錢鳳娥，張曉琳，何婧琳，劉宗靂，曹錦濤

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

汗證以全身或局部非正常出汗為主癥[1]，為臨床常見(jiàn)證候。由于云南地處云貴高原，其大部分地區(qū)的土質(zhì)為紅土壤，對(duì)太陽(yáng)熱能潛藏的功能相對(duì)不足；云南的氣候特點(diǎn)為“年溫差小日溫差大”，這導(dǎo)致陽(yáng)氣的生長(zhǎng)與收藏都不足，且使陽(yáng)氣易于損耗，故云南陽(yáng)虛體質(zhì)及陽(yáng)虛證比較多[2]。張曉琳教授為云南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事《傷寒論》教學(xué)與科研30 余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，醫(yī)術(shù)精湛，善于運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜癥，對(duì)云南著名醫(yī)家理、法、方、藥有著較為深入的研究，長(zhǎng)于根據(jù)云南獨(dú)特的地理氣候處方用藥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。張曉琳教授在臨床中重視扶陽(yáng)，以扶正護(hù)陽(yáng)為核心理論[3]，認(rèn)為云南汗證患者的病機(jī)多與脾腎陽(yáng)虛、營(yíng)衛(wèi)不和有關(guān)，故用桂枝加附子湯合平胃散為主方，隨證加減進(jìn)行治療，取得良好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 汗證的病因病機(jī)

1.1 汗證與陽(yáng)虛的關(guān)系 《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”又曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。”由此可見(jiàn)，陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力，陽(yáng)氣決定著人的生、長(zhǎng)、壯、老、已，對(duì)人體有著非常重要的作用?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌分^：“氣者陽(yáng)也，陽(yáng)行一寸，陰即行一寸；陽(yáng)停一刻，陰即停一刻。可知陽(yáng)者，陰之主也……陽(yáng)氣不足，稍有阻滯，百病叢生”。陽(yáng)虛則肌膚四肢百骸失于溫煦；陽(yáng)虛則氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)血脈易于瘀滯；陽(yáng)虛則不能潛藏，虛陽(yáng)浮越于上，相火不能歸位。《醫(yī)門八法》載：“凡無(wú)熱而汗者，陽(yáng)虛也，陽(yáng)虛氣虛，表不固也。”陽(yáng)氣虛則衛(wèi)陽(yáng)不足，腠理不固，津液外泄則汗出。

1.2 汗證與脾虛的關(guān)系

1.2.1 脾為氣血生化之源 脾與汗的生成有密切的聯(lián)系?！端赝そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行脾胃為五行之中土，水谷依賴脾胃之氣的運(yùn)化，水精出于肌膚則為汗”。脾主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，脾氣虛弱則氣血生化乏源。營(yíng)氣與衛(wèi)氣均為水谷精微化生。脾虛則衛(wèi)氣不足，衛(wèi)氣不能溫煦肌膚，不能固密腠理，則津液外泄汗出。此外水谷精微中最富有營(yíng)養(yǎng)、最為精專的部分形成了營(yíng)氣。營(yíng)氣行于脈中，營(yíng)可化生血液，營(yíng)養(yǎng)全身。營(yíng)氣與衛(wèi)氣兩者同源，兩者相互依存互根互用，衛(wèi)氣虛弱時(shí)，營(yíng)氣向外和于衛(wèi)氣，而衛(wèi)氣虛弱不能向內(nèi)固守營(yíng)陰。此為衛(wèi)外不固，營(yíng)不內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)不和則不發(fā)熱而汗自出。

1.2.2 脾為氣機(jī)升降之樞紐 脾和胃相表里，脾胃居于中焦，脾主升清、胃主降濁?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”機(jī)體功能的正常，有賴于體內(nèi)氣機(jī)升降出入的正常。黃元御言：“土為四象之母”，認(rèn)為在人體氣機(jī)升降出入過(guò)程中，脾發(fā)揮著重要的作用。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝腎之氣隨脾左升，心肺之氣隨胃右降，全身氣機(jī)升降有序，周流不息，故百病不生。若脾胃虛弱，則氣機(jī)運(yùn)行失常，肺失于肅降，則其宣發(fā)功能亦受影響。衛(wèi)氣固護(hù)肌表的功能有賴于肺氣的宣發(fā)，肺失于宣發(fā)與肅降則衛(wèi)氣不固，津液外泄而汗出。

