田川 趙菁

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院醫(yī)工處，北京 100105)

慢性疼痛是一種復(fù)雜難治的疾病，常常導(dǎo)致一系列心理和社會(huì)問題，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，全球慢性疼痛的平均患病率接近22.9%，我國疼痛患者中，約有30%的成年人患有慢性疼痛。疼痛評估是實(shí)施有效疼痛管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面、科學(xué)的疼痛評估不僅可以準(zhǔn)確了解患者的疼痛狀況，還可作為一種心理上的支持，幫助患者減輕疼痛感受，并在一定程度上降低患者因疼痛造成的傷害，對患者疾病診療護(hù)理、預(yù)后和生存活量的改善具有重要意義[3]。臨床護(hù)士是疼痛管理的主要實(shí)施者，對疼痛管理和必要鎮(zhèn)痛藥物使用影響最大的是臨床護(hù)士的疼痛評估經(jīng)驗(yàn)和水平，其次是工作后接受疼痛專業(yè)繼續(xù)教育的程度，最后是本科基礎(chǔ)疼痛教育[4]。本研究通過對國內(nèi)臨床護(hù)士的疼痛?？谱o(hù)理能力和慢性疼痛評估現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，并分析其影響因素，從而強(qiáng)化護(hù)士慢性疼痛評估意識，提升護(hù)士疼痛護(hù)理?？颇芰?，提高疼痛管理質(zhì)量，進(jìn)而為制訂統(tǒng)一的慢性疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)和推動(dòng)疼痛?？谱o(hù)理發(fā)展提供方向。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣的方法，于2021年10月選取國內(nèi)縣級以上醫(yī)院從事臨床護(hù)理和護(hù)理管理的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加本研究。(2)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。(3)從事臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輪轉(zhuǎn)護(hù)士。(2)進(jìn)修護(hù)士。(3)實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、最高學(xué)歷、工作年限職務(wù)、職稱及所在科室等。(2)疼痛?？浦R調(diào)查表：檢索相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，題型為單選題，內(nèi)容涉及疼痛的定義、疼痛評估的依據(jù)和原則、疼痛分級等內(nèi)容。(3)慢性疼痛評估調(diào)查表：以黎曉艷等[5]編制的中文版疼痛評估護(hù)理實(shí)踐問卷為基礎(chǔ)進(jìn)行改編，內(nèi)容包括全面慢性疼痛評估、疼痛評估工具的選用、疼痛護(hù)理措施的實(shí)施、慢性疼痛綜合評估及工具的重要性，原問卷的內(nèi)容效度為 0.989，總體 Cronbach′s α為 0.946，重測信度為 0.904。本研究測得該問卷的 Cronbach′s α為 0.905，信效度良好。

1.2.2調(diào)查方法 通過問卷星發(fā)送問卷，由護(hù)理管理者統(tǒng)一在本單位科室護(hù)士工作群發(fā)送問卷鏈接，采用一致的語言進(jìn)行解釋和指導(dǎo)填寫。調(diào)查對象通過手機(jī)作答并提交。問卷星設(shè)置IP地址限制，確保每人只能填寫一份問卷。答題不完整者不能提交。問卷回收后進(jìn)行二次人工篩選，剔除填寫前后矛盾、不規(guī)范等無效問卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)、計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析或logistic回歸。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1疼痛?？浦R掌握情況 根據(jù)正確率判斷臨床護(hù)士對疼痛專科知識的掌握程度，80%～100%為掌握，50%～79%為了解，<50%為缺乏了解，答題正確率=答題正確人數(shù)/答題總?cè)藬?shù)×100%。本次調(diào)查臨床護(hù)士的疼痛?？浦R平均正確率為71.3%，處于了解水平。疼痛專科知識答題情況，見表1。

表1 疼痛?？浦R答題情況(n=1 053)

2.2納入研究的臨床護(hù)士的一般資料及慢性疼痛評估的單因素分析 本次研究共發(fā)放1 058份問卷，其中有效問卷1 053份，有效回收率99.5%。1 053名護(hù)士年齡為25～60歲，平均32.47歲；工作年限為1～30年，平均10.56年。分析臨床護(hù)士慢性疼痛評估率(即納入研究的臨床護(hù)士進(jìn)行慢性疼痛評估的百分率)的結(jié)果顯示：不同學(xué)歷、職稱、科室、地區(qū)、是否為疼痛?？谱o(hù)士、是否在學(xué)術(shù)期刊上獲取疼痛相關(guān)知識及工作后是否接受過疼痛教育均會(huì)影響臨床護(hù)士慢性疼痛的評估率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 臨床護(hù)士的一般資料及慢性疼痛評估率的單因素分析(n=1 053)

