普思琪，孫麗蘊(yùn)

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

紅皮病型銀屑?。╡rythorodermic psoriasis，EP）為皮膚科疑難重癥，皮損面積超過全身體表面積的90%[1-2]，多由銀屑病在急性期時(shí)由于某些因素刺激、治療不當(dāng)誘發(fā)，或由銀屑病急性加重演變而來[3]。研究顯示在我國約1%的銀屑病患者會發(fā)展成紅皮病型銀屑病[1]，紅皮病型銀屑病約占所有類型紅皮病的8%～44.9%[4]。紅皮病型銀屑病起病急驟，病情進(jìn)展快，病情嚴(yán)重患者可因皮膚屏障大面積受損，出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚感染，或由于大量脫屑，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失出現(xiàn)低蛋白血癥，還可能出現(xiàn)電解質(zhì)異常等嚴(yán)重后果，還有一些患者可逐漸演變成慢性、持續(xù)性、難以緩解的紅皮病狀態(tài)[5]。

根據(jù)其全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹的臨床表現(xiàn)，屬于古籍記載中“王爛瘡”“王灼瘡”“洪燭瘡”等病的范疇?！吨T病源候論》載“王爛瘡者……故初起作瘭漿，漸漸王爛，汁流浸潰爛，故名王爛瘡也。亦名王灼瘡，其初作漿，如湯火所灼也。又名洪燭瘡，初生如沸湯灑，作瘭漿，赤爛如火燭，故名洪燭也[6]?！?/p>

在紅皮病型銀屑病的治療上，現(xiàn)代醫(yī)家有從“陰陽毒”[7]“血熱血燥”[8]“溫陽法”[9]等治則內(nèi)服論治，也有運(yùn)用針刺、放血等外治[10]，均能夠減輕患者發(fā)熱、瘙癢、干燥等臨床癥狀，改善紅斑、鱗屑、浸潤的體征[11-12]。

燕京皮科流派創(chuàng)始人趙炳南教授認(rèn)為本病病位在血分，整個(gè)病程階段中，熱邪、毒邪、陰虛為3 大關(guān)鍵因素；紅皮病型銀屑病患者素體血熱，日久化火；復(fù)外受毒邪，或血分之內(nèi)熱化火成毒，火毒熾盛，外灼熏蒸皮膚，內(nèi)入耗傷陰血，誘發(fā)本??；病情日久，火毒之邪動(dòng)血耗血，毒邪羈留，則呈陰虛邪戀之勢。

1 發(fā)病機(jī)制責(zé)之于血分熱邪、火毒陰傷

1.1 病之初起——血分蘊(yùn)熱，日久化火 趙炳南教授提出銀屑病發(fā)病主因“血分蘊(yùn)熱”[13]，“血熱”是銀屑病發(fā)生的內(nèi)在因素?；颊呋蛞蛲飧酗L(fēng)熱之邪，客于皮膚；或心緒煩擾、內(nèi)傷七情，氣機(jī)郁滯而生熱；或飲食不節(jié)，脾胃失和，氣機(jī)不暢，久而化熱。“蘊(yùn)”字意為積聚、蘊(yùn)藏，此時(shí)熱邪蘊(yùn)于患者體內(nèi)，日久熱邪入血，在血分蘊(yùn)蓄、阻滯，形成“血熱”。

《素問·五運(yùn)行大論》言：“熱為火之漸，火為熱之極。”趙炳南教授提出血熱盛極則化生為火，紅皮病型銀屑病患者血分蘊(yùn)熱日久，熱邪漸盛，化生火邪。血熱化火，鼓動(dòng)血行，外發(fā)肌膚，熱壅皮膚血絡(luò)則生鮮紅色斑片。

1.2 病之燔灼——火毒熾盛，郁于營血 《重訂通俗傷寒論》言：“火盛者，必有毒”；清·張秉成《成方便讀》曰：“毒者，火邪之盛也”。趙炳南教授認(rèn)為銀屑病患者血分熱邪郁久變生火邪，火過盛便生毒，“火毒熾盛，郁于營血”，紅皮病型銀屑病是在尋常型銀屑病基礎(chǔ)上，毒邪引動(dòng)血分蘊(yùn)熱化火進(jìn)一步發(fā)展而來[14]。

