鄧欣彤 周靜,2 張霞 楊怡菲 宮靜 楊濱旭 張詠梅

(1.遵義醫(yī)科大學護理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；3.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

肌少癥被認為是與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少、肌肉強度下降或肌肉生理功能減退的綜合征[1]，是造成老年患者跌倒、殘疾、死亡等不良結(jié)局的重要原因[2]。據(jù)統(tǒng)計，65歲及以上老年人患病率約3%～8%，80歲及以上老年人患病率則高達50%以上[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)肌少癥篩查是早期識別老年患者肌肉功能障礙，是否存在肌少癥患病風險的關(guān)鍵手段。因此，對于肌少癥識別判斷和及時干預對提高老年人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。簡易老年肌少癥篩查工具，具有安全、易操作等優(yōu)點，是快速判定患者是否存在肌少癥風險的重要工具。目前，常用的簡易肌少癥篩查工具有十余種，但準確度不一，醫(yī)務(wù)人員選擇上存在困擾。如何推薦合適的篩查工具，高效識別老年肌少癥患病風險是臨床實踐亟需解決的問題。本研究旨在通過循證方法學和系統(tǒng)綜述，探討不同肌少癥風險篩查工具的診斷準確性，為開展臨床實踐提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)受試者年齡≥60歲。(2)文獻語種限定為中、英文。(3)有1種或多種金標準作為診斷依據(jù)。(4)肌少癥篩查評估工具。(5)靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。排除標準：(1)會議論文集、信件、Meta分析報告、灰色文獻。(2)重復的文章。(3)無法獲取全文。

1.2文獻檢索 課題組成員采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索策略，以((“老年人”[全部字段]OR “老人”[全部字段]OR “老年人”[主題詞]) OR “老年患者”[全部字段]) AND (“肌少癥”[全部字段]OR “少肌癥”[全部字段]OR “肌肉減少癥”[全部字段]OR “骨骼肌肌肉減少癥”[全部字段]) AND (“評估”[全部字段]OR “篩查”[全部字段]OR “量表”[全部字段]OR “篩查工具”[全部字段]OR “診斷工具”[全部字段]OR “敏感度”[全部字段]OR (“特異性”[全部字段]OR “敏感性與特異性”[全部字段]OR “敏感性與特異性”[主題詞]) OR “受試者曲線”[全部字段])為中文檢索式；以((elderly) OR (old people) OR (senior citizens)) AND (sarcopenic) AND ((screen)OR (survey and questionnaires) OR (diagnosis) OR (assessment) OR (ROC carver) OR (sensitivity and specificity)) AND (aged[MeSH Terms]) AND (sarcopenia[MeSH Terms]) AND (diagnosis[MeSH Terms])等為英文檢索式。檢索途徑：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang data)、中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(CBM)、Embase(Excerpt Medica Database)、PubMed、CINAHL及Web of science等，同時關(guān)注部分文獻的引用文獻。以PubMed檢索為例，見框1(掃后文二維碼獲取)。

1.3文獻篩查及資料提取 2名經(jīng)過培訓的研究員根據(jù)納入和排除標準獨立地進行文獻篩選，如遇分歧則進行討論，必要時交由第3名研究員仲裁分析。提取內(nèi)容：作者、出版年份、研究對象、年齡、樣本量、評估工具、條目數(shù)、臨界值、診斷標準、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)。

1.4質(zhì)量評價 用Quadas-2(diagnostic accuracy studies tool version 2，Quadas-2)[5]評價納入研究的偏倚風險，評價內(nèi)容分兩個部分，(1)偏移風險，共4個領(lǐng)域：病例的選擇(3個條目)，待評價試驗(2個條目)，金標準(2個條目)，病例流程和進展情況(4個條目)，對偏倚風險評估條目做出“是”“否”或“不清楚”的判斷，若每個領(lǐng)域內(nèi)所有問題答案均為“是”，則為低風險；若每個領(lǐng)域內(nèi)問題答案有一個為 “否”，則為高風險，若每個領(lǐng)域內(nèi)答案有一個為“不清楚”且其他問題答案為“是”，則為不清楚。(2)臨床適用性，共3個領(lǐng)域：病例的選擇、待評價試驗、金標準，通過納入原始研究系統(tǒng)綜述后是否有差異進行低風險、不清楚風險、高風險評估。

1.5統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.4與Stata16軟件進行診斷性研究的 Meta 分析，通過I2與Q檢驗的值聯(lián)合判斷各研究間的異質(zhì)性，P≥0.1且I2<50%，認為納入研究文章間存在異質(zhì)性較小，選用固定效應模型合并效應量；若P<0.1且I2≥50%，認為納入研究的文章間存在較強的異質(zhì)性，選擇隨機效應模型合并效應量。

