蔣寧，李金坤，曾憲鐵

Freiberg 病是第四常見(jiàn)的原發(fā)性骨軟骨病[1]，由Freiberg 于1914 年首次報(bào)道了6 例并命名，Kohler 于1915 年以第2 跖骨頭壞死來(lái)描述，因此Freiberg 病又稱第2 跖骨頭缺血性壞死或跖骨頭骨軟骨病。早期，患者前足偶爾出現(xiàn)疼痛，沒(méi)有明顯的損傷，赤腳走路和穿高跟鞋時(shí)疼痛加重；中期，受影響的跖趾關(guān)節(jié)通常出現(xiàn)積液和周圍腫脹，有觸痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小并伴有可觸及的捻發(fā)感和嚴(yán)重的足底或背部壓痛；隨著疾病發(fā)展，跖趾關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)爪狀或交叉樣關(guān)節(jié)畸形[2]。疾病早期以保守治療為主，并以減輕受累足壓力為原則，是所有Freiberg 病患者的首選，當(dāng)保守治療不能取得預(yù)期效果時(shí)，手術(shù)治療最終不可避免。盡管文獻(xiàn)中描述了各種手術(shù)治療，但對(duì)于最佳手術(shù)治療尚未達(dá)成共識(shí)，且不同手術(shù)方案各有利弊，少數(shù)患者在手術(shù)治療后存在不同程度的功能缺失，因此選擇合適的治療措施尤為重要。本文從解剖學(xué)、流行病學(xué)、病因、影像學(xué)評(píng)估及分型、治療等方面進(jìn)行綜述，為Freiberg 病的臨床治療提供依據(jù)。

1 解剖學(xué)

跖骨位于足底部，是足骨中唯一的長(zhǎng)骨。跖骨近端為跖骨底，中部為跖骨體，遠(yuǎn)端為跖骨頭。跖骨頭與近端趾骨相連構(gòu)成跖趾關(guān)節(jié)；跖骨底與跗骨相連構(gòu)成跗跖關(guān)節(jié)；跖骨與足底韌帶、肌腱共同構(gòu)成足弓，第2 跖骨與第1、3 跖骨形成內(nèi)側(cè)縱足弓。趾長(zhǎng)伸肌與趾短伸肌在第2 跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)交叉匯合并穿過(guò)第2跖趾關(guān)節(jié)，在行走時(shí)起到背伸足趾和穩(wěn)定足趾的作用；兩條骨間背側(cè)肌穿過(guò)第2 跖趾關(guān)節(jié)，在橫平面上起到穩(wěn)定跖趾關(guān)節(jié)的作用[3]。

Petersen 等[4]在一項(xiàng)大體標(biāo)本的研究中發(fā)現(xiàn)，小跖骨骨干的主要血供來(lái)自跖骨基底區(qū)域從跖底動(dòng)脈分開(kāi)的血管；第2跖骨頭血供來(lái)源于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支和足背側(cè)動(dòng)脈，這兩條血管匯合在跖骨頭周圍形成血管環(huán)，并為跖骨頭周圍提供骨外動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)的小動(dòng)脈分支在跖骨皮質(zhì)上向遠(yuǎn)端延伸，進(jìn)入跖骨頭；軟骨下骨的血供來(lái)自頭部動(dòng)脈，這些動(dòng)脈在內(nèi)側(cè)、外側(cè)和背側(cè)進(jìn)入并分成致密的軟骨下動(dòng)脈網(wǎng)。

2 流行病學(xué)

Freiberg 病可覆蓋所有年齡階段，但好發(fā)于青少年運(yùn)動(dòng)人群，男女比例為5∶1[5]，第2跖骨受累占68%，第3跖骨占27%，第4跖骨占3%。Kilic等[6]報(bào)道14例Freiberg 病患者，男女比例為1∶13，平均年齡29 歲；?evik 等[7]分析24 例Freiberg 病患者，平均年齡29.4歲，男女比例為5∶19；Mutlu等[8]報(bào)道60例65足，男女比例為1∶2，第2 跖骨受累50 足，第3 跖骨受累9 足，第4 跖骨受累6 足。由于Freiberg 病不是常見(jiàn)的足踝疾病，各報(bào)道的樣本量均較少，當(dāng)前可獲取的流行病學(xué)信息有限。

3 病因

目前，關(guān)于Freiberg 病機(jī)制的研究較少，且尚未形成共識(shí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Freiberg 病由多種因素引起，主要包括創(chuàng)傷、足部力學(xué)和足部血供，此外糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高凝血等全身性疾病也與其發(fā)展有關(guān)[2]。

