唐 歡，黃世敬，潘菊華，趙澤華

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是以一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域損傷所引起的認(rèn)知功能障礙，目前被認(rèn)為是正常老年化向癡呆進(jìn)展的過(guò)渡階段，主要包括記憶力、執(zhí)行功能、語(yǔ)言能力、視空間結(jié)構(gòu)能力及總體認(rèn)知功能等能力的受損[1]。MCI 尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜的工具性日常能力可能有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力，臨床上常常表現(xiàn)為失語(yǔ)、失用或失認(rèn)以及情志障礙、反應(yīng)遲鈍等癥狀[2-3]。一項(xiàng)對(duì)60 歲及以上成人癡呆與認(rèn)知障礙患病率的橫截面研究中發(fā)現(xiàn)，MCI 患者約占總樣本中成年人的15.5%，且隨著年齡的增加而增加[4]。MCI 發(fā)病率高，有較大的概率向癡呆轉(zhuǎn)化，從而影響患者的日常生活能力，對(duì)其家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，早發(fā)現(xiàn)、早治療有利于提高M(jìn)CI 患者的生存質(zhì)量[5]。

西醫(yī)暫無(wú)直接針對(duì)治療MCI 的藥物，臨床上從控制原發(fā)病以及改善認(rèn)知功能兩個(gè)方面進(jìn)行治療MCI。MCI 的認(rèn)知功能下降是由于多種因素（包括外傷、病毒感染或其他疾?。┧鸬纳窠?jīng)細(xì)胞損傷、凋亡，神經(jīng)傳遞功能受損，從而出現(xiàn)學(xué)習(xí)與記憶障礙，具體機(jī)制包括β 淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性、Tau 蛋白的過(guò)度磷酸化、中樞膽堿能以及影像學(xué)的改變等方面，故臨床多使用膽堿酯酶抑制劑、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑等藥物以改善神經(jīng)傳遞功能，從而提高認(rèn)知功能[6-7]。目前膽堿酯酶抑制劑尚未被證明可以降低MCI 進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)鹽酸多奈哌齊對(duì)認(rèn)知功能有改善作用，但是隨著服藥劑量的增大，停藥率與胃腸道反應(yīng)、心率失常及精神紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生率也在升高[8-10]。臨床仍需進(jìn)一步研究治療MCI 的藥物與方法，中醫(yī)藥治療MCI 的文獻(xiàn)報(bào)道越來(lái)越多，肖夢(mèng)露等總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥不僅可改善輕度認(rèn)知障礙的臨床癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可廣泛運(yùn)用于輕度認(rèn)知障礙的防治[11]。

MCI 為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病名，中醫(yī)學(xué)中無(wú)直接對(duì)應(yīng)的疾病名稱，因其臨床主要表現(xiàn)為記憶力下降、反應(yīng)遲緩、性格改變等癥狀，中醫(yī)多將MCI 歸于“癡呆”“呆病”“健忘”等疾病范疇?！侗静輳男隆份d：“人之記性皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也?！蹦X為神之府，是人之記性所在之處，也是MCI 的主要病位。腦為髓之海，而腎主骨生髓，腎精的充盈情況與運(yùn)輸腎精的通道順暢與否均影響著腦府的充養(yǎng)與功能。玄府作為人體至微至小、遍布全身的結(jié)構(gòu)，是腎精通往腦府之要沖，其開(kāi)闔與腦府的功能息息相關(guān)，當(dāng)玄府功能失調(diào)、開(kāi)闔失司導(dǎo)致玄府郁閉時(shí)，則腎精無(wú)以上達(dá)于腦，腦失濡養(yǎng)，神無(wú)所依，臨床則見(jiàn)記憶力下降等認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)。因此MCI的治療可從開(kāi)通玄府法論治。

