴力傷害，滿足危機的醞釀期、爆發(fā)期、減弱期以及善后期四個階段的劃分，這是引入4R危機管理理論的現(xiàn)實依據(jù)[6]。

將4R危機管理理論應用于暴力傷醫(yī)事件危機管理的研究具有以下優(yōu)勢：

一是為構建完整的危機管理體系提供科學理論指導。在此次研究中引入4R危機管理理論從其理論所提出的四個處置階段科學地評估醫(yī)院在暴力傷醫(yī)事件危機管理方面的表現(xiàn)，根據(jù)不同階段特性確定各自的任務目標以及策略指導建議，幫助構建完整的危機管理體系。

二是所提出的策略建議可操作性強、見效快。引入4R危機管理理論能夠在醫(yī)院自身能力范圍內(nèi)提出策略建議，因而具備現(xiàn)實可操作性，能有效幫助醫(yī)院提升自身的危機管理能力。

醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件危機管理存在的問題

本文從4R危機管理理論的“縮減、預備、反應、恢復”4個方面來剖析當前醫(yī)院在危機管理工作中所普遍存在的問題。

1.縮減：危機事件防范。危機事件防范是整個危機管理過程中最重要的部分，關注核心是降低危機發(fā)生概率，以緩解危機來臨時對組織的破壞程度。(1)醫(yī)患溝通機制欠缺，患者對醫(yī)務人員缺乏信任。在暴力傷醫(yī)事件中，患者往往對目前醫(yī)療能力的局限和手術的風險缺乏認知，對治療效果產(chǎn)生過高的期待，從而錯誤地苛責醫(yī)務人員，說明醫(yī)患之間缺乏有效的交流?，F(xiàn)實中在醫(yī)療資源相對緊張的情況下，醫(yī)院在制度設定上容易傾向于片面追求醫(yī)療效果，醫(yī)生承擔著繁重的接診壓力，難以充分考慮到每個患者的意見和感受。而醫(yī)療服務的專業(yè)性、缺乏溝通等問題導致醫(yī)患間信息不對稱，使得患者擔心醫(yī)務人員侵犯自身利益，從而對整個治療持有懷疑的態(tài)度。(2)醫(yī)院防護能力薄弱，未對潛在危險形成有效威懾。暴力傷醫(yī)事件多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部，犯罪人能以患者的身份進出醫(yī)院甚至攜帶有兇器，這反映了醫(yī)院自身防護方面比較薄弱，未對犯罪行為形成有效威懾。一方面是安保人員的專業(yè)能力不足。許多醫(yī)院內(nèi)安保人員未接受過專業(yè)的培訓，不具備開展日常安保工作和處置突發(fā)事件的能力；另一方面院內(nèi)人員管理松懈，缺乏安全檢查。國內(nèi)機場、火車站等同樣人員密集的場所都設置了檢票、安檢等環(huán)節(jié)核驗進站人員身份，防止攜帶危險物品混入。而目前僅部分地區(qū)作出規(guī)定，要求醫(yī)院設置安檢系統(tǒng)，對入院人員進行安全檢查。

2.預備：危機事件識別與預警。需要對日常運行過程中存在的潛在風險有效監(jiān)測與預警，及時發(fā)布警報信息，啟動危機事件處置系統(tǒng)并對事件及時干預。危機預警能力不足，錯失先期干預機會。對一些暴力傷醫(yī)事件的回溯分析，往往會發(fā)現(xiàn)過程中存在諸多潛在風險因素，如犯罪人性格孤僻、自身法律意識淡薄、事前已經(jīng)多次治療失敗、對治療效果產(chǎn)生不切實際的預期等，這釋放了較為強烈的危險信號。但是受害者所在的醫(yī)院未能事先察覺，說明其危機預警能力薄弱。一方面是情報搜集能力不足。有價值的數(shù)據(jù)信息分散在不同主體手中，未能事先匯總進而發(fā)揮其潛在價值；另一方面是情報分析能力不足。醫(yī)患糾紛一般由醫(yī)務科負責處理，然而醫(yī)患糾紛數(shù)量大、情況多樣，能力上難免存在局限性，難以保障預判的準確、及時。

