譚思然,李潔,梁小華,劉薦

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,重慶 400014

我國的基本醫(yī)療保險在較長一段時間內(nèi)以職工醫(yī)療保險為主體,兒童醫(yī)療保險在長期空白之后,至2003年全國范圍內(nèi)實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度才進入國家基本醫(yī)療保險范疇,在解決了部分兒童醫(yī)療保險問題的基礎(chǔ)上,借由2007年我國從制度上實現(xiàn)全民醫(yī)保、試點施行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度之機[1],兒童正式被納入到參保范圍內(nèi)。目前我國大部分省市實行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度基本覆蓋了城鎮(zhèn)中的兒童,但這離真正意義上的全面覆蓋和完善的兒童醫(yī)療保險體系還有一定距離。同時,與成年人相比,兒童自身抵抗力較差,更加容易患病、患大病,且兒童在疾病治療路徑、用藥劑量規(guī)范等多個方面存在差異性,在醫(yī)療服務(wù)中屬于特殊提供對象,另外,高頻、巨額的兒童醫(yī)療費用發(fā)生在貧困家庭也易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧[2],因此建立符合兒童生理發(fā)育和疾病發(fā)生特點的醫(yī)療保障制度迫在眉睫。

1 資料與方法

1.1 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn):涉及并描述我國兒童醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀和問題分析的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn):不涉及我國兒童醫(yī)療保障相關(guān)政策或現(xiàn)狀的文獻。納入文獻類型:學(xué)位論文、期刊、報紙。納入文獻語種:中文。

1.2 檢索

檢索截至?xí)r間:2022年6月30日。檢索數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)、維普、萬方。檢索關(guān)鍵詞包括:兒童醫(yī)療保障、未成年人醫(yī)療保險、醫(yī)療保障體系、醫(yī)療保險制度、多層次醫(yī)療保障、商業(yè)保險、基本居民醫(yī)保。

1.3 文獻篩選與信息提取

首先由2名作者獨立閱讀題目與摘要進行初篩,互相核對后進行全文篩選,若產(chǎn)生分歧則與第3名作者討論研究,決定是否最終納入。文獻篩選完成后根據(jù)研究目的制訂標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息提取表,由2名作者獨立對納入文獻的全文內(nèi)容進行歸納與分類,提取文獻信息并核對提取結(jié)果,若產(chǎn)生分歧則與第3名作者討論研究,由第3名作者判斷最終是否提取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel表格對所提信息進行歸納匯總。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻結(jié)果

通過上述3個數(shù)據(jù)庫的初步檢索共獲得 4 014 篇文獻,刪除重復(fù)文獻616篇,閱讀題目摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻3 281篇,閱讀全文后排除內(nèi)容關(guān)聯(lián)性較弱的文獻80篇,最終納入文獻37篇。

2.2 納入文獻評價

借鑒Clearinghouse證據(jù)級別定義的定性類文獻質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)咨詢醫(yī)療保障政策研究專家及管理專家,自擬本研究文獻證據(jù)級別評價標(biāo)準(zhǔn):(1)研究背景、內(nèi)容及意義的一致性;(2)研究目標(biāo)的匹配度;(3)研究方法的科學(xué)性;(4)研究問題的現(xiàn)實性和準(zhǔn)確性;(5)研究結(jié)論及建議的可及性和可操作性。每符合1項評價標(biāo)準(zhǔn)賦值1分,根據(jù)文獻得分情況共分為A、B、C、D四級[4],5分為A級,4分為B級,3分為C級,2分及以下為D級。最終納入A級文獻10篇,B級文獻14篇,C級文獻13篇,無D級文獻。

3 我國兒童醫(yī)療保障存在問題

3.1 政策制定缺乏兒童針對性,保障力度偏低

目前我國絕大多數(shù)地區(qū)的兒童基本醫(yī)療保險多為參照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保制度執(zhí)行,但是,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度主要對象為成年人,難以對于兒童在醫(yī)療需求方面的特殊性進行針對性制度設(shè)計[5]。如兒童身體機能和各器官都處于不斷生長發(fā)育的過程中,不同年齡段對藥物的吸收和代謝均有相應(yīng)改變,用藥具有特異性[6],明顯區(qū)別于成年人相對穩(wěn)定的用藥規(guī)范。且因未從疾病、生理、心理、醫(yī)療需求方面充分考慮兒童的特殊需求,導(dǎo)致現(xiàn)行政策下的兒童醫(yī)療保障力度偏低[7]。

3.2 商業(yè)保險產(chǎn)品無法滿足社會實際需求

醫(yī)療保險服務(wù)主要以基本居民醫(yī)保為主體,商業(yè)醫(yī)療保險進行補充,民政救助兜底,三者共同組成我國醫(yī)療保險體系[8]?；踞t(yī)保覆蓋面廣,保障續(xù)航力強,但險種、對象和支付方式的多樣性不足;商業(yè)醫(yī)療保險可較好地進行查漏補缺,為參保對象提供更多產(chǎn)品選擇的同時兼顧差異性需求[9]。但因商業(yè)保險的逐利本性和規(guī)避風(fēng)險的需要,會對產(chǎn)品及對象的設(shè)置進行多重限制約束,導(dǎo)致現(xiàn)有兒童商保產(chǎn)品存在險種單一、覆蓋面廣度和深度不足等問題,無法真正滿足社會需求。