1 玄府與MCI

玄府作為無(wú)處不在、無(wú)物不有的一種至小至微的通道，可貫通全身，溝通內(nèi)外，是人體維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，也是信息交流、物質(zhì)交換與能量代謝的結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)。“玄府”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，在書中代表著汗孔、孔竅與通道等意，經(jīng)后世醫(yī)家對(duì)玄府理論的不斷探索，對(duì)其內(nèi)涵有了進(jìn)一步的理解，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》載：“一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……乃氣出入升降之道路門戶也。”現(xiàn)多認(rèn)為玄府是遍布全身的一種至微至小的結(jié)構(gòu)，具有廣泛性、微觀性、開(kāi)闔性和通利性；具有流通津液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽(yáng)的功能[12-13]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中提到：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰髓海。”腦府為人之記憶所儲(chǔ)存的地方，其依賴于飲食所化之清氣所養(yǎng)，而玄府作為清氣上達(dá)通道之要塞，與腦府密切相關(guān)。當(dāng)清氣等精微物質(zhì)不能通過(guò)玄府上榮于腦時(shí)，則髓海日漸枯竭，記憶居無(wú)定所，故可見(jiàn)健忘等證。玄府通過(guò)其開(kāi)闔的功能實(shí)現(xiàn)腦部與外周的營(yíng)養(yǎng)、信息等聯(lián)系的功能，一旦其開(kāi)闔失司，則會(huì)出現(xiàn)信息交流以及物質(zhì)交換的障礙，臨床則表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、情緒淡漠等癥。

腦玄府的功能失調(diào)是MCI 的重要病因，開(kāi)通玄府法可能是通過(guò)調(diào)整血腦屏障的功能發(fā)揮溝通腦內(nèi)外的作用。玄府遍布全身，位于腦部則稱之為腦玄府，腦玄府與血腦屏障在結(jié)構(gòu)上相似，在生理特性、生理功能、病理表現(xiàn)等方面相關(guān)，血腦屏障可能與腦玄府實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)相關(guān)[14]。血腦屏障作為一層連續(xù)覆蓋在腦部毛細(xì)血管腔表面的一種內(nèi)皮細(xì)胞膜，使細(xì)胞與細(xì)胞之間有緊密連接，共同維持著腦部?jī)?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，能夠選擇性地控制各種物質(zhì)從血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的屏障[15]。血腦屏障通透性增加與血管性認(rèn)知功能障礙及血管性癡呆的發(fā)病和進(jìn)展關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)血腦屏障的通透性越高，認(rèn)知功能損傷就越嚴(yán)重[16-17]。腦玄府則通過(guò)其開(kāi)闔以運(yùn)行氣血、輸布津液、暢通氣機(jī)，從而維持腦的基本功能。玄府失固，或玄府閉塞時(shí)，血腦屏障的通透性發(fā)生改變，腦實(shí)質(zhì)物質(zhì)與能量的交換紊亂，人體全身的信息與物質(zhì)交流出現(xiàn)障礙，中醫(yī)則體現(xiàn)為精血津液等輸布障礙、氣血津液等精微物質(zhì)不能上榮于腦，則腦髓漸空、神明失司、陰陽(yáng)失調(diào)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)情志障礙、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等癥狀。

開(kāi)通玄府法可對(duì)血腦屏障產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，如以祛風(fēng)通竅方開(kāi)通玄府能降低腦出血大鼠病理性血腦屏障的通透性，提高未出血側(cè)的血腦屏障通透性，維持大鼠腦部的供血平衡，減少腦出血對(duì)大鼠腦功能的影響[18]。任俊豪等發(fā)現(xiàn)通竅益智顆?？筛纳蒲苄园V呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，修復(fù)血腦屏障超微結(jié)構(gòu)[19]。開(kāi)通玄府可通過(guò)雙向調(diào)節(jié)血腦屏障的通透性，影響腦部的使腦府的物質(zhì)、能量、信息交換，從而改善認(rèn)知功能。

2 開(kāi)通玄府法治療MCI 的作用機(jī)理

玄府是機(jī)體輸布津液、運(yùn)行氣血的通道與門戶，具有以通為用、貴在開(kāi)、忌閉合的特點(diǎn)[20]。脾腎虧虛則玄府失固，痰瘀阻絡(luò)則玄府閉塞，“玄府失固”與“玄府閉塞”共為腦玄府郁閉的兩大表現(xiàn)，開(kāi)通玄府可有效地改善患者癡呆的癥狀[21]。腎虛精虧、痰瘀阻絡(luò)則是玄府不通的主要原因，腎精虧虛則玄府不榮而失固、痰瘀阻絡(luò)則玄府不暢而閉塞，二者共同導(dǎo)致玄府郁閉，繼而可見(jiàn)腦失所養(yǎng)。玄府郁閉，氣機(jī)失調(diào)、津液運(yùn)輸失常，氣血津液精血等精微物質(zhì)無(wú)以上榮于腦、則腦失所養(yǎng)、神無(wú)所依、神機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故見(jiàn)神機(jī)失司，腦為之不利，繼而出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷。因此MCI可從開(kāi)通玄府入手，著眼于滋養(yǎng)脾腎、化痰祛瘀。