1.3 汗證與腎的關(guān)系 腎主水，汗為人體水液代謝的產(chǎn)物之一。《醫(yī)碥·汗》指出：“汗者，水也，腎之所主也，內(nèi)藏則為五液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！碑?dāng)腎陽(yáng)虛，腎主水功能失司，則津液外泄為汗。此外，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)之根本，衛(wèi)氣的生成及輸布有賴于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充盛則衛(wèi)陽(yáng)充足，腠理固密，汗出正常。故《醫(yī)學(xué)從眾錄》云：“汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)?！薄鹅`樞·師傳》：“腎者主為外。”目前對(duì)腎主外的涵義有多種解釋，其中有學(xué)者認(rèn)為腎為衛(wèi)氣之本具有衛(wèi)外而為固的作用[4-5]。

2 方藥釋義

根據(jù)云南地區(qū)汗證多為脾腎陽(yáng)虛、營(yíng)衛(wèi)不和的病因病機(jī)，以扶陽(yáng)健脾溫腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為汗證治療法則。主方用桂枝加附子湯合平胃散加減。

2.1 桂枝加附子湯 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法上第五》：“太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難。四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。在《傷寒論》中此方為太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，致陽(yáng)虛汗出不止，但表邪未解而設(shè)。桂枝加附子湯方中附子溫經(jīng)扶陽(yáng)、鼓舞衛(wèi)陽(yáng)，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)兼解表，故此方在扶陽(yáng)基礎(chǔ)上，透邪外出調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在此方中用附子，可固密衛(wèi)陽(yáng)而止汗。此外方中附子可扶陽(yáng)而固津液，陽(yáng)氣與陰津密切相關(guān)，津能載氣，汗出不止可致氣隨汗泄，氣可生津亦可攝津。津傷而陽(yáng)不亡者，其津自能再生，陽(yáng)亡而津不傷者，其津亦無(wú)后繼，故扶陽(yáng)可以固津。方中桂枝溫經(jīng)散寒、解肌發(fā)表，可入營(yíng)透衛(wèi)，白芍酸苦微寒，可收陰斂氣、補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)陰。桂枝、白芍相配伍，一收一散，相互制約，有調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血、益陰止汗之功[6]。生姜辛溫，解表散寒、溫肺胃、止嘔，大棗甘溫，安中補(bǔ)脾、入營(yíng)生津[7]，生姜主衛(wèi)，大棗主營(yíng)[8]，生姜、大棗相配，補(bǔ)脾益胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。桂枝加附子湯體現(xiàn)了表里同治的思想，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也?！逼っ送庑叭肭值闹匾緩剑瑫r(shí)也是邪氣外出的通道，故桂枝加附子湯，附子可扶陽(yáng)溫腎、通行十二經(jīng)脈、振奮陽(yáng)氣，桂枝湯解表，若無(wú)表證亦可使邪有出路，外邪入里日久，可引邪由里出表。

2.2 平胃散 平胃散燥濕健脾、行氣和胃，首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》，其組成為厚樸、蒼術(shù)、陳皮、生姜、大棗、甘草?！镀⑽刚摗份d：“善治病者，惟在調(diào)理脾胃?！逼⑽笧槲迮K之源，為氣機(jī)之樞，脾胃化生營(yíng)衛(wèi)。平胃散為治療濕滯脾胃基礎(chǔ)方，脾為太陰濕土，脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕。脾陽(yáng)虛弱而濕滯中焦，氣機(jī)受阻。蒼術(shù)為君藥，辛香苦溫可燥濕健脾，濕去則脾可運(yùn)化水谷、運(yùn)化水濕；厚樸為臣藥，辛香苦燥，長(zhǎng)于行氣除滿；二藥相伍行氣以除濕，濕性黏膩可阻礙氣機(jī)，氣行則濕氣可化，燥濕以運(yùn)脾。陳皮為佐，理氣和胃，燥濕醒脾，以助蒼術(shù)、厚樸之力。甘草為使，調(diào)和諸藥，益氣健脾和中。煎煮時(shí)加生姜、大棗，生姜溫散水濕、和胃降逆，大棗補(bǔ)脾益氣以助甘草培土制水之功。故平胃散可健運(yùn)脾胃，使脾能運(yùn)化水谷、運(yùn)化水濕，使脾能升清、胃能降濁，充分發(fā)揮氣機(jī)運(yùn)行的樞紐作用。

2.3 臨證加減 若伴腰膝酸軟者可加續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；若伴納呆、食欲差可加神曲、麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯、健運(yùn)脾胃；若伴腹脹可加小茴香、大腹皮行氣寬中；若伴陽(yáng)虛便秘，可加肉蓯蓉溫陽(yáng)通便；若伴寒凝胃痛可加高良姜、香附散寒止痛、行氣寬中。