3.1 創(chuàng)傷與血供

第2跖骨是最長(zhǎng)的跖骨，人在行走、奔跑、跳躍等負(fù)重或運(yùn)動(dòng)過(guò)程中會(huì)承受較大的應(yīng)力，其干骺端和生長(zhǎng)板易受到多次、反復(fù)的微骨折而引起軟骨下骨的血液供應(yīng)損失、松質(zhì)骨塌陷和軟骨變形。第2跖骨背側(cè)動(dòng)脈的分支通過(guò)關(guān)節(jié)囊韌帶及骨骺骺板，青少年由于在發(fā)育階段骺板末閉合，當(dāng)關(guān)節(jié)囊和骺板受到?jīng)_擊時(shí)會(huì)使血管受壓，損害骨骺血供，導(dǎo)致血運(yùn)重建失敗，從而引發(fā)疾病進(jìn)程[9]，這也是青少年運(yùn)動(dòng)員好發(fā)Freiberg 病的原因之一；此外，部分Freiberg 病也與第2跖骨背側(cè)動(dòng)脈的缺如有關(guān)。

3.2 足部力學(xué)

4 影像學(xué)評(píng)估及分型

Freiberg病早期，X 線片除顯示關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大外，關(guān)節(jié)和骨結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常；MRI 更為敏感，表現(xiàn)為骨髓水腫、骨缺損和軟骨損傷[11]，T1 加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2 加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)。隨著骨壞死的進(jìn)展，X線片上顯示跖骨頭逐漸變得扁平和塌陷，可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)間隙變窄伴跖骨頭硬化、軟骨下骨密度增加等[2,13]；MRI 表現(xiàn)為跖骨頭塌陷，T2 加權(quán)像出現(xiàn)低信號(hào)，與X線片上的硬化相對(duì)應(yīng)[14]。

Smillie[15]根據(jù)病理學(xué)改變和影像學(xué)分期表現(xiàn)系統(tǒng)描述了術(shù)中觀察到的跖骨頭結(jié)構(gòu)變化，將Freiberg 病分為5 期：Ⅰ期為缺血的骨骺出現(xiàn)裂隙，裂隙兩側(cè)松質(zhì)出現(xiàn)硬化；Ⅱ期為跖骨頭松質(zhì)骨發(fā)生吸收，導(dǎo)致軟骨下骨發(fā)生下沉，而邊緣和足底軟骨保持完整，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面輪廓的改變；Ⅲ期為持續(xù)的吸收使軟骨下骨進(jìn)一步向頭部中央下沉，兩側(cè)骨質(zhì)突出更為明顯，足底軟骨保持完整；Ⅳ期為中心部分繼續(xù)下沉，關(guān)節(jié)面凹陷無(wú)法恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，周圍突起在中央部分?jǐn)嗔研纬捎坞x體；Ⅴ期為跖骨頭畸形，只有跖骨軟骨的足底部分軟骨保留了頭部的原始輪廓，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體體積縮小或消失，跖骨干增厚致密。

5 治療

保守治療以緩解跖骨頭壓力、消除疼痛、減少跖骨頭變形為目的，是治療Freiberg病的首選方案[2,13,16]，如口服抗炎藥物和注射類固醇、減少跖骨頭負(fù)重、減少跑步跳躍等高沖擊性活動(dòng)、穿著矯正鞋、使用帶跖骨墊或跖骨棒的矯形器來(lái)緩解跖骨頭下的壓力，疼痛劇烈時(shí)可使用石膏進(jìn)行外固定[13,17-19]。

對(duì)于保守治療無(wú)效和疾病晚期患者，可根據(jù)Smillie 分型選擇手術(shù)方案[20]。常用的手術(shù)方式主要分為：關(guān)節(jié)保留術(shù)，如鉆孔減壓術(shù)、關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)和截骨術(shù)；關(guān)節(jié)重建術(shù)，如關(guān)節(jié)成形術(shù)和骨軟骨移植術(shù)等。但以上方案只是依據(jù)疾病所處階段提出治療建議，并不一定是最佳治療選擇，最終手術(shù)方案應(yīng)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行全面評(píng)估后進(jìn)行制定。

5.1 鉆孔減壓術(shù)

減壓術(shù)的目的是緩解因缺血而升高的跖骨頭骨內(nèi)壓力，促進(jìn)壞死骨和軟骨表面的血運(yùn)重建。該技術(shù)在治療距骨壞死、股骨頭壞死和月骨壞死等骨壞死中均獲得良好的療效[21-23]，但針對(duì)該技術(shù)治療Freiberg 病的報(bào)道僅2 例。有研究在跖骨頭發(fā)生結(jié)構(gòu)變化前使用1.1 mm 克氏針在跖骨頭上多次開(kāi)孔行跖骨頭核心減壓治療，經(jīng)過(guò)5年的隨訪，患者無(wú)疼痛，能夠不受限制地參加體育運(yùn)動(dòng)[24]。Dolce等[25]使用克氏針在每個(gè)跖骨頭上鉆5 個(gè)孔，術(shù)后9 周時(shí)患者無(wú)疼痛感，術(shù)后12周復(fù)查X 線片顯示跖骨頭硬化消退，術(shù)后14個(gè)月時(shí)，患者所有癥狀均消退。

