方玨 王鈺煒 王颯 高彬炳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310009)

骨髓腔輸液(intraosseous infusion)是一種便捷、有效、迅速的經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液通路，在情況緊急且開通靜脈通路困難的條件下才使用，多用于急危重癥患者的救治[1]。近年來,國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對骨髓腔輸液有了進(jìn)一步的認(rèn)識和了解，但骨髓腔輸液技術(shù)知曉率為32.6%[2]且醫(yī)院開展率均偏低[3]。與留置針輸液相比，護(hù)士臨床實際操作骨髓腔輸液技術(shù)機(jī)會甚少。急診?？谱o(hù)士是醫(yī)院急診護(hù)理領(lǐng)域的專家，在應(yīng)對各類突發(fā)事件運用知識、技能快速救治，保證護(hù)理質(zhì)量，提高急危重癥患者的救治水平起到舉足輕重的作用[4-5]，掌握骨髓腔輸液技術(shù)勢在必行。工作坊作為一種基于專題的教學(xué)形式，注重的是引導(dǎo)與啟發(fā)、操作與思考、“教”與“學(xué)”的互動與交流，能使學(xué)者在輕松的學(xué)習(xí)氛圍中更好地接受培訓(xùn)并獲得良好的培訓(xùn)效果[6-8]。而虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術(shù)[9]能讓人身臨其境，融入逼真的“情景”中去感受、體驗“虛擬的”真實培訓(xùn)場景,帶給學(xué)者沉浸感十足的體驗。因此，本研究選取我院急診?？苹?4名急診專科護(hù)士為研究對象，實施VR技術(shù)實景工作坊在骨髓腔輸液技術(shù)的培訓(xùn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2021年9月我院急診?？苹氐?4名急診?？谱o(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。(2)本科及以上學(xué)歷具有3年及以上急診專科實踐經(jīng)驗；大專學(xué)歷具有5年及以上急診專科實踐經(jīng)驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)培訓(xùn)過骨髓腔輸液技術(shù)。(2)培訓(xùn)過程中斷。(3)未能繼續(xù)完成者。組內(nèi)均知情同意，愿意配合本研究。24名急診?？谱o(hù)士中女22名(91.7%)，男2名(8．3%)；工作≤5年的護(hù)士1名(4.2%)，>5～10年的護(hù)士14名(58.3%)，>10～15年的護(hù)士6名(25%)，>15～20年的護(hù)士2名(8.3%)，>20年的護(hù)士1名(4.2%)。

1.2方法

1.2.1成立VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)管理和實施小組 小組成員組長由護(hù)理部副主任擔(dān)任，2名副組長由護(hù)士長擔(dān)任，共同負(fù)責(zé)VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌管理，包括制定培訓(xùn)方案、監(jiān)督實施過程、評價實施的效果等。實施小組由教學(xué)醫(yī)生1名和參加?？婆嘤?xùn)結(jié)業(yè)的的?？谱o(hù)士1名同時擔(dān)任培訓(xùn)導(dǎo)師，負(fù)責(zé)理論授課、VR及技能培訓(xùn)；科室?？瓶値Ы套o(hù)士2名負(fù)責(zé)實施過程中的質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.2培訓(xùn)前準(zhǔn)備 (1)制定計劃：管理小組根據(jù)急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱要求，制定整合VR技術(shù)實景工作坊在骨髓腔輸液培訓(xùn)的實施計劃。(2)教材準(zhǔn)備：根據(jù)骨髓腔輸液通路臨床指南[1-2]及《急診專科護(hù)理》第1版[10]作為培訓(xùn)的指引手冊。培訓(xùn)視頻:為了保證設(shè)計方案的科學(xué)性及規(guī)范性，小組成員在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，通過對急診資深專家進(jìn)行訪談并結(jié)合文獻(xiàn)研究等方法，獲取了拍攝過程中所需要的醫(yī)療資源，如操作所需的醫(yī)療器械及場景布置，骨髓腔輸液的操作流程及操作規(guī)范、人體基本構(gòu)造的骨架形態(tài)與周圍組織等圖譜、以及并發(fā)癥發(fā)生處理等。小組成員使用全景相機(jī)拍攝骨髓腔輸液所需的場景并通過后期制作處理構(gòu)建出一組虛擬實景場景，同時添加切換視覺、循序漸進(jìn)、多媒體熱點等模塊，組成一個骨髓腔輸液VR場景。(3)導(dǎo)師培訓(xùn)：為了確保高效同質(zhì)化的培訓(xùn)質(zhì)量，管理小組對實施小組的培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行備課、VR教學(xué)、工作坊等培訓(xùn)內(nèi)容全程把控和指導(dǎo)。

