鄭美玲,陳婉,李婷婷,何璐,林任,榮爽,唐世琪

1.武漢科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)與健康研究院,武漢 430070;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院健康管理中心

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),并呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模龐大、老齡化進(jìn)程明顯加快的態(tài)勢(shì)[1]。營(yíng)養(yǎng)不良又稱營(yíng)養(yǎng)不足,是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)[2]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加老年人虛弱、骨質(zhì)疏松、肌少癥、跌倒、認(rèn)知障礙等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),給老年人個(gè)體和家庭均帶來(lái)巨大的傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)不良是增齡、疾病、心理、社會(huì)及環(huán)境多種因素累加的結(jié)果,盡早評(píng)估并發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素,采取有效的預(yù)防干預(yù)措施,可以降低其危害性。

1 我國(guó)老年人營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)5個(gè)省份2 323名60歲以上社區(qū)老年人進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查[3]顯示,營(yíng)養(yǎng)不良患病率為17.9%。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)老年健康調(diào)查的研究[4]采用年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)對(duì)1 632名60歲及以上的老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示19.4%、15.6%的調(diào)查對(duì)象處于輕度、中度/重度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。一項(xiàng)Meta分析[5]共納入13篇近十年我國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良患病率的研究報(bào)告,我國(guó)社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)不良患病率為14.1%,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患病率為39.3%,女性和獨(dú)居老人的營(yíng)養(yǎng)不良患病率更高。相較于社區(qū)老年人群,營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題在高齡和罹患疾病的老年人中更為突出。一項(xiàng)在994名100歲及以上的老年人中開(kāi)展的調(diào)查[6]顯示營(yíng)養(yǎng)不良率達(dá)到20.6%,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)達(dá)67.0%。一項(xiàng)在上海市1 865名75歲及以上老年人中開(kāi)展的調(diào)查[7]顯示營(yíng)養(yǎng)不良率為34.5%。

2 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)由多種因素決定,單一指標(biāo)通常不能有效評(píng)價(jià)老年人復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)狀況,應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上引入功能狀態(tài)和老年綜合評(píng)估。2019年由全球臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)(GLIM)[8]中提出了與營(yíng)養(yǎng)不良緊密相關(guān)的3個(gè)表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn):非自主體重下降、低體重指數(shù)和肌肉質(zhì)量減少;以及2個(gè)病因型:食物攝入或吸收減少和炎癥/疾病負(fù)擔(dān)。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)包括至少一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)不良表型標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良表型指標(biāo)將營(yíng)養(yǎng)不良分為中度和重度[9-10]。目前臨床患者常用的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具有如下幾種:

2.1 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)[11]GNRI是基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)提出的針對(duì)老年住院患者的概念,其中NRI是針對(duì)一般人群。GNRI對(duì)老年人的死亡率及預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)效果,但是若老年人出現(xiàn)無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體重等情況時(shí),結(jié)果可能存在偏差,可讓其他人員進(jìn)行輔助測(cè)量。

2.2 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA) MNA是專門為老年人設(shè)計(jì)的有效的營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具,主要用于評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。MNA診斷準(zhǔn)確,但是該量表?xiàng)l目過(guò)多,可能會(huì)出現(xiàn)假性結(jié)果。

2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(MNA-SF)[12]MNA-SF是在MNA的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化而來(lái),只需填寫6個(gè)項(xiàng)目,具有簡(jiǎn)單、快速、可靠的特點(diǎn),但是存在漏診的可能性,必要時(shí)須聯(lián)合MNA進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.4 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) MUST適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,多用于社區(qū)、養(yǎng)老院老年人[13],操作簡(jiǎn)單易行,但對(duì)健康老年人的針對(duì)性不強(qiáng)。

2.5 歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002) NRS 2002能較準(zhǔn)確地反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),使用簡(jiǎn)便快捷、實(shí)用性強(qiáng)[14],但是在評(píng)估體重指數(shù)時(shí),若老年人存在神志不清、無(wú)法站立或水腫等情況時(shí),需家屬協(xié)助測(cè)得,結(jié)果可能存在偏差。

2.6 主觀全面評(píng)定法(SGA)[15]SGA主要受被評(píng)估者主觀因素影響,多用來(lái)評(píng)估醫(yī)院患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。SGA操作簡(jiǎn)單可靠,但對(duì)評(píng)估人員來(lái)說(shuō),主觀性強(qiáng)可能會(huì)造成結(jié)果的不準(zhǔn)確;對(duì)老年人來(lái)說(shuō),病史部分容易出現(xiàn)回憶偏倚,可能會(huì)影響結(jié)果。

上述評(píng)價(jià)量表主要應(yīng)用于臨床住院患者,均需要提供多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。針對(duì)我國(guó)老年人具體情況制定的《老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》(WS/T 552—2017)標(biāo)準(zhǔn)[16],采用小腿圍、腰圍結(jié)合營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行初篩和評(píng)估,適用于對(duì)65歲及以上社區(qū)老年人進(jìn)行大面積篩查。

3 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的防治措施

導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良的因素很多,與地區(qū)差異、經(jīng)濟(jì)水平、基礎(chǔ)疾病等有一定關(guān)聯(lián)。有研究表明老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與年齡、性別、日常生活能力、文化程度、慢性病、認(rèn)知功能及抑郁有關(guān)[17]。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院患者,個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持能改善包括生存率在內(nèi)的重要臨床結(jié)果[18],針對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和篩查,做好早期預(yù)防,在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生之前及早干預(yù)[19]。