續(xù)表2 臨床護(hù)士的一般資料及慢性疼痛評估率的單因素分析(n=1 053)

2.3臨床護(hù)士慢性疼痛評估的多因素logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以是否進(jìn)行疼痛評估作為因變量(1=是；0=否)，進(jìn)行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：大專、非獨(dú)立的疼痛科、獨(dú)立的疼痛科、工作后接受疼痛教育、華北、華東、華南、華中護(hù)士占比會(huì)增加臨床護(hù)士的疼痛評估率(P<0.05)。見表3。

表3 臨床護(hù)士慢性疼痛評估影響因素的多因素 logistic 回歸分析(n=1 053)

2.4慢性疼痛評估其他相關(guān)問題的調(diào)查結(jié)果 對護(hù)士的疼痛評估方式進(jìn)行調(diào)查，92.2% 的護(hù)士表示會(huì)使用疼痛評估工具，其中使用最多的評估工具是VAS，其次是簡明疼痛評估量表(brief pain inventory，BPI)。93.9%的護(hù)士認(rèn)為除了慢性疼痛的基本情況，還需要評估慢性疼痛對患者日常生活(如睡眠、工作能力、體驗(yàn)生活樂趣)、心理狀態(tài)(如焦慮、抑郁、緊張等)和社會(huì)狀態(tài)(如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、就業(yè)情況、家庭支持等)的影響，96.7%的護(hù)士認(rèn)為需要一個(gè)全面的慢性疼痛綜合評估工具，花費(fèi)3～10 min最合適。

3 討論

3.1臨床護(hù)士疼痛專業(yè)水平和?？迫藛T培養(yǎng)有待加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，雖有50%以上的護(hù)士在疼痛科室工作，但疼痛?？谱o(hù)士占比僅為13.4%，疼痛護(hù)理專業(yè)人員短缺，可能是由于我國疼痛學(xué)科發(fā)展晚，疼痛?？茙熧Y力量缺乏，專業(yè)資認(rèn)證體系不完善，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)豐富的資深疼痛護(hù)士也沒有得到醫(yī)院和社會(huì)的認(rèn)可[6]。根據(jù)表1可知，本次調(diào)查臨床護(hù)士疼痛?？浦R總體正確率為71.3%，其中 “診斷為慢性疼痛的患者，其疼痛的持續(xù)時(shí)間”和“根據(jù)VRS，疼痛明顯不能忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物，且睡眠受到干擾”答題正確率最低，說明我國臨床護(hù)士的慢性疼痛基礎(chǔ)知識薄弱。而80%以上的國外護(hù)士可以正確回答有關(guān)疼痛和疼痛評估的問題[7]，提示有必要加強(qiáng)對疼痛護(hù)理人員的培養(yǎng)，實(shí)行有效、長期的疼痛知識培訓(xùn)，提升臨床護(hù)士的慢性疼痛認(rèn)知水平[8]。

3.2臨床護(hù)士慢性疼痛評估受多種因素影響

3.2.1護(hù)士的職業(yè)教育程度 本次調(diào)查結(jié)果顯示，大專護(hù)士的疼痛評估正確率較中專護(hù)士高，本科生與研究生無差別，與衣希等[9]研究結(jié)果類似。分析原因可能是：(1)高學(xué)歷的護(hù)士專業(yè)教育程度更深，具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，大專護(hù)士較中專護(hù)士護(hù)理專業(yè)教育程度更高，接受職業(yè)教育的范圍更廣，對疼痛評估認(rèn)知程度更高。(2)我國疼痛教育落后，本科生教學(xué)中只有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院設(shè)置與疼痛有關(guān)課程或?qū)ｎ}講座，約1.8%與疼痛知識有關(guān)[10]，課程數(shù)量少、內(nèi)容淺薄，與研究生接受的疼痛?？平逃嗖畈淮蟆?3)我國各學(xué)校對招收的護(hù)理研究生多是科研型，且目前尚未建立統(tǒng)一規(guī)范的疼痛護(hù)理專科教育體系，疼痛專科護(hù)士培養(yǎng)與疼痛護(hù)理專業(yè)研究生教育存在嚴(yán)重不足的現(xiàn)象。因此，隨著我國護(hù)理人員在學(xué)歷層次上的快速提升，提升臨床護(hù)士整體專業(yè)知識水平尤為重要。