2 結(jié)果

截至2021年10月，初檢共檢索文獻958篇，其中中文文獻298篇，英文文獻660篇。采用Endnote文獻管理軟件剔除重復后余780篇，根據(jù)文獻的標題、摘要、納排標準排除文獻694篇。閱讀86篇全文后排除64篇，最終納入分析文獻22篇，其中英文20篇，中文2篇，文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究基本特征 本研究納入的22篇文章[6-27]樣本量67～4 000例，共含篩查工具7個：簡易5項評分問卷(the simple five item scoring scale for sarcopenia，SARC-F)[28]、SARC-CalF問卷(strength，assistance in walking，rise from a chair，climb stairs，falls，calf circumstance)[27]、Ishii評分(ishii's scores chart)[29]、迷你風險評估問卷(mini sarcopenia risk assessment，MSRA)[30]，小腿圍測量(calf circumstance，CC)、指環(huán)實驗(the finger-ring test)，研究人群包括社區(qū)居民、住院患者、體檢中心的患者等。納入研究的基本特征，見表1。掃二維碼獲取見框1和表1。

2.3方法學質(zhì)量評價 結(jié)果據(jù)QUADAS-2工具對納入文獻進行文獻質(zhì)量評價，所納入的各項研究均與金標準對照，但未見開展盲法的描述，20項研究避免了病例對照，19項研究實施前確立閾值，3項研究未描述失訪情況，所有研究均未描述待評價實驗和金標準實施的時間間隔。各研究基線資料描述完整，具有一致性和可比性。質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.4Meta分析結(jié)果 納入文獻的診斷參數(shù)值，見表3和表4。

表3 納入文獻合并工具的真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陽性值(SARC-F)

表4 納入合并工具的真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陽性值(SARC-CalF)

2.4.1SARC-F量表合并金標準亞組下分析結(jié)果 11篇關(guān)于簡易5項肌少癥評估量表SARC-F[7,10-11,14-15,18-21,23,27]，分別以AWGS、EWGODP、EWGODP-2、IWGS為診斷金標準進行Meta分析，分析結(jié)果見表5。根據(jù)分析結(jié)果來看納入文獻的異質(zhì)性較差，均采用隨機效應模型進行驗證。其中基于EWGOSP-2為診斷金標準，納入的4篇文獻[14-15,20-21]發(fā)表偏移斜率系數(shù)P=0.00，尚認為存在一定偏移風險。

表5 基于SARC-F量表Meta分析匯總結(jié)

2.4.2SARC-CalF量表合并金標準亞組分析結(jié)果 4篇關(guān)于SARC-Calf量表[11,15-16,22]，分別以 EWGSOP、EWGSOP-2，進行Meta分析，EWGOSP組合并后靈敏度為0.81(95%CI:0.11～0.99)，特異度為 0.92 (95%CI:0.52～0.99)；EWGOSP-2合并后靈敏度為0.81(95%CI:0.92～0.99)，特異度為 0.89 (95%CI: 0.65～0.97)。

2.4.3Ishii評估量表分析結(jié)果 2篇關(guān)于Ishii在肌少癥診斷篩查中的文章[8,10]，其中Chen等[8]根據(jù)推薦標準當女性臨界值120時，敏感性為46.91%，特異性為93.22%。陽性預測值為58%，陰性預測值為90%，男性的原始臨界點為105。相應的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值、分別為64.94%、85.46%、47%和92%。

2.4.4MSRA評估問卷分析結(jié)果 3篇關(guān)于 MSRA評估問卷在肌少癥診斷篩查中的文章[13-14,24]，其中 MSRA-5臨界值為45時，靈敏度為85.3%～95.7%，特異度為44.7%～48.8%；MSRA-7臨界值為35時，靈敏度為72.3%～89.5%，特異度為31.0%～43.0%。

2.4.5小腿圍分析結(jié)果 一篇關(guān)于測量小腿圍診斷肌少癥的文章[26]，其中站姿靈敏度為88%，特異度為89.3.%，約登指數(shù)為0.77，陽性、陰性似然比分別為 4.25、0.46；陽性、陰性預測值分別為88.2.%和89.84%。坐姿靈敏度為67%， 特異度為79.5.%，約登指數(shù)為0.64，陽性、陰性似然比分別為 3.33、0.32；陽性、陰性預測值分別為70.2%和77.4%。

2.4.6指環(huán)實驗分析結(jié)果 一篇關(guān)于指環(huán)實驗在我國社區(qū)老年人篩檢肌少癥的文章[9]，其中靈敏度為70.00%，特異度為85.65%，約登指數(shù)為0.56，陽性、陰性似然比分別為 4.38、0.35；陽性、陰性預測值分別為63.64%和83.84%。