臨證中凡邪氣亢極或蘊(yùn)結(jié)不解，稱之為“毒”[15]，紅皮病型銀屑病的毒包括內(nèi)生之毒和外生之毒。紅皮病型銀屑病“外生之毒”包括外感風(fēng)寒之邪、風(fēng)熱之邪，或外受之藥毒，如不當(dāng)使用具有毒性、偏性、峻烈之性的藥物；紅皮病型銀屑病“內(nèi)生之毒”，為熱聚而成毒，毒為熱盛所致，經(jīng)曰：“邪盛謂之毒”；內(nèi)外之毒與血分熱邪搏結(jié)化火生毒。

趙炳南教授提出紅皮病型銀屑病病之燔灼時(shí)，“火毒郁于營血”?！墩f文解字》中“郁”字為繁盛之意，即指營血分火毒熾盛之勢。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·十二水》曰：“火毒入身，諸骨枯槁，經(jīng)脈潰膿”；紅皮病型銀屑病發(fā)作期時(shí)，內(nèi)外合邪，化火成毒，毒邪致病來勢兇猛，呈燔灼之勢；故本病多起病急驟，皮疹泛發(fā)全身，呈彌漫性、劇烈性特點(diǎn)；發(fā)熱多呈高熱，病情嚴(yán)重者可誘發(fā)膿皰型銀屑病或關(guān)節(jié)型銀屑病[16]，軀干四肢泛發(fā)膿皰甚至骨關(guān)節(jié)受累。

葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸盃I分受熱，則血液受劫，心神不安”。趙炳南教授提出紅皮病型銀屑病火毒入營血，傷陰耗血，營血不足不能養(yǎng)神，營陰不足不能守心，血分火熱之邪擾動(dòng)心神，致心神不安，本病患者多心煩不寐。

1.3 病之遷延——血分陰傷，正虛邪戀 紅皮病型銀屑病患者病之遷延，趙炳南教授認(rèn)為此時(shí)熱毒大部已去，皮損顏色變淡，面積減小，潮紅腫脹消退，但毒熱仍可殘留血分、肌膚，皮疹顏色轉(zhuǎn)暗紅或淡紅，或遺留小部分頑固皮疹，難以去除。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“寒傷形，熱傷氣”，趙炳南教授認(rèn)為紅皮病型銀屑病火毒為過亢之“壯火”，挾血在體內(nèi)快速流動(dòng)，消蝕正氣，患者后期正氣虛衰，無力祛邪外出，病情遷延不愈。

《傷寒論》云：“熱病之后，余熱未清，氣陰兩傷”，趙炳南教授認(rèn)為紅皮病型銀屑病病之遷延，正氣虛衰，血分陰傷，血脈枯竭，不能濡潤肌膚，肌膚熱邪生風(fēng)化燥，故可見肌膚瘙癢伴大量脫屑。

2 治則治法以涼血解毒、養(yǎng)陰潤燥為核心

2.1 病之初起治以清熱涼血 熱邪“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。紅皮病型銀屑病之初起，血熱化火，趙炳南教授提出須“從血論治”，以清熱涼血為主要治則[13]，李斌、劉復(fù)興等醫(yī)家也有同樣觀點(diǎn)[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)清熱涼血法可緩解血熱證銀屑病動(dòng)物模型炎癥和相關(guān)炎癥因子[19]。

趙炳南教授常用紫草、赤芍、丹皮、茜草根、丹參、白茅根、槐花，諸藥皆入血分，清血熱而涼血。紫草、赤芍、丹皮、丹參、茜草根，色或紅或紫，性寒，功專入血分而清熱涼血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“紫草，色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之熱?！背嗌秩敫谓?jīng)，微寒，《藥品化義》言：“味苦能瀉……用此清熱涼血”?！毒V目》載丹皮“涼血，治血中伏火，除煩熱”。丹參，色赤，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“丹參能走心以治血分之病”，味苦，性微寒，苦以瀉火，寒能涼血。《本草經(jīng)疏》認(rèn)為：“茜根，行血涼血之要藥”。趙炳南教授將其合用清熱涼血，去紅皮病型銀屑病血分之熱，消皮膚鮮紅斑片。