3.1 廣泛開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育 我國(guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)不良負(fù)擔(dān)重,同時(shí)其營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平及健康素養(yǎng)現(xiàn)狀普遍不理想,對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、膳食營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)治療等知識(shí)的了解仍十分匱乏[20],對(duì)老年患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,是提高其營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平、糾正不良飲食習(xí)慣和改善營(yíng)養(yǎng)狀況的有效手段[21]。老年人應(yīng)該注意飲食平衡、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、保持充足的睡眠等健康生活方式,從而提高身體免疫力和營(yíng)養(yǎng)水平。營(yíng)養(yǎng)教育的開(kāi)展方法多種多樣,基于“知識(shí)-態(tài)度-行為”的理論模式是開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)教育的有效實(shí)踐方法[22]。罹患慢性病的老年人群營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更大,慢性病老年人群是社區(qū)營(yíng)養(yǎng)教育工作的重點(diǎn)對(duì)象,社區(qū)/居家營(yíng)養(yǎng)工作者可采取專門針對(duì)老年人群的營(yíng)養(yǎng)教育方式以提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果,如編寫歌曲、講解平衡膳食金字塔和餐盤、品嘗食物等方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育[23]。同時(shí)建議針對(duì)居家、社區(qū)的老年人群患者采用個(gè)體化飲食教育方式,若需要還應(yīng)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

3.2 注重膳食指導(dǎo),改善膳食質(zhì)量 膳食強(qiáng)化是有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,應(yīng)注重膳食指導(dǎo)及膳食優(yōu)化,提高老年?duì)I養(yǎng)不良患者的膳食質(zhì)量。增加鈣、鎂、維生素D、氟化物、煙酸、葉酸、維生素B12和維生素E的攝入量可有效改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況,補(bǔ)充維生素D攝入可以減少髖部骨折、非椎體骨折和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24],增加膳食纖維可能有助于治療便秘、葡萄糖耐受不良、脂質(zhì)紊亂和肥胖,以及預(yù)防憩室疾病和結(jié)腸癌[25]。根據(jù)《老年人營(yíng)養(yǎng)不良防控干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)(2022)》及相關(guān)研究結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)不良、低體重、應(yīng)激狀態(tài)的老年患者的每日能量攝入推薦量可提高至30～40 kcal/kg[26];合并急慢性疾病、肌少癥的老年患者的每日蛋白質(zhì)攝入量建議增加至1.2～1.5 g/kg[27];嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或患有重癥疾病者每日蛋白質(zhì)攝入量可提高至2 g/kg[28]。

針對(duì)老年人群咀嚼能力差、吸收功能減弱的現(xiàn)狀,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可較快改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)[29],降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在老年人群營(yíng)養(yǎng)支持中效果明顯,老年患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有明顯好轉(zhuǎn)[30];對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷合并營(yíng)養(yǎng)不良患者,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑還可以改善臨床癥狀,促進(jìn)傷口愈合[31]。然而老年人群因基礎(chǔ)狀況不同而導(dǎo)致能量消耗在個(gè)體間存在較大差異,應(yīng)綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)及共病情況,選擇適宜的膳食建議與指導(dǎo)。

3.3 適度增加體育鍛煉 老年人群進(jìn)行適度的體育運(yùn)動(dòng)可以改善身體功能,增強(qiáng)身體抵抗力,提高食欲,在全面評(píng)估患者的健康和身體狀況的前提下,鼓勵(lì)在充足的營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上進(jìn)行體育鍛煉,并制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。研究[32]表明,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)或給予營(yíng)養(yǎng)支持相比較,運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合更有利于提高肌少癥患者的肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體狀況。針對(duì)老年人這一特殊群體,建議以中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化活動(dòng)和減少久坐行為為主;保持或增加靈活性的活動(dòng);對(duì)于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人,建議進(jìn)行平衡鍛煉[33]。

3.4 提供心理及社會(huì)支持 社會(huì)心理因素在老年?duì)I養(yǎng)健康保健要素中也十分重要。老年人群不僅身體上的生理變化需要得到治療和干預(yù),心理上的變化也需要關(guān)注和幫助,通過(guò)心理干預(yù)引導(dǎo)可降低患者的負(fù)性情緒、增強(qiáng)應(yīng)激能力,改善身心健康狀況并提高生活質(zhì)量。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可有效改善食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良患者心理健康水平而提高生活質(zhì)量,在治療患者生理疾病同時(shí)應(yīng)同步實(shí)施綜合心理干預(yù),緩解其心理壓力,促進(jìn)身心康復(fù)[34]。心理干預(yù)護(hù)理在功能性消化不良患者中應(yīng)用效果顯著,可以有效減輕患者的負(fù)性情緒,提高營(yíng)養(yǎng)狀況,避免患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況,預(yù)后效果更好[35]。

4 結(jié)論與建議

當(dāng)前我國(guó)人口基數(shù)大,老年人口多,老年人群營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,老年人群營(yíng)養(yǎng)工作已引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注。但現(xiàn)行公共衛(wèi)生體系尚未建立起老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)體系[36],基層養(yǎng)老、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年?duì)I養(yǎng)服務(wù)能力已難以滿足需求,未來(lái)需要通過(guò)一系列防控措施,加強(qiáng)老年人群營(yíng)養(yǎng)改善的政策支持力度和覆蓋領(lǐng)域,促進(jìn)老年人營(yíng)養(yǎng)不良防控工作,控制老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)展趨勢(shì),為老年人的健康生活提供保障。