3.3 兒童就醫(yī)選擇傾向性明顯與現(xiàn)行醫(yī)療保障制度導(dǎo)向相悖

相較于成年人,兒童就醫(yī)存在幾個明顯的選擇傾向性。一是受患兒家長就醫(yī)理念等影響,更傾向于選擇大型三甲醫(yī)院或兒科?？漆t(yī)院就醫(yī)[10],增加就醫(yī)成本的同時反而使得醫(yī)保報銷比例和封頂線降低[11],二是因兒童常見多發(fā)病大部分為呼吸、消化系統(tǒng)疾病,就醫(yī)需求集中在門診,受到門診醫(yī)保報銷水平低的客觀限制,導(dǎo)致患兒實際享受的醫(yī)療保障服務(wù)低于預(yù)期。兒童特殊的就醫(yī)選擇傾向性一方面對患兒醫(yī)保報銷水平造成不利影響,另一方面也間接加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不均衡[12]。

4 兒童醫(yī)療保障存在問題原因分析

4.1 兒科醫(yī)療資源缺乏政策及財政傾斜

我國目前面臨嚴(yán)重的兒科醫(yī)生荒,基層兒科因前期政策取消兒科、醫(yī)院生存需求等原因?qū)е掳l(fā)展困難[13]。政府財政預(yù)算長期存在著對大型綜合醫(yī)院投入過多,對基層社區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和兒科?？漆t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入不足的結(jié)構(gòu)性失衡[14]。同時,我國目前尚無普適性的兒童醫(yī)療保障制度,兒童基本醫(yī)療保險主要參照其他居民群體的制度執(zhí)行,在制度設(shè)計和財政撥付層面對兒童與成年人使用同一套標(biāo)準(zhǔn),忽略了兒童在診療和醫(yī)療保險方面的群體特殊性。兒科醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀急需出臺相應(yīng)制度并進行適當(dāng)?shù)呢斦邇A斜來引導(dǎo)改善。

4.2 商業(yè)保險的本質(zhì)屬性導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)忽視實際需求,競爭力不高

目前市場上已發(fā)展出不少針對兒童服務(wù)的商業(yè)保險險種和產(chǎn)品分類,但由于依然以盈利為第一目的,通常大多數(shù)兒童商保產(chǎn)品會在設(shè)計階段就盡量規(guī)避存在的賠付風(fēng)險,如在覆蓋范圍方面刨除部分醫(yī)療資源消耗大的疾病或承擔(dān)不起高額保費的患兒,同時在賠付條件和金額方面設(shè)置一些限制,規(guī)避賠付義務(wù)。當(dāng)兒童商保產(chǎn)品因本身險種單一和同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重,覆蓋面窄,又與居民醫(yī)保存在較高重合度時,自然會沖抵市場競爭力,導(dǎo)致商業(yè)保險在兒童醫(yī)療保障體系中作用不明顯。

4.3 異地醫(yī)保結(jié)算政策及地域間信息動態(tài)化管理水平不足影響保障力度

自2017年底國家逐步推行異地醫(yī)療保險實時報銷到現(xiàn)在,已形成了全國范圍內(nèi)的異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng),基本可以實現(xiàn)異地患者在就診醫(yī)院的實時報銷。因此,醫(yī)療資源在各省市間互通往來更加頻繁,患者就醫(yī)選擇的自由度和靈活度大大增加。但各地出于“地方保護”因素,降低省外就醫(yī)的醫(yī)保報銷比例,同時提高省外就醫(yī)報銷的起付線[15],而在兒童就醫(yī)選擇傾向明顯的前提下,整體降低了保障待遇。且不同地區(qū)的醫(yī)保信息平臺維護水平不同,醫(yī)保制度各為一體,異地醫(yī)保結(jié)算在數(shù)據(jù)傳輸過程中遇到阻礙時,系統(tǒng)末端的報錯通常只能人工進行操作解決,工作人員交流和銜接產(chǎn)生時間成本,各地醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)和支付方式規(guī)定的差異則會加劇信息協(xié)調(diào)困難,地域間難以有效運用信息技術(shù)及時保障醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定運行[16],降低了異地醫(yī)保報銷成功率。

5 對策建議

5.1 政府部門完善制度、加強宣傳

在制度層面充分考慮兒童與成人醫(yī)療保險制度的銜接,保障兒童參保覆蓋面和醫(yī)保待遇的逐步提高[17],以求各類醫(yī)療衛(wèi)生資源在合理配置的基礎(chǔ)上對兒童群體有一定程度的傾斜。