3.反應：危機事件處置。要求在危機到來時完整了解危機相關信息以及造成影響，爭取第一時間以最小代價成功處置危機。醫(yī)院往往現(xiàn)場處置能力不足，影響危機事件有效控制。暴力傷醫(yī)事件發(fā)生后，警力到達現(xiàn)場需要一定時間，需要醫(yī)院先期處置，這就要求醫(yī)院安保部門具備危機事件的認知、應對和快速處置能力，以控制危機事件及其不良影響進一步擴大。然而現(xiàn)實中，醫(yī)院安保人員多存在未能及時趕赴現(xiàn)場處置的情況，導致醫(yī)務人員孤立無援、現(xiàn)場混亂等情況發(fā)生，反映出醫(yī)院危機事件應急處置能力存在問題，一方面是醫(yī)院危機事件應對處置力量不足，安保工作負責人難以調(diào)集院內(nèi)應急資源開展應對處置工作[2]；另一方面是醫(yī)院信息聯(lián)絡溝通不暢，導致事件發(fā)生時現(xiàn)場的信息碎片化、傳輸不暢，使得決策者難以及時了解和評估現(xiàn)場狀況，從而影響危機事件處置效果。

4.恢復：危機事件評估與工作恢復。要求醫(yī)院在控制住危機之后及時評估危機事件對醫(yī)院及診療服務的影響，采取有效措施盡快恢復醫(yī)院運行，開展危機事件事后總結，以進一步提升危機事件管理能力。

4.1 輿論引導不力，致名譽受損。暴力傷醫(yī)事件社會關注度高、性質(zhì)惡劣，此類事件發(fā)生后易形成對醫(yī)方不利的輿情[7]，醫(yī)院應當及時進行輿論引導，以避免自身名譽受損[8]。實踐中，暴力傷醫(yī)事件發(fā)生后主要由公安機關以通報的形式公布調(diào)查結果，但因受限于通報主體身份和專業(yè)能力，通報的內(nèi)容無法回應公眾的全部疑慮，如案發(fā)前的治療經(jīng)過、治療方案的科學、有效性等，這些信息應當由醫(yī)院及時出面進行回應。醫(yī)院不重視引導輿情和回應關切，容易導致負面信息擴散，使醫(yī)院和醫(yī)務人員名譽受損。

4.2 善后恢復工作不到位，醫(yī)務人員難以擺脫心理陰影。事后工作恢復不僅是恢復正常醫(yī)療秩序，還包括對受害者的善后補償、心理疏導等。在暴力傷醫(yī)事件中，醫(yī)務人員遭受生命、健康危害，承受身體和心理的雙重打擊，無論是否形成身體傷殘，都會對受害者心理產(chǎn)生負面影響。實踐中醫(yī)院在善后恢復工作中，往往更多關注受害者是否存在身體傷害，而未能充分認識到暴力行為對醫(yī)務人員心理所造成的傷害及其恢復的艱難性和長期性[9]，容易導致醫(yī)務人員心理負面影響長期存在，甚至難以回歸崗位。

暴力傷醫(yī)事件危機管理策略優(yōu)化與建議

1.縮減：完善危機事件防范機制。針對醫(yī)院組織、人員、保障、環(huán)境等方面進行優(yōu)化，具體提出如下建議。

1.1 完善醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權。為防范因溝通不暢引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應當完善醫(yī)患溝通機制。一方面，醫(yī)院應當避免在醫(yī)患雙方信息不對稱的情況下“替患者作決定”，尊重患者的知情同意權，對其病情和診療信息進行充分詳實的告知，并細致解答其疑問，實現(xiàn)醫(yī)患共同參與決定。另一方面，醫(yī)院應當建立常態(tài)化培訓機制，定期組織講座，邀請專家傳授交流經(jīng)驗，以提升醫(yī)務人員的語言表達和溝通交流能力。

1.2 提升人防、技防以及物防水平，全面加強醫(yī)院防護能力。針對醫(yī)院危機事件防護能力薄弱的問題，建議醫(yī)院從人防、技防、物防三個方面加強建設。人防方面，就日常巡查、緊急事態(tài)處置等內(nèi)容定期進行培訓和演練，促使醫(yī)院安保隊伍規(guī)范化、專業(yè)化[10]；技防方面，確保院內(nèi)高風險區(qū)域監(jiān)控全覆蓋，在醫(yī)院入口處設置安檢和門禁環(huán)節(jié)，避免危險人員和危險物品混入；物防方面，配備相應的安保器材并做好日常維護工作。