2.1 滋養(yǎng)脾腎，養(yǎng)玄益智 在中國(guó)老年人群中近十年來(lái)，MCI 總體患病率高達(dá)19%[22-23]。MCI 患者中醫(yī)證型中，以痰濁蒙竅、脾腎兩虛與髓海不足較為多見(jiàn)，脾腎兩虛又經(jīng)常出現(xiàn)在一些復(fù)合證型中[24]。因MCI 病位在腦，而腦為髓之海，為一身神明所在之處，主宰著人體的精神意志活動(dòng)，經(jīng)腦玄府開(kāi)闔受五臟六腑之滋養(yǎng)，與脾腎密切相關(guān)。脾為先天之本，腎為后天之本，先后天相互滋生，共同濡養(yǎng)玄府，使得玄府開(kāi)闔有序，氣血津液運(yùn)行有常，則腦府得養(yǎng)?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛……腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！彪S著年齡的增長(zhǎng)，人體臟腑功能開(kāi)始衰退，脾腎之精不足以上榮于腦，髓海逐漸空虛，故MCI 多見(jiàn)于老年人。

脾腎之精共同滋養(yǎng)著玄府，維持玄府的正常功能，脾腎虧虛則玄府失養(yǎng)、開(kāi)闔失司，腦之氣血不通，日久可見(jiàn)閉塞不通。臨床可從滋養(yǎng)脾腎以養(yǎng)玄益智，常用藥物為茯苓、人參、山藥、黃精、地黃、玉竹等，這些藥健脾益腎兼以養(yǎng)陰，可助脾腎之精生，養(yǎng)玄府之功能，開(kāi)玄府之道路，玄府開(kāi)，則津液以布，腦髓得養(yǎng)，神明有所依，從而改善MCI 患者的認(rèn)知功能?！秱浼鼻Ы鹨矸健分械那Ы鹕⒕哂薪∑⒁鏆?、安神益智之效，臨床上被廣泛應(yīng)用于阿爾茲海默癥、抑郁癥等疾病的治療中，其有效成分人參皂苷、細(xì)辛醚等可以改善認(rèn)知功能[25-26]。

2.2 化痰祛瘀，通玄開(kāi)智 通過(guò)對(duì)痰濕體質(zhì)與認(rèn)知功能的聯(lián)系進(jìn)行探究發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)評(píng)分與整體認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，痰濕質(zhì)評(píng)分越高者其認(rèn)知功能越差，其中的視空間與執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言及定向力等認(rèn)知領(lǐng)域均會(huì)受到影響[27]。而通過(guò)祛瘀開(kāi)玄法也可增加突觸蛋白的表達(dá)，并且改善腦損傷后的神經(jīng)功能缺損，從而逐步恢復(fù)腦功能[28]?！夺t(yī)略十三篇》言：“玄府者，所以出津液也?！毙菤庋蛞哼\(yùn)行的通道，當(dāng)玄府郁閉則氣血津液運(yùn)行障礙，津聚而為痰、血滯而成瘀，二者留于玄府，阻礙玄府的開(kāi)闔，形成惡性循環(huán)。而“痰”與“瘀”則是認(rèn)知障礙的重要致病因素?！兜は姆ā费裕骸敖⊥?，精神短少者多，亦有痰者?！薄秱摗吩疲骸瓣?yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。“痰”與“瘀”作為氣血津液運(yùn)行障礙的病理產(chǎn)物，可阻遏氣機(jī)、郁閉玄府，影響玄府的開(kāi)闔，從而干擾腦府與外周信息、物質(zhì)、能量的交流，四周的精微物質(zhì)無(wú)法上榮于腦，則腦失所養(yǎng)。而腦之代謝廢物以及病理產(chǎn)物等也因玄府功能障礙留滯于腦，無(wú)以外排，從而蒙蔽神竅，神機(jī)失司，則見(jiàn)患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙。故在治療MCI 時(shí)應(yīng)注意化痰祛瘀，以開(kāi)玄府，使玄府得通，則氣血津液輸布如常，如此方可養(yǎng)髓開(kāi)智，益腦開(kāi)竅。