趙炳南教授應(yīng)用槐花、白茅根既清熱涼血亦使熱從二便分消而下，使邪有出路；在紅皮病型銀屑病初起之時(shí)除去血分火熱之邪?；被w大腸、肝經(jīng)，為苦寒之品，既走血分而涼血，又清大腸熱，可使血熱從大腸去；白茅根，《綱目》言其“甘能除伏熱，利小便”，歸小腸、膀胱經(jīng)，能清血分之熱而利小便，使血分熱邪從小便去。

2.2 病之燔灼治以瀉火解毒、清營護(hù)心 紅皮病型銀屑病之燔灼時(shí)，營分火毒為盛，趙炳南教授提出以“急則治標(biāo)，從營分出發(fā)，瀉火解毒”為第一要義，同時(shí)清營分熱邪，滋營分之陰以護(hù)心，以瀉火解毒、清營護(hù)心為治療大法[20-21]。

紅皮病型銀屑病病之燔灼之時(shí)，火毒之邪為主，針對肌膚火毒熾盛，潮紅腫脹，趙炳南教授常選用苦寒之藥，力專瀉火解毒，如紫花地丁、蚤休、金銀花、蒲公英。紫花地丁，苦、辛而寒，《本草備要》載其“瀉熱，解毒”?！侗静菡x》言：“蚤休，乃苦泄解毒之品”。《本草新編》載：“蒲公英妙在善能消瘡毒，而又善于消火，故可兩用之也”?！抖刺鞀W旨》認(rèn)為“金銀花最能消火熱之毒”。4 藥均善清熱瀉火解毒，趙炳南教授用4 藥直瀉本病前期火毒壅盛之勢，同時(shí)清解皮膚熱毒和藥毒。

紅皮病型銀屑病病情燔灼之時(shí)，郁火與毒搏結(jié)，入營入血，成營分火毒熾盛之勢。本病患者發(fā)作期體溫多從午間或夜晚開始升高，多為高熱，清晨下降，此亦為營血分熱毒之象。趙炳南教授針對此紅皮病型銀屑病營血分火毒，在清熱涼血的基礎(chǔ)上，多加以動(dòng)物類有情之品，加強(qiáng)清熱解毒之力，入營血分而清營涼血，如玳瑁、犀角等?！侗静荼阕x》言：“角者精靈之所聚”“咸苦大寒，專入心家治血熱，輕靈解毒”，清營血而解熱毒，治毒火燔灼，功效甚好?！毒V目》載：“玳瑁，解毒清熱之功，同于犀角”，《本經(jīng)逢源》認(rèn)為“玳瑁入心主血”，玳瑁功同犀角，可清營涼血解毒。

病情燔灼時(shí)，營分陰傷，熱邪易擾心神，趙炳南教授重視“清心火，護(hù)心陰”，常將養(yǎng)陰與護(hù)心相結(jié)合。應(yīng)用生地黃清營分之熱、養(yǎng)營血之陰，生地黃同犀角皆為清營湯中重要藥物，《本草匯言》載其乃“益陰上品，故涼血補(bǔ)血有功”，與犀角配伍可清營涼血養(yǎng)陰?！墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》載生地黃“涼心火之血熱”，《本草便讀》言丹參“專通于營分”，《本草便利》言其“安神補(bǔ)陰”，趙炳南教授將生地黃與丹參同用，清營養(yǎng)陰，安神護(hù)心。此外，趙炳南教授常應(yīng)用“三心方”瀉心經(jīng)實(shí)火而護(hù)心[22]，方中連翹、蓮子心、梔仁3 藥皆入心經(jīng)而性寒，治療本病火毒熾盛擾心所致心煩、燥擾不寧，共奏瀉火解毒、清營護(hù)心之效。

2.3 病之遷延治以養(yǎng)陰益氣，清解余邪 吳瑭云：“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰；又非壯火，更不得任用苦燥。”趙炳南教授認(rèn)為本病遷延之時(shí)，陰虛為主，熱毒留戀，藏于血分，不可再以苦寒瀉火，治療上應(yīng)扶正以祛邪，治以養(yǎng)陰益氣，清解余邪[13]。有研究發(fā)現(xiàn)使用養(yǎng)血清熱解毒法能改善銀屑病血燥證銀屑病小鼠癥狀，并抑制增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）的表達(dá)[23]。

