馬 晨，周丹丹

(西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

在我國，分娩疼痛長期以來較少受到重視，很多人認(rèn)為分娩疼痛是一種保護(hù)性機(jī)制，不需要干預(yù)。事實(shí)上分娩進(jìn)程所伴隨的疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來強(qiáng)烈身心傷害，而且給胎兒也造成許多不良影響[1-2]，實(shí)施有效的分娩鎮(zhèn)痛措施對產(chǎn)婦和胎兒具有重要意義[3-5]。近幾年國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛趨勢是采用小劑量連續(xù)腰段椎管內(nèi)阻滯方法，包括連續(xù)硬膜外阻滯、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯及連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。這些方法不僅鎮(zhèn)痛效果確切，不影響宮縮，且產(chǎn)婦能保持肌肉活動，配合分娩。然而，隨著鎮(zhèn)痛數(shù)量的增加，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱(epidural-related maternal fever，ERMF)發(fā)病率也呈上升趨勢，ERMF是分娩鎮(zhèn)痛后常見并發(fā)癥，與一系列母兒不良反應(yīng)密切相關(guān)[6]。尋求解決這一問題的有效方法，避免發(fā)熱對產(chǎn)婦和新生兒的不良影響是目前臨床上亟待解決的科學(xué)問題。本研究為一項(xiàng)回顧性病例對照研究，采用多因素Logistic回歸分析的方法，尋求ERMF的相關(guān)病因，為探索有效降低其發(fā)病率的措施提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為一項(xiàng)回顧性病例對照研究，收集西北婦女兒童醫(yī)院2021年1月至2021年10月期間診斷為ERMF的產(chǎn)婦100例為病例組，按照1∶2比例，選取同一時期實(shí)施鎮(zhèn)痛時宮口大小相同且鎮(zhèn)痛后至胎兒娩出期間未發(fā)生ERMF的產(chǎn)婦200例為對照組。病例和對照的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；初產(chǎn)婦，單胎頭位產(chǎn)；孕周≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦基礎(chǔ)體溫≥37.3℃；B族鏈球菌感染；硬膜外鎮(zhèn)痛無效二次穿刺者；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦在宮口開大至2cm出現(xiàn)規(guī)律宮縮時進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)婦進(jìn)行評估，明確有無自然分娩禁忌證，助產(chǎn)士行胎心監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，給予乳酸林格氏液500mL靜脈輸注。測量基礎(chǔ)體溫，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)記錄初始生命體征。在產(chǎn)婦主動要求實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的前提下，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生評估無椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)科和麻醉禁忌癥，簽署知情同意書后開始實(shí)施鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦均采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外持續(xù)給藥加硬膜外自控給藥的鎮(zhèn)痛模式，麻醉操作和給藥均按照標(biāo)準(zhǔn)化方案實(shí)施。產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，于L3-4間隙進(jìn)行穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，給予1.5%利多卡因4mL作為實(shí)驗(yàn)劑量，觀察5分鐘無任何不良反應(yīng)后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵實(shí)施鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛使用0.1%羅哌卡因及0.5μg/mL舒芬太尼的混合液，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵背景劑量為8mL，單次追加8mL，鎖定時間20min。

鎮(zhèn)痛后持續(xù)行心電監(jiān)測及胎心監(jiān)測，當(dāng)平均壓值下降超過基礎(chǔ)值30%時，給予麻黃堿10mg靜脈注射升高血壓；心率小于50次/分時靜脈注射阿托品0.5mg提升心率；每小時進(jìn)行1次鼓膜溫度測量，若測量體溫≥38℃，則判定為ERMF。由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查積極尋求發(fā)熱病因，并進(jìn)行物理或藥物降溫處理。麻醉醫(yī)生每30min進(jìn)行一次隨訪，記錄生命體征、疼痛評分、產(chǎn)程進(jìn)展情況和相關(guān)不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛期間疼痛評分采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)(0分：無痛；1～3分：輕微疼痛；4分以上：劇烈疼痛，需給予鎮(zhèn)痛藥物)。當(dāng)VAS評分大于4分時給予1.5%利多卡因硬膜外推注加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，若無效則檢查硬膜外導(dǎo)管位置，必要時重新進(jìn)行硬膜外穿刺以保證鎮(zhèn)痛效果。產(chǎn)程管理由產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士進(jìn)行，記錄產(chǎn)程中發(fā)熱、胎膜破裂、縮宮素的使用、宮口探查等情況。

1.3采集指標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)采集產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般情況信息；登記合并胎膜早破、妊娠期糖尿病情況；另外，登記分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施時長、局麻藥羅哌卡因及阿片類藥物舒芬太尼的使用劑量、總產(chǎn)程時間、宮口探查次數(shù)、縮宮素使用率、胎膜破膜到分娩時間、羊水污染、破膜方式、新生兒體重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較

本研究共納入病例組及對照組觀察對象300例，其中病例組100例，對照組200例。比較兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、孕次、產(chǎn)程、縮宮素使用率及新生兒體重，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科相關(guān)因素比較

ERMF組胎膜早破、合并妊娠期糖尿病、羊水污染、人工破膜比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.43、4.80、6.24、4.47，P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科相關(guān)因素比較[n(%)]

2.3兩組鎮(zhèn)痛后產(chǎn)科及麻醉用藥情況比較

在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，EMRF組產(chǎn)婦接受了更多次數(shù)的宮口檢查，鎮(zhèn)痛時長和破膜至分娩的時間明顯長于對照組，局麻藥及阿片類藥物的用量均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.40、2.16、2.95、3.55、3.50，P<0.05)，見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛后產(chǎn)科及麻醉用藥情況比較