5.2 關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)

關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)是將病變部分的游離體、骨贅和分層軟骨進(jìn)行移除，可減少對(duì)跖骨頭血運(yùn)的損傷，其破壞性小、不影響后續(xù)手術(shù)治療，是一種簡(jiǎn)單、可重復(fù)的手術(shù)，單獨(dú)使用關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)適用于無(wú)明顯骨或軟骨缺損的骨撞擊或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起的疼痛[12]。關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)對(duì)疾病早期患者有較好的療效，去除病變部位后可防止其炎性改變，常在進(jìn)行其他手術(shù)之前實(shí)施關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)，因此單純使用關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Erdil等[26]對(duì)14 例患者行關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)和跖骨頭重塑術(shù)，平均隨訪40.2個(gè)月，術(shù)后1年美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分和第2 跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較術(shù)前有明顯改善；Viladot等[27]使用關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合微骨折術(shù)治療13 例Freiberg 病晚期患者也獲得了滿意的療效。

5.3 截骨術(shù)

截骨術(shù)通過(guò)縮短跖骨長(zhǎng)度切除壞死組織，或抬高跖骨頭減輕跖骨頭下的壓力，從而改善疼痛和功能[11]，尤其在有跖骨頭缺血性壞死時(shí)具有很好的療效。Hoggett 等[28]通過(guò)CT 檢查進(jìn)行分類建立了一個(gè)簡(jiǎn)單、可重復(fù)的方法來(lái)確定截骨術(shù)的可行性。研究者從跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心沿跖骨體下緣向近端繪制一條線，然后將這條線向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，把關(guān)節(jié)軟骨分為1 區(qū)（背側(cè)面）和2 區(qū)（足底部），當(dāng)病變出現(xiàn)在1 區(qū)時(shí)即可使用截骨術(shù)。

背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的目的是改變關(guān)節(jié)面，讓完整的足底軟骨與近端跖趾關(guān)節(jié)連接，恢復(fù)跖骨頭的血液供應(yīng)，以防止進(jìn)一步畸形和塌陷。手術(shù)入路選擇跖骨背內(nèi)側(cè)和背外側(cè)，分別位于趾長(zhǎng)伸肌腱至第2 趾的內(nèi)側(cè)和外側(cè)[29]。背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)是Freiberg 病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外均有良好的效果且發(fā)病率低，在臨床上被廣泛使用[8]。

5.3.1 關(guān)節(jié)內(nèi)閉合楔形截骨術(shù)

關(guān)節(jié)內(nèi)閉合楔形截骨術(shù)是通過(guò)楔形截骨清除背側(cè)壞死部位，將跖骨頭跖側(cè)保存完整的關(guān)節(jié)軟骨面移動(dòng)到背側(cè)負(fù)重區(qū)。Helix-Giordanino 等[30]使用關(guān)節(jié)內(nèi)閉合楔形截骨術(shù)治療28 例30 足，術(shù)后3 周患者開(kāi)始接受康復(fù)治療，平均隨訪6.5 年，末次隨訪時(shí)患者滿意度高達(dá)100%，所有病例均實(shí)現(xiàn)骨愈合。Dhar等[31]報(bào)道20 例患者接受關(guān)節(jié)內(nèi)閉合楔形截骨術(shù)，術(shù)中使用克氏針固定，術(shù)后跖骨平均縮短1.75 mm，6周后全部愈合，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1～5 年后發(fā)現(xiàn)所有患者功能評(píng)分均較術(shù)前有顯著提高。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，楔形截骨術(shù)可以通過(guò)小切口進(jìn)行，極大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此外，有研究在切除了病變組織后發(fā)現(xiàn)跖骨頭剩余的完整部分太小，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定，因此截骨部位應(yīng)向近端靠近[31]。

5.3.2 關(guān)節(jié)外閉合楔形截骨術(shù)

關(guān)節(jié)外閉合楔形截骨術(shù)是將截除的骨塊從遠(yuǎn)端部分向近端及背側(cè)翻轉(zhuǎn)后進(jìn)行固定。吳仕舟等[32]報(bào)道了13 例Smillie Ⅳ、Ⅴ期Freiberg 病患者接受關(guān)節(jié)外閉合楔形截骨術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后8～12 周患者截骨部位均愈合，疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善，平均隨訪17 個(gè)月，末次隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分平均為（79.7±5.5）分。Ikoma等[33]報(bào)道關(guān)節(jié)外閉合楔形截骨術(shù)治療13 例患者，夾板固定1 周后開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練，末次隨訪時(shí)，未觀察到轉(zhuǎn)移性跖骨疼痛和浮趾畸形情況，所有患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛癥狀均有所改善。