3 病案舉例

王某，男，29 歲。2021 年8 月7 日初診。主訴：汗出較多7 年余。7 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)汗出較多的癥狀，平素神倦、乏力，常感喉中有痰，大便不成形。刻診：患者汗出，白天汗出較甚，大便每日3～5 次且晨起即大便，便質(zhì)稀、不成形，口中粘膩，感喉嚨有痰不能咯出，納呆，眠可，常感手腳涼?；颊咝误w肥胖，神疲面白，舌淡白，苔白膩，脈弱。中醫(yī)診斷為汗證，證候分型為脾腎陽(yáng)虛、痰濕阻滯證。治宜扶陽(yáng)溫腎、健脾燥濕。處方：制附子配方顆粒90 g，桂枝15 g，白芍12 g，半夏15 g，陳皮15 g，生姜12 g，大棗12 g，炒厚樸20 g，炒蒼術(shù)20 g，木香12 g，砂仁10 g，神曲15 g，麥芽15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，香附15 g，高良姜15 g，骨碎補(bǔ)15 g，炒小茴香15 g，大腹皮15 g，浮小麥30 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，石菖蒲12 g，炒草豆蔻10 g，炒白扁豆15 g，川牛膝15 g，制吳茱萸6 g，甘草6 g。6 劑，兩日1 劑，水煎服。

2021 年8 月18 日二診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)較前減少，每日1～2 次，大便已成形，汗出癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄膩，脈有力。守上方，附子配方顆粒從90 g 減到60 g。7 劑，兩日1 劑，水煎服。2021 年11 月17 日介紹親友來(lái)看病，自訴汗證已好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者汗證以脾腎陽(yáng)虛為根本，主證為汗出，伴神疲、乏力。脾陽(yáng)虧虛，脾主運(yùn)化水濕失權(quán)，故水濕停滯聚濕成痰，患者常感口中粘膩、喉嚨里有痰；脾虛痰濕內(nèi)生，化為膏脂堆積于體內(nèi)，可導(dǎo)致肥胖的產(chǎn)生[9]，故患者體型肥胖。水谷、水濕不得陽(yáng)氣溫化并走于腸則導(dǎo)致大便不成形、次數(shù)增多。晨起陽(yáng)氣微萌，外界陰寒較盛，患者腎陽(yáng)虛弱，火不暖土，脾胃亦失于溫煦，腎失封藏、脾失健運(yùn)，故患者可見(jiàn)晨泄?；颊咂⑻摬荒苓\(yùn)化水谷，故納呆。陽(yáng)氣虛無(wú)力推動(dòng)氣血上榮于面，故面白，陽(yáng)虛不能溫煦四末，故手腳涼。舌淡白，苔白膩，脈弱皆為陽(yáng)虛濕滯之象。治療以扶陽(yáng)健脾溫腎為本，燥濕化痰止汗為標(biāo)。方藥以桂枝加附子湯合平胃散為主方。加木香、砂仁行氣健脾、運(yùn)化水濕；加神曲、麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金以健運(yùn)脾胃、消食導(dǎo)滯；加高良姜、香附溫中散寒、理氣調(diào)中；加骨碎補(bǔ)溫腎而下行；加小茴香、大腹皮理氣暖脾散無(wú)形之氣滯；加浮小麥止汗生津；加續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；加石菖蒲健脾化濕、醒神開(kāi)竅；加草豆蔻溫脾行氣燥濕；加白扁豆補(bǔ)脾益氣、和中止瀉；加川牛膝逐氣滯血瘀、引藥下行；加吳茱萸溫中散寒、疏肝下氣，方中吳茱萸得大棗之甘潤(rùn)則不致溫散太過(guò)，大棗得吳茱萸之辛散則不致壅滯[10]。

4 小結(jié)

汗為人體水液代謝的產(chǎn)物，水液代謝與脾腎關(guān)系密切，脾腎陽(yáng)氣充足則脾主運(yùn)化、腎主水的功能正常，水液可轉(zhuǎn)化為汗液從皮膚而出，故張曉琳教授認(rèn)為汗為心液，但與脾腎的關(guān)系亦非常密切?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出于下焦”，中焦為脾，下焦為腎，故溫補(bǔ)脾腎亦有助于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使因脾腎陽(yáng)虛所致汗證得解。立足于云南氣候及水土，張曉琳教授因地制宜，重視從扶陽(yáng)論治汗證，溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，為診治本病提供了借鑒。