針對紅皮病型銀屑病遷延時(shí)血分陰傷之勢，趙炳南教授以沙參、玉竹、石斛、天冬、麥冬滋陰生津，津血同源，津液充則陰血足；再以血分藥熟地黃、玄參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，清解余毒?！侗静菡x》言熟地黃能“滋津液，益精血”，熟地黃性甘咸質(zhì)潤，補(bǔ)陰益精以生血；當(dāng)歸，調(diào)補(bǔ)營血，潤澤肌膚，《本草正》載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血……故能養(yǎng)營養(yǎng)血”；玄參，功可滋陰降火解毒，《本草正》載：“玄參，此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰”，與熟地、當(dāng)歸相配，使血分營陰得以充養(yǎng)，清除血分余熱，外又濡潤肌膚，減輕肌膚脫屑瘙癢。

紅皮病型銀屑病遷延，氣陰亦被耗傷，趙炳南教授以黃芪、西洋參、佛手參補(bǔ)氣益陰而瀉余火?！侗静輦湟份d黃芪“炙用補(bǔ)中，益元?dú)狻?，趙炳南教授先以黃芪大補(bǔ)元?dú)?；再以佛手參、西洋參補(bǔ)益氣陰，《藥性考》載西洋參“補(bǔ)陰退熱，扶正氣”，熱病后期常用其清余毒；三藥相合，使余火清且不耗傷氣陰。

在此生津、養(yǎng)血、補(bǔ)益氣陰的基礎(chǔ)上，趙炳南教授以銀花、蒲公英托毒外出。銀花、蒲公英二藥均為解毒散毒之藥，趙炳南教授用此二味藥與相伍，引血分余邪外出，清解余毒，使遺留不愈的皮損盡快消退。

3 病案舉例[13]

王某，男，30 歲。主因“反復(fù)四肢起疹3 年余，加重3 天”就診，患者3 年前無明顯誘因四肢起皮疹伴瘙癢脫屑，診為“牛皮癬”，多次治療，皮疹好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，冬春加重。3 天前于某醫(yī)院就診，外用藥后，兩下肢全部變紅，逐漸蔓延至全身，頭皮、軀干及兩上肢有多數(shù)散在紅斑，表面有白色鱗屑，兩下肢呈彌漫性潮紅水腫，大便干燥，小便黃赤。?？撇轶w：頭皮、軀干散在甲蓋至榆錢大小輕度浸潤性紅斑，上覆少量白色鱗屑，四肢伸側(cè)可見較大面積紅色斑片，融合成大片，上覆銀白色多層性鱗屑，雙下肢皮膚潮紅、腫脹，手足掌廣泛性角化脫屑。舌質(zhì)紅、苔白，脈弦數(shù)。診斷：紅皮病型銀屑病。方藥：藏紅花4.5 g（另煎兌服），生黃柏9 g，生梔仁9 g，生槐花15 g，酒黃芩9 g，建澤瀉9 g，車前子9 g，干生地30 g，凌霄花9 g，紫草9 g，粉丹皮9 g，土茯苓9 g，生甘草15 g。外用普連膏。

復(fù)診：連服3 劑后，皮疹顏色轉(zhuǎn)暗，潮紅區(qū)已有小塊健康皮膚出現(xiàn)，原來融合成片的皮損有分化現(xiàn)象，自覺發(fā)癢。原方去丹皮加白鮮皮、大黃，又服3 劑，皮損較前更減，僅有小腿皮紅仍明顯，表面有鱗屑，上臂及后背皮損部分呈色素脫失斑，癢減輕，又按原方加入木通，去白鮮皮、大黃。藥后，紅皮基本消退，殘留原牛皮癬損害，原方去藏紅花加熟地，繼服3 劑。共服中藥12 劑后，皮損基本消退，殘留少數(shù)紅點(diǎn)狀皮損，手足掌角化亦較前脫落。舌質(zhì)變淡，脈沉緩。又以利濕養(yǎng)血潤膚之法治之，方藥如下：干生地30 g，大熟地15 g，澤瀉9 g，車前子9 g，木通6 g，生槐花30 g，土茯苓30 g，炒黃柏9 g，全當(dāng)歸9 g，生梔仁9 g，生甘草6 g，白鮮皮30 g。上方連服15 劑，皮膚完全恢復(fù)正常，臨床痊愈。