3 討論

3.1老年肌少癥評估工具原始研究質(zhì)量 由于經(jīng)QUADAS-2評價后，本研究納入的22篇研究文獻Meta分析研究結(jié)果顯示：病例選擇和臨床適用性均存在不確定風險或高風險，文獻質(zhì)量有待提高。這主要是由于在原始文獻中“對偏移風險是否納入連續(xù)或隨機病例？”“是否在不知曉金標準試驗結(jié)果的情況下判斷判讀的待試驗結(jié)果？”“是否金標準結(jié)果的判讀使用了盲法？”“是否待評價試驗與金標準之間有恰當時間間隔？”等評價條目所提供的信息均不明確，使研究者在對文獻的評價過程中存在一定的偏倚，導致對文獻的方法學質(zhì)量評價較低。建議未來評估原始研究應選擇在一定時間范圍內(nèi)的連續(xù)病例，清晰陳述實施計劃，推薦盲法判讀金標準結(jié)果，避免診斷實驗的結(jié)果和金標準試驗結(jié)果之間長時間間隔導致產(chǎn)生高偏移風險。

3.2老年肌少癥風險篩查工具的臨床指導意義 本研究納入的22篇研究文獻共包括7個篩查工具：SARC-F、SARC-Calf、Ishii、MSRA-5、MSRA-7、小腿圍測量及指環(huán)實驗。

3.2.1SARC-F量表 本研究納入11篇關(guān)于SARC-F量表的文獻，其結(jié)果顯示當SARC-F以EWGOSP-2作為診斷金標準時，肌少癥風險篩查預測效度比其他更高，更有利于精確識別肌少癥高風險患者。因此可推薦作為SARC-F量表首選金標準，這與以往研究[31]結(jié)果一致。目前，SARC-F問卷條目涉及肌肉力量、輔助行走、座椅起立、攀爬樓梯和跌倒次數(shù)5個條目，具有快速便捷的特點，在老年肌少癥篩查中被廣泛應用[32]。但5個條目均為患者主觀自評，其結(jié)果在不同國家和人群篩查結(jié)果中呈現(xiàn)低靈敏度，高特異度的特點。因此，本研究建議配合靈敏度高客觀指標，避免漏查的情況。

3.2.2SARC-Calf量表 SARC-Calf量表因在SARC-F量表5個條目基礎(chǔ)上增加了客觀指標小腿圍，其結(jié)果能較為精準篩檢出患有肌肉減少癥的患者。但目前小腿圍臨界值指標是依據(jù)西班牙老年人群基礎(chǔ)上診斷而來，是否適用于亞洲老年人小腿圍，本研究建議未來還需不斷擴大樣本量，多中心合作診斷出適合亞洲老年人群的小腿圍臨界值。

3.2.3Ishii評分法 本研究納入的2篇文獻呈高靈敏度和高特異度的特點，能有效篩檢出患病人群。以往研究[8,33]發(fā)現(xiàn)，該量表僅應用在日本人群和國內(nèi)社區(qū)人群，測量過程中需輔助測量工具，且耗時長、風險高、計算公式復雜，還未得到國內(nèi)外其他研究者的廣泛使用，因此該量表是否在不同國家不同人群中適用還需更深入研究。

3.2.4MSRA問卷 本研究結(jié)果提示MSRA-5靈敏度和特異度均高于MSRA-7，其中MSRA-5條目更簡潔，除有效識別肌少癥人群，更便于醫(yī)務(wù)人員進行操作。國內(nèi)學者Yang等[34]對MSRA量表進行漢化，并在社區(qū)老年人群中進行應用，結(jié)果與本研究較一致。但漢化版迷你肌少癥因僅在中國老年社區(qū)中進行驗證，因此建議擴大樣本量在不同人群中進行應用，并與高靈敏度高特異性的SARC-Calf開展經(jīng)濟效益比較，為大規(guī)模開展老年肌少癥篩檢工作提供參考依據(jù)。

3.2.5小腿圍測量及指環(huán)實驗 本研究納入1篇小腿圍測量[35]及1篇指環(huán)實驗[9]文獻，均呈現(xiàn)高靈敏度和高特異性的特點，且作為客觀指標其結(jié)果獲取過程簡單、安全。近年來，在我國老年人群中被廣泛驗證有較好的篩檢價值，可作為優(yōu)先篩查的方法。值得注意的是小腿圍的測量，站立姿勢比坐位姿勢的敏感性和特異性更好。

3.3本研究局限性 (1)本研究均未描述是否開展了盲法。(2)文獻檢索不全面，納入研究語種局限于中文、英文可能存在發(fā)表偏倚的風險。(3)部分文章TP、NP、FP、FN數(shù)據(jù)缺失，導致獲取全面的證據(jù)受到了一定限制。(4)部分研究篩查工具數(shù)量較少，存在一定程度的偏移。

綜上所述，本研究推薦護理工作者采用SARC-F風險篩查工具進行初步篩查，再聯(lián)合小腿圍、指環(huán)實驗等靈敏度較高的工具識別患病人群。同時還需多學科、多中心、大樣本研究進一步明確亞洲老年人群小腿圍最佳臨界值，為開展老年肌少癥篩檢實踐工作提供科學的參考依據(jù)。