2.3 開(kāi)通玄府，運(yùn)玄生智 人之腦府的正常功能離不開(kāi)玄府的開(kāi)闔，而玄府相關(guān)疾病的基本病機(jī)在于玄府郁閉，后世將其總結(jié)為氣郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府、玄府虧虛等情況，它們的共同點(diǎn)是均需要開(kāi)通玄府[29]。玄府作為氣血津液運(yùn)行的通道，其執(zhí)行功能主要依靠其開(kāi)闔，一旦開(kāi)闔失司或郁閉太過(guò)，則腦之神明不能下達(dá)。而腦為玄府最豐富之處，其氣液流通最旺，血?dú)鉂B灌最多，在氣液流通和血?dú)鉂B灌過(guò)程中，神機(jī)不斷升降出入，從而為機(jī)體傳遞各種信息，激發(fā)意識(shí)思維，傳達(dá)感覺(jué)動(dòng)作等。精、氣、血、津液等不僅是人體臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)又是神的表現(xiàn)形式[30]。當(dāng)玄府郁閉則精、氣、血、津液等運(yùn)行障礙、神機(jī)的升降出入受阻，與腦外的信息交流、物質(zhì)交換、能量代謝等均會(huì)發(fā)生障礙，在外則表現(xiàn)為健忘、反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠等癥。目前開(kāi)通玄府法運(yùn)用廣泛，在腦病、神志病中也得到了諸多應(yīng)用，多認(rèn)為應(yīng)采用風(fēng)藥、蟲類藥、芳香開(kāi)竅藥等直接開(kāi)通玄府，或者采用理氣、活血、化痰、利水或補(bǔ)益藥等來(lái)間接開(kāi)通玄府[31]。陳媛媛等認(rèn)為開(kāi)通玄府意在作用于全身微小孔竅，醒腦開(kāi)竅作用于心腦[32]。通過(guò)開(kāi)通腦玄府，可開(kāi)竅醒神，使神機(jī)上通下達(dá)，逐漸恢復(fù)認(rèn)知功能或者延緩MCI 向癡呆的發(fā)展的進(jìn)程。

3 結(jié)語(yǔ)

MCI 以認(rèn)知功能損傷為主要臨床表現(xiàn)，屬于正常老年化向癡呆進(jìn)展的中間過(guò)渡狀態(tài)，若發(fā)展為癡呆則會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，需早發(fā)現(xiàn)、早治療。但是MCI 目前沒(méi)有公認(rèn)的治療方案，可用膽堿酯酶抑制劑、麥角生物堿類制劑、銀杏葉提取物等進(jìn)行治療，對(duì)MCI 患者的認(rèn)知功能有改善作用，但尚不能完全達(dá)到理想效果，并且隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，其效果越來(lái)越不明顯，且長(zhǎng)期服用膽堿酯酶抑制劑患者可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

玄府遍布全身，為人體運(yùn)行精微物質(zhì)的至微至小通道，其位于腦者稱之為腦玄府。腦玄府與血腦屏障在生理病理特點(diǎn)上具有一定的相似性，開(kāi)通玄府法可能是通過(guò)雙向調(diào)節(jié)血腦屏障的通透性實(shí)現(xiàn)改善腦實(shí)質(zhì)的內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到改善MCI 患者的認(rèn)知功能的目的。

中醫(yī)治療MCI 的療效已得到證實(shí)。中醫(yī)認(rèn)為MCI 病位在腦，玄府郁閉為其基本病機(jī)。玄府郁閉則精、氣、血、津液難以上承與腦，腦不得養(yǎng)而神無(wú)所依，故見(jiàn)認(rèn)知功能降低。玄府以開(kāi)闔為用，受脾腎之精濡養(yǎng)，易被痰瘀阻滯，可因脾腎虧虛而失養(yǎng)、痰瘀阻絡(luò)而不通。通過(guò)滋養(yǎng)脾腎、化痰祛瘀、開(kāi)玄運(yùn)玄以達(dá)到開(kāi)通玄府的目的，使腦府得養(yǎng)，進(jìn)而改善MCI 患者的認(rèn)知功能。