2.4影響ERMF的多因素回歸分析

將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生ERMF作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示局麻藥用量、阿片類藥物用量、羊水污染、胎膜破膜至分娩時間較長是發(fā)生ERMF的風(fēng)險因素，其OR值及95%CI分別為2.56(1.78～5.45)、3.07(2.21～7.99)、3.03(1.31～7.02)、1.87(1.31～6.37)，P<0.05，見表4。

表4 ERMF相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3討論

3.1硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱的不良影響

ERMF是指分娩時孕產(chǎn)婦核心溫度≥37.5℃或≥38℃的情況，與硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)[7]。硬膜外相關(guān)母體發(fā)熱的具體病因尚不明確，可能的機(jī)制包括：分娩期間代謝率增高；有效鎮(zhèn)痛減少了過度通氣導(dǎo)致的蒸發(fā)熱損失；硬膜外鎮(zhèn)痛阻斷自主神經(jīng)引起的體溫調(diào)節(jié)變化；神經(jīng)阻滯減少出汗和蒸發(fā)熱損失；非感染性全身炎癥反應(yīng)和產(chǎn)時感染[8-10]。研究證據(jù)支持的兩個主要機(jī)制是抑制皮膚熱損失和由促炎細(xì)胞因子升高介導(dǎo)的無菌炎癥反應(yīng)[11]。

ERMF的發(fā)病率在不同研究報(bào)告中的差異較大(從1.6%到46%不等)，排除已知對硬膜外鎮(zhèn)痛、感染和其他因素有選擇偏倚的研究，標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對照臨床研究顯示ERMF發(fā)病率一般在20%左右[12]。ERMF可增加產(chǎn)婦及新生兒一系列不良反應(yīng)的風(fēng)險。Burgess等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ERMF與第一產(chǎn)程時長、第二產(chǎn)程時長、胎膜破裂、陰道引產(chǎn)率、縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率相關(guān)。Ren等[14]研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦發(fā)熱與新生兒死亡率和發(fā)病率的風(fēng)險增加有關(guān)，包括腦病、透明膜病和胎糞吸入癥等。Zhou等[15]研究表明，ERMF增加圍產(chǎn)期抗生素使用率，從而引起新生兒腸道菌群失調(diào)，造成新生兒期一系列健康問題。因此，尋求有效措施降低ERMF發(fā)病率的是目前臨床上亟待解決的科學(xué)問題。

3.2硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱的影響因素探索

研究表明，麻醉藥物是ERMF的關(guān)鍵致病因素之一[16-18]。與以往研究結(jié)論一致，在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)局麻藥羅哌卡因及阿片類藥物用量越大，ERMF發(fā)病率越高[OR值及95%CI：2.56(1.78～5.45)；3.07(2.21～7.99)]?；A(chǔ)研究表明，麻醉藥物引起的無菌炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致ERMF的發(fā)病機(jī)制，Wohlrab等[17]在體外研究中發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因可導(dǎo)致胎盤絨毛膜上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)增加和細(xì)胞凋亡，從而誘發(fā)絨毛膜羊膜炎，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)熱。

暴露于硬膜外鎮(zhèn)痛的時長也是影響ERMF發(fā)生的因素之一，以往有研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛時間少于6小時ERMF發(fā)病率僅7%，而鎮(zhèn)痛時間超過18小時，ERMF發(fā)病率增高至36%；另一項(xiàng)研究也證實(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛時間超過6小時發(fā)生ERMF的風(fēng)險明顯高于鎮(zhèn)痛時間不足6小時的產(chǎn)婦[19]。與既往研究結(jié)論不同，本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛時長并非發(fā)生ERMF的風(fēng)險因素[OR值及95%CI：0.85(0.47～1.91)]，該差異性可能是由于本研究兩組鎮(zhèn)痛時長雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但鎮(zhèn)痛時長均在6小時以內(nèi)，差異無臨床意義。

除麻醉相關(guān)因素外，產(chǎn)科因素也與ERMF發(fā)生密切相關(guān)，如宮口檢查的頻率、縮宮素的使用、產(chǎn)程的管理等。Lange等[20]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程較長，尤其第一產(chǎn)程超過13小時增加ERMF發(fā)生率。汪琳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，頻繁的宮口探查、縮宮素使用及人工破膜均是ERMF增高的風(fēng)險因素。H?toft等[22]在一項(xiàng)23 272例觀察對象的隊(duì)列研究中也證實(shí)更多的宮口探查、人工破膜和羊水污染是導(dǎo)致ERMF發(fā)病率增高的風(fēng)險因素。然而，本研究作為回顧性研究，納入產(chǎn)科因素較少，僅獲取了胎膜早破、胎膜破膜至分娩時間和羊水污染三個產(chǎn)科因素的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎膜破膜至分娩時間和羊水污染與ERMF發(fā)病率增高相關(guān)[OR值及95%CI：1.87(1.31～6.37)；3.03(1.31～7.02)]。產(chǎn)程的管理作為分娩重要要素，明確其與ERMF的關(guān)系至關(guān)重要，已知研究多數(shù)為回顧性觀察研究，未來仍需要設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步闡明產(chǎn)科因素與ERMF之間的相關(guān)性。

綜上所述，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱的病因、病理生理變化仍然是不明確的。本研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)生ERMF的風(fēng)險因素主要包括局麻藥及阿片類藥物的使用量、胎膜破膜至分娩時間、羊水污染。臨床應(yīng)針對上述影響因素，及時予以干預(yù)或調(diào)整鎮(zhèn)痛給藥方案，以降低ERMF風(fēng)險，改善分娩結(jié)局，減輕母嬰不良影響。