2.預備：完善危機事件識別與預警機制。建議醫(yī)院與相關部門和單位建立聯(lián)防聯(lián)控機制，實現(xiàn)危機事件早發(fā)現(xiàn)、早預警、早處理。完善暴力傷醫(yī)事件預警機制，積極尋求包括公安、衛(wèi)健等政府部門的支持，增強專業(yè)安防處置能力。與相關部門和單位建立聯(lián)防聯(lián)控機制，構建暴力傷醫(yī)事件危險人員數(shù)據(jù)庫，充分利用大數(shù)據(jù)、機器學習等技術賦能業(yè)務[11]，開發(fā)預警模型，實現(xiàn)危機事件快速、自動預警。

3.反應：完善危機事件處置工作。建立完善醫(yī)院應急處置系統(tǒng)，提升危機事件早期識別和處置能力，包括組建應急指揮機構、建立情報共享平臺等建議。

3.1 組建專門的應急指揮機構，保障決策的科學、及時。危機現(xiàn)場處置工作的管理需要站在全局高度對涉及到的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，為此應成立專門的應急指揮機構。在組織結構上由院主要領導擔任第一負責人，以確?？梢愿咝Ыy(tǒng)籌院內(nèi)各方面的應急力量和資源。同時遵循科學性、針對性、可操作性的原則，結合已有案例情景以及專家意見，對危機事件分類分級，編制處置預案。

3.2 建立統(tǒng)一的情報共享平臺，整合碎片化情報信息。針對處置時信息碎片化、傳輸不暢等問題，聯(lián)合打造情報共享平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，并將現(xiàn)場數(shù)據(jù)化、可視化[12]。應急指揮機構在確認危機后及時啟用預案，平臺可根據(jù)職責分工自動將各職能部門的任務、處置措施等內(nèi)容下發(fā)，同時各部門可以在平臺交流、反饋進展情況。針對處置中遇到的突發(fā)狀況，應急指揮機構應當能夠依托平臺直接對相關主體下達指令，以此形成聯(lián)動之勢，快速處置危機。

4.恢復：危機事件后恢復。在恢復階段應當充分評估危機所造成的破壞，將其恢復到事前的狀態(tài)，包括維護組織形象、受害人員救治等，具體建議如下。

4.1 強化輿情引導能力，促進正確輿論價值的形成。為切實維護醫(yī)院自身形象，醫(yī)院在事后要積極開展輿情導控工作，應當構建包含輿情監(jiān)測、數(shù)據(jù)資料上傳、信息研判及后續(xù)輿情追蹤等環(huán)節(jié)的閉環(huán)結構。在危機事件發(fā)生后，實時關注輿情動態(tài)，分析當前輿情焦點和可能走向，并根據(jù)已掌握的事實、證據(jù)，研判輿情導控策略。在內(nèi)容方面要及時公布真相，回應公眾的疑慮，同時也應當積極宣傳正確的價值理念，引導公眾正確區(qū)分暴力傷醫(yī)和醫(yī)患糾紛，以形成積極的輿論導向。

4.2 加強心理干預，幫助受害醫(yī)務人員恢復心理健康。針對受害醫(yī)務人員的善后工作目標是幫助其克服心理陰影，順利回歸工作崗位。一方面要保障醫(yī)護人員個人的心理健康。在事件發(fā)生后組織心理干預專家對其進行心理健康干預，引導其積極調(diào)整自我精神狀態(tài)。另一方面要幫助其恢復職業(yè)信心。對于給醫(yī)護人員名譽造成負面影響的不實信息，醫(yī)院應當通過公開辟謠、及時發(fā)布權威信息等方式消除影響。應充分考慮到受害者心理恢復的長期性和艱難性，合理安排工作內(nèi)容，營造舒適的工作氛圍，使其感受到組織的認可和關懷，幫助其逐步克服心理陰影。

結語

本文引入4R危機管理理論，從四方面審視醫(yī)院在暴力傷醫(yī)事件危機管理工作中存在的問題，并按照該理論提出了相應的策略優(yōu)化建議，包括完善醫(yī)患間溝通機制、提升人防技防物防水平、增強監(jiān)測預警能力、組建專門應急指揮機構、建立統(tǒng)一情報共享平臺、強化輿論引導、加強對受害者心理干預等，以期為完善醫(yī)院危機管理體系提供參考。