【原按】本案為銀屑病繼發(fā)紅皮病，由于濕熱俱盛，熱在血分，血熱灼蒸皮膚，血燥不能榮外而致。治療初期，以清熱利濕、涼血活血為主；久病傷陰，氣血兩虧，后期投以養(yǎng)血、益陰潤膚之劑。用藥方面，紅皮病早期濕從熱化，濕熱郁火流串血分，用紅花、紫草、丹皮、茜草、赤芍等，因其甘寒、苦寒以清熱利濕、涼血活血；黃柏、黃芩、土茯苓、澤瀉、車前子、白鮮皮、木通等清熱利濕；同時(shí)用干生地清熱涼血兼以益陰潤膚。后期，陰液虧耗，氣血兩傷，投以當(dāng)歸、黃芪、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血、養(yǎng)陰潤膚。

【現(xiàn)按】本例患者已患銀屑病3 年余，外用藥物刺激后引發(fā)蘊(yùn)熱化火成毒，毒熱引動(dòng)血熱外發(fā)肌膚，發(fā)為本病[24]，患者舌脈、臨床表現(xiàn)均為火毒熾盛之象?；颊叽藭r(shí)高熱不顯，以皮膚大面積潮紅為最主要表現(xiàn)，判斷此時(shí)火毒熾盛，但尚未入營，故暫不予營分之血肉有情之藥，而以干生地、丹皮、紅花、紫草、凌霄花強(qiáng)調(diào)清熱涼血。患者下肢水腫較甚，濕邪易襲下部，判斷患者兼夾濕邪，故趙炳南教授在瀉火解毒的思路上，加以清熱祛濕，選用黃柏、黃芩、土茯苓清熱燥濕解毒。生梔仁清心火，以防毒熱太盛入心。在此基礎(chǔ)上加槐花清大腸熱，澤瀉、車前子利濕，使邪有出路，同時(shí)外用清熱解毒的普連膏，內(nèi)外共奏瀉火祛濕解毒之效。甘草調(diào)和諸藥。

3 劑后，皮損較前變暗，消退皮紅仍顯，血熱稍緩解，濕邪仍著，去丹皮加清熱利濕解毒之效更強(qiáng)的大黃，自覺瘙癢，加白鮮皮止癢。又3 劑后，癥狀體征均明顯緩解，瘙癢減輕，下肢皮紅明顯，去白鮮皮、大黃，加木通清熱利濕同時(shí)引藥下行。

12 劑藥后紅皮基本消退，遺留少數(shù)原發(fā)皮損，此時(shí)熱邪雖退，濕邪難祛，結(jié)合舌脈判斷此時(shí)為正虛邪戀之勢，治以扶正祛邪。去原方藏紅花，加以熟地黃與生地黃相須大補(bǔ)陰分虧虛，又與補(bǔ)血養(yǎng)血的當(dāng)歸相合，益陰養(yǎng)血；患者熱勢雖退，仍有遺留紅色皮損，為余毒未清之象，血分、肌膚仍有余熱，以生地黃、槐花清血分之熱，黃柏、土茯苓清肌膚熱毒；本病患者前期濕盛明顯，繼予澤瀉、車前子、木通清熱利濕，鞏固前方利濕之效；仍有瘙癢，故以白鮮皮止癢。

4 小結(jié)

紅皮病型銀屑病是一種急性發(fā)作、病情嚴(yán)重的難治性皮膚科疾病，趙炳南教授認(rèn)為本病由于熱邪化火成毒，火毒搏結(jié)熾盛，郁于營血，發(fā)于肌膚而致；后期則以血分陰傷為主，正虛邪戀。本病病位在血，血分熱邪、血分火毒、血分陰虛為3 大諸藥因素；在治療上，趙炳南教授從“血分”出發(fā)，立足“從血論治”，多用血分藥，同時(shí)兼顧清熱、解毒與養(yǎng)陰。