1.2.3培訓(xùn)實施 工作坊設(shè)置在醫(yī)院擁有5G覆蓋的示教室，每次培訓(xùn)人員設(shè)置6～12人，培訓(xùn)時間為90 min，培訓(xùn)過程如下。(1)理論知識的講授(約10 min)：導(dǎo)師采用標(biāo)準(zhǔn)課件詳細(xì)講解骨髓腔輸液相關(guān)理論知識。(2)VR視頻觀看(約5 min)：指導(dǎo)?？谱o(hù)士戴上虛擬現(xiàn)實VR眼鏡，置身于一個真實的操作現(xiàn)場，360°無距離觀看骨髓腔輸液操作全過程。視頻中可見一位患者平臥在床上，身旁是治療車及骨髓腔穿刺用物，護(hù)士選擇穿刺部位、根據(jù)穿刺部位選擇正確穿刺針、消毒、骨髓腔穿刺、抽回血、固定、輸液、拔針、壓迫止血等步驟，護(hù)士利用空間位置跟蹤器獲取的數(shù)據(jù)反饋到生成的視景中。(3)自主練習(xí)(約40 min):以6人為1組，?？谱o(hù)士使用豬骨模型進(jìn)行練習(xí)，導(dǎo)師邊指導(dǎo)邊解答疑問，人人參與，能夠獨立完成規(guī)范操作。(4)操作考核(約25 min)：每名?？谱o(hù)士在豬骨模型進(jìn)行操作考試，按照操作考試評分標(biāo)準(zhǔn)。(5)總結(jié)點評(約10 min):導(dǎo)師現(xiàn)場點評此次學(xué)習(xí)目標(biāo)完成情況、學(xué)員操作優(yōu)點與不足，最后總結(jié)此次培訓(xùn)工作。整體培訓(xùn)時間為1.5 h。

1.3評價方法

1.3.1理論與操作考核成績 比較骨髓腔輸液培訓(xùn)前后理論考核成績及培訓(xùn)后操作考核成績的合格率。理論前后考試采用統(tǒng)一的紙質(zhì)試卷進(jìn)行測試，培訓(xùn)后測試完成再公布正確答案，試卷為10題選擇題，滿分100分。操作技能考核標(biāo)準(zhǔn)參照骨髓腔輸液通路臨床指南及《急診?？谱o(hù)理》第1版內(nèi)容，操作考試成績85分以上合格，由同一位導(dǎo)師考核。

1.3.2整合VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)方式的評價 培訓(xùn)結(jié)束后評價整合VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)方式效果，采用中文版 Jeffries 模擬教學(xué)設(shè)計量表(simulation design scale，SDS)，微信掃描二維碼方式填寫以此來評估該培訓(xùn)的教學(xué)方案、教學(xué)設(shè)計及教學(xué)質(zhì)量。 SDS 由朱芬芬等[11]翻譯 ，具有良好的信度和效度 ，其 Cronbach’s α系數(shù)為 0.948 ，內(nèi)容為5個維度共20個條目，選項依次為完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意，相應(yīng)的評分為1～5分，得分越高，評價越高。同意率為同一維度條目中選擇同意和完全同意的百分率。

1.4資料收集方法 導(dǎo)師在培訓(xùn)前后對基地?？谱o(hù)士進(jìn)行理論試卷統(tǒng)一發(fā)放，現(xiàn)場作答，資料當(dāng)場收回。同時培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行掃描二維碼填寫調(diào)查量表24份，回收24份，有效量表24份，有效率、回收率均為100%。

2 結(jié)果

2.1骨髓腔輸液理論考核情況 24名急診?？谱o(hù)士參加整合VR技術(shù)實景工作坊在骨髓腔輸液培訓(xùn)前、后的理論考核得分分別(67.08±6.91)分和(93.33±4.82)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.87，P<0.05)。

2.2培訓(xùn)后操作考核合格率情況 研究對象參加整合VR技術(shù)實景工作坊在骨髓腔輸液培訓(xùn)后，操作考核成績?yōu)?96.25±1.19)分，全部合格，合格率為100%。

2.3急診專科護(hù)士對整合VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)設(shè)計評價 參加整合VR技術(shù)實景工作坊骨髓腔輸液培訓(xùn)的24名急診?？谱o(hù)士對 SDS評價較高，5個維度20個條目中14個條目的同意率達(dá)100%,6個條目的同意率為91.7%～95.8%。

3 討論

3.1整合VR技術(shù)實景工作坊能提高急診?？谱o(hù)士的理論知識水平 急診?？谱o(hù)士在識別和管理急危重癥患者等方面發(fā)揮著重要作用，是急診領(lǐng)域重要的角色[12]。傳統(tǒng)的集體授課學(xué)習(xí)不能長久地記憶培訓(xùn)知識。工作坊是以教師為指導(dǎo)、學(xué)生為中心的新興教學(xué)管理模式，擺脫枯燥的理論說教，鼓勵學(xué)生積極參與、創(chuàng)新及尋找對策，有利于學(xué)生獨立思考、解決問題等能力培養(yǎng)[13]。而沉浸式VR技術(shù)具有改變理論和臨床學(xué)習(xí)的潛力,讓其能更為認(rèn)真地參與學(xué)習(xí)[14-15]。國內(nèi)外相關(guān)研究[16-19]顯示，VR技術(shù)在教學(xué)方面、臨床培訓(xùn)方面都已開展使用。將VR技術(shù)融合到工作坊在急診專科護(hù)士骨髓腔輸液的培訓(xùn)中，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式缺乏解剖結(jié)構(gòu)方面的立體性和空間性、難以透徹理解等問題，把書本的知識立體地呈現(xiàn)在三維場景當(dāng)中，突破了課時的限制，調(diào)動急診?？谱o(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)其對骨髓腔輸液的空間及與其毗鄰組織關(guān)系的感知能力，從而使其更深刻地記憶骨髓腔輸液相關(guān)的理論知識，提高學(xué)習(xí)效率。本研究結(jié)果表明,經(jīng)工作坊聯(lián)合VR技術(shù)培訓(xùn)后，急診?？谱o(hù)士在骨髓腔輸液技術(shù)的理論成績得分明顯提高,理論考核由培訓(xùn)前得分為(67.08±6.91)分；培訓(xùn)后，提高至(93.33±4.82)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明整合VR技術(shù)實景工作坊有助于急診專科護(hù)士骨髓腔輸液理論知識水平的提升，提高學(xué)習(xí)效率。