各地醫(yī)保部門在醫(yī)保政策的制定、執(zhí)行和監(jiān)管方面承擔(dān)了最為中堅的責(zé)任,更應(yīng)結(jié)合兒童生理與心理特殊性,深入研究其在診療范圍、疾病特征、醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)保報銷需求等不同領(lǐng)域的比重差異性,從調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)、報銷起付線、支付方式及流程等執(zhí)行細節(jié)入手,探索適應(yīng)不同群體的普適性制度或針對特殊群體的專屬制度,提升醫(yī)療保障的公平性。

政府部門應(yīng)加強對政策宣傳解釋的重視程度,發(fā)揮移動互聯(lián)網(wǎng)時代優(yōu)勢,拓寬宣傳渠道,及時準(zhǔn)確地更新、傳達醫(yī)保政策內(nèi)涵,給家長做好政策宣傳解讀,促進家長群體購買醫(yī)保的積極性和可持續(xù)性。同時做好基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的宣傳介紹,增強社會對基層醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)知度和信任感。

5.2 持續(xù)推進分級診療,合理配置醫(yī)療資源

兒童特殊的就醫(yī)流向使得分級診療實施效果顯得尤為重要,城市地區(qū)的大型兒科?？漆t(yī)院和三甲醫(yī)院急需基層醫(yī)療機構(gòu)分流診療壓力。目前大部分城市已經(jīng)實施了不同級別醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同等級報銷比例的醫(yī)保報銷政策,力求通過醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)患者就醫(yī)方向,但大城市醫(yī)療資源依然存在巨大虹吸效應(yīng),家長又普遍對基層醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)療服務(wù)能力不夠信任[18],因此更應(yīng)將改善重點放在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身的診療水平和醫(yī)療設(shè)備等方面,提高基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)能力,真正吸引家長選擇到基層治療常見病和多發(fā)病[19]。精準(zhǔn)抓住“強基層”這一核心著力點,才能更好發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿調(diào)節(jié)功能,合理使用有限的醫(yī)療資源,形成完善成熟的分級診療格局。

5.3 健全多層次、多角度的兒童醫(yī)療保障制度體系

根據(jù)福利經(jīng)濟學(xué)先驅(qū)阿瑟·塞西亞·庇古的收入均等化福利觀點,政府可以通過稅收制度解決國民收入分配不平衡問題從而提升整個社會福利狀態(tài)。解決辦法一是強制繳納;二是進行慈善捐贈。故對于建立和完善兒童醫(yī)療保障制度,可以以政府和社會兩個層面為切入點,建立多層次的兒童醫(yī)療保障體系。

5.3.1 強化政府各部門協(xié)同管理 兒童醫(yī)療保障系統(tǒng)的建設(shè)是一個綜合性管理課題,需要政府部門協(xié)同管理。其中醫(yī)保部門在醫(yī)保報銷政策制定和宣傳推廣等工作上起主導(dǎo)作用,同時醫(yī)療機構(gòu)主要受到衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和管理,因此兩者的通力合作至關(guān)重要[20],既需維護醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的基本水平和穩(wěn)定性,兼顧兒童群體特殊性的保障,更需做好各項醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)保政策的銜接,充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方的引導(dǎo)調(diào)節(jié)作用。此外,財政和物價等政府部門的配合也不可或缺,無論是基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備等硬件還是兒科專科診治能力等軟實力,基層醫(yī)療機構(gòu)的自我提升都需要財政部門的經(jīng)費支持[21],兒科醫(yī)療服務(wù)價格項目的新增和調(diào)整則需物價部門的評估審批,可見兒童醫(yī)療保障體系的發(fā)展和優(yōu)化離不開多方政府部門的緊密合作。

5.3.2 完善制度體系多層次管理 系統(tǒng)的兒童醫(yī)療保障體系應(yīng)體現(xiàn)出適應(yīng)不同消費層次和需求層次的多層級性,具體表現(xiàn)為依據(jù)目標(biāo)人群的多元性劃分為多個組成部分[22]。其中以兒童醫(yī)療救助為兜底,以保障經(jīng)濟困難群體的基本醫(yī)療權(quán)益為基礎(chǔ),擴大救助覆蓋面,采取專項救助、團體救助和慈善救助等辦法分類實施救助[23],保證救助基金有效利用,在助力鄉(xiāng)村振興,防止因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮重要作用[24]。多層次兒童醫(yī)療保障體系的主體和核心為基本醫(yī)療保險,政府應(yīng)落實其強制性和廣泛性,在持續(xù)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)上強化兒童群體的針對性,合理納入更多的兒童常見病、兒童常用藥及兒科特殊診療服務(wù)進入保障范圍,體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的社會公平性。為填補基本醫(yī)療保險的空白,市場還應(yīng)提供個性化兒童商業(yè)保險產(chǎn)品作為補充,積極拓寬商保產(chǎn)品形式和支付形式[25],為兒童提供更高層次的醫(yī)療保障。同時政府落實監(jiān)管責(zé)任,嚴(yán)格規(guī)范兒童商業(yè)保險服務(wù)市場秩序,加強基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險之間的銜接聯(lián)動,形成功能齊全的多層次兒童醫(yī)療保障制度合力。

利益沖突無