3.2.2臨床疼痛護(hù)理繼續(xù)教育情況 本調(diào)查結(jié)果顯示，接受過在職疼痛學(xué)科繼續(xù)教育的臨床護(hù)士疼痛評估正確率更高，對疼痛患者進(jìn)行針對性疼痛護(hù)理和健康教育的意識也更強(qiáng)。已有研究[11]證明，培訓(xùn)欠缺是導(dǎo)致疼痛管理實(shí)踐不理想的主要原因，疼痛相關(guān)教育可糾正護(hù)士對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高護(hù)士對疼痛相關(guān)知識的掌握程度和對慢性疼痛評估的積極性。然而，護(hù)士在校學(xué)習(xí)階段對疼痛知識的學(xué)習(xí)幾乎為零，且目前我國的疼痛繼續(xù)教育項(xiàng)目以短期培訓(xùn)為主，在職期間疼痛管理知識相關(guān)培訓(xùn)少之又少，尚未形成科學(xué)完善的專科繼續(xù)教育體系[12]。

3.2.3不同科室與地區(qū)因素的影響 據(jù)表3可知，獨(dú)立疼痛科室的護(hù)士評估主動(dòng)性更好，這可能與非獨(dú)立疼痛科室依附于其他科室存在，疼痛護(hù)理僅占其工作總量的一部分，難以完全投入疼痛工作；而獨(dú)立疼痛科室專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)和診療技術(shù)開展情況更好，疼痛護(hù)理人員可快速獲得疼痛護(hù)理最新規(guī)范和最新進(jìn)展，疼痛評估意識更強(qiáng)[13]，且在疼痛工作方面更投入。地區(qū)也是一個(gè)不容忽視的影響因素，華東地區(qū)的護(hù)士疼痛評估率最高，其次是華南地區(qū)。2012年第一批通過國家級臨床重點(diǎn)?？圃u審工作的6家醫(yī)院中，有4家醫(yī)院位于華東華南地區(qū)[14]。與大陸其他地區(qū)相比，華東華南地區(qū)的疼痛?？平ㄔO(shè)、疼痛?？迫藛T培訓(xùn)起步較早，重視程度較高；同時(shí)，華東地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源豐富，與國外交流合作緊密，如上海長海醫(yī)院疼痛管理團(tuán)隊(duì)于2013年創(chuàng)立了護(hù)士疼痛教育項(xiàng)目并獲得國際疼痛研究學(xué)會(huì)資助，更利于培養(yǎng)適合中國國情的疼痛?？谱o(hù)士[15-16]。

3.3慢性疼痛綜合評估的必要性 本研究中，大部分護(hù)士會(huì)在患者的整個(gè)住院期間進(jìn)行必要的慢性疼痛評估，具備綜合評估的意識，但由于病房提供的評估工具并不充分，評估內(nèi)容僅限于疼痛的基本特征，患者的心理狀態(tài)等其他情況評估較少。VAS只可測量慢性疼痛的強(qiáng)度，BPI雖可以評估慢性疼痛對患者日常生活活動(dòng)功能的影響程度，但缺乏對患者心理狀態(tài)、精神情緒及社會(huì)家庭支持方面的評估?，F(xiàn)今國內(nèi)外指南、專家共識均指出除了慢性疼痛的基本特征，還應(yīng)該評估慢性疼痛對患者生理維度、心理維度和社會(huì)維度造成的影響[17-19]。因此，綜合考慮臨床護(hù)士評估現(xiàn)狀和需求，有必要開發(fā)一個(gè)慢性疼痛綜合評估工具或工具組合。

綜上所述，我國臨床護(hù)士的慢性疼痛評估意識較低，評估內(nèi)容單一，評估效率有待提高。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)加強(qiáng)統(tǒng)一疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)方案和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的制定，并將其全面推廣；醫(yī)院應(yīng)完善慢性疼痛管理規(guī)范制度，增加數(shù)據(jù)庫等學(xué)術(shù)資源的利用，加強(qiáng)對護(hù)士的慢性疼痛基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，尤其是慢性疼痛綜合評估原則、評估工具的使用方法的培訓(xùn)；護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)能力，學(xué)會(huì)查找及運(yùn)用最佳科學(xué)證據(jù)，正確全面評估慢性疼痛，指導(dǎo)患者控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)疼痛護(hù)理專科的發(fā)展。