3.2整合VR技術(shù)實景工作坊有助于提高急診?？谱o(hù)士的骨髓腔輸液操作技能 骨髓腔輸液的臨床教學(xué)常常因困難靜脈患者數(shù)量及出于安全性等方面考慮，出現(xiàn)實際操作機(jī)會少狀況,導(dǎo)致非常規(guī)操作重復(fù)訓(xùn)練性差,學(xué)習(xí)曲線延長。工作坊作為自我提升的教學(xué)方式，其特點為“實戰(zhàn)”，因此特別適合技能操作性較強(qiáng)的項目[20]。但是如果培訓(xùn)人數(shù)過多，培訓(xùn)效果就會下降[21]。而VR技術(shù)能不受時間和空間限制使操作者身臨其境，清晰無障礙地聽到并看到實時操作，這與國外研究結(jié)果相一致[22]。本研究結(jié)果表明,整合VR技術(shù)實景工作坊應(yīng)用到骨髓腔輸液培訓(xùn)的操作中，所有急診?？谱o(hù)士都考核通過，合格率為100%。將整合VR技術(shù)實景工作坊引入骨髓腔輸液培訓(xùn)，急診?？谱o(hù)士在沉浸性、真實性等方面達(dá)到較高水平的視野下，系統(tǒng)且可重復(fù)的沉浸現(xiàn)實環(huán)境模擬操作，規(guī)范地掌握骨髓腔輸液操作的重點與難點。同時結(jié)合工作坊的“實戰(zhàn)”，虛實相結(jié)合的方式提高了護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)臨床實踐能力，提升護(hù)士實戰(zhàn)技能，大大提高了培訓(xùn)的效果。

3.3急診專科護(hù)士對整合VR技術(shù)實景工作坊的模擬培訓(xùn)評價較高 Cart等[23]認(rèn)為高仿真模擬鞏固學(xué)生護(hù)理技能的同時增強(qiáng)其自信心、評判性思維、自我效能感等。本研究中的骨髓腔輸液培訓(xùn)課程，教學(xué)目標(biāo)根據(jù)骨髓腔輸液指南等相關(guān)文獻(xiàn)和《急診?？谱o(hù)理》第1版骨髓腔輸液章節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，具有科學(xué)性和合理性。骨髓腔輸液的觀摩采用VR技術(shù)，使其身臨其境的進(jìn)入現(xiàn)實場景，全方位清晰地觀摩骨髓腔輸液操作過程，具有強(qiáng)烈的浸入感。在整合VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)時，導(dǎo)師是引導(dǎo)者，培訓(xùn)前進(jìn)行自我介紹消除彼此間的陌生感；在操作訓(xùn)練過程中導(dǎo)師幫助疑惑解答，提高急診專科護(hù)士的參與性同時也增加其學(xué)習(xí)主動性。本研究結(jié)果顯示，24名急診專科護(hù)士對此次培訓(xùn)的評價較高。SDS中20個條目得分均>4分，同意率在91.7%～100%。說明急診?？谱o(hù)士對整合VR技術(shù)實景工作坊培訓(xùn)評價較高。

綜上所述，整合VR技術(shù)實景工作坊應(yīng)用到臨床護(hù)理的非常規(guī)操作培訓(xùn)中,取得了良好的培訓(xùn)效果?；诖髷?shù)據(jù)時代，借助信息化手段加強(qiáng)急診?？谱o(hù)士操作技能的培訓(xùn)是時代進(jìn)步的必然。通過VR技術(shù)， 護(hù)士可與虛擬交互空間，能為護(hù)士提供新的學(xué)習(xí)機(jī)會來改進(jìn)和擴(kuò)展，但模擬不可能代替臨床實踐操作，聯(lián)合工作坊形式進(jìn)行“實戰(zhàn)”訓(xùn)練，促進(jìn)培訓(xùn)成果在臨床工作中的快速應(yīng)用，促使急診?？谱o(hù)士高效的臨床實踐的轉(zhuǎn)化、運用。但整合VR技術(shù)實景工作坊在護(hù)理培訓(xùn)的應(yīng)用中還存在以下的局限性，如設(shè)備的局限性、樣本量尚少等，以期解決，未來有望成為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的一種新型教學(xué)手段。