5.3.3 Weil截骨術(shù)

Weil 截骨術(shù)是縮短跖骨長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端斜截骨術(shù)，與背側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)閉合楔形截骨術(shù)相比，切除了壞死部位，楔形頂點(diǎn)更近端，截骨面更水平，更利于螺釘固定。Lee等[34]報(bào)道了接受Weil截骨術(shù)和背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的20例患者，術(shù)后跖骨長(zhǎng)度平均縮短3.2 mm，術(shù)后8 周的影像學(xué)檢查顯示所有患者截骨部位均愈合；術(shù)后24 個(gè)月隨訪的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale, VAS）和AOFAS 評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為Weil 截骨術(shù)和背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)能有效縮短跖骨長(zhǎng)度，改善跖趾關(guān)節(jié)功能。周鵬等[35]報(bào)道了接受改良Wei 截骨術(shù)的11 例患者，術(shù)后跖骨平均縮短2.53 mm，并未發(fā)生任何并發(fā)癥，平均隨訪13.8 個(gè)月，僅1 例運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)不適癥狀，末次隨訪時(shí)所有患者AOFAS 評(píng)分均較術(shù)前有顯著提高。

5.4 關(guān)節(jié)成形術(shù)

跖骨頭成形術(shù)可以緩解Freiberg 病晚期的關(guān)節(jié)疼痛，但切除受累跖骨頭可導(dǎo)致鄰近跖骨下的壓迫性跖骨疼痛，甚至導(dǎo)致足趾畸形[19]。此外，切除跖骨頭會(huì)使足趾不穩(wěn)定，再次使前足的受力不平衡，而使用間置物的插入式成形術(shù)能改善單純關(guān)節(jié)成形術(shù)的不足。?evik 等[7]報(bào)道了使用趾短伸肌腱作為間置物的插入式關(guān)節(jié)成形術(shù)治療24例Freiberg病晚期患者，術(shù)者首先使用克氏針在近端跖趾關(guān)節(jié)面中心鉆孔，取5～6 cm 趾短伸肌腱穿過(guò)孔洞，再用線把肌腱制成球形縫合在包膜下面。研究者對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期AOFAS 評(píng)分和影像學(xué)評(píng)估，末次隨訪時(shí)的總體AOFAS評(píng)分優(yōu)良率較高（91.6%），且有滿意的影像學(xué)結(jié)果。雖然疼痛減輕程度很好，但跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒(méi)有增加且有2例出現(xiàn)疼痛，可能是行單獨(dú)切口獲取自體肌腱移植物而導(dǎo)致供體部位感染和形成過(guò)敏性瘢痕。為了最大限度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)和患者發(fā)病率，Abdul等[36]對(duì)23例患者以跖骨干骨膜和脂肪蒂作為移植物進(jìn)行治療，將其放入關(guān)節(jié)間隙并向下縫合至足底板，患者術(shù)后的VAS 和AOFAS 評(píng)分均有顯著改善，僅1例發(fā)生傷口的表淺感染。這種使用骨膜和脂肪作為間置物的新型術(shù)式，不僅改善了患者的疼痛，還避免了因切口造成供體部位感染。

5.5 骨軟骨移植術(shù)

骨軟骨移植術(shù)是將非承重區(qū)域的健康透明軟骨移植到局灶性軟骨缺損處，以恢復(fù)功能并緩解疼痛。該術(shù)式通常用于髖、膝關(guān)節(jié)，Hayashi等[37]提出將其用于Freiberg 病，其主要優(yōu)點(diǎn)是替代跖骨頭的正常關(guān)節(jié)面，即使在存在大面積軟骨損傷的情況下，也能恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)的一致性。骨軟骨移植物鑲嵌在受體窩中，無(wú)需額外固定即可保持穩(wěn)定，且移植物表面和受體部位的接觸有助于早期愈合。Georgiannos 等[38]和Kim 等[39]發(fā)表的采用自體骨軟骨移植術(shù)與背側(cè)閉合截骨術(shù)治療Freiberg 病的對(duì)比研究顯示，絕大部分患者末次隨訪的VAS 與AOFAS 評(píng)分較術(shù)前均有顯著提高。

Georgiannos 等[38]的研究中所有患者均是運(yùn)動(dòng)員，接受骨軟骨移植術(shù)治療的患者比接受跖骨截骨術(shù)治療的患者提前2～3 周恢復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)。此結(jié)果可能由以下原因造成：①在移植組中患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度較截骨組有所增加，關(guān)節(jié)一致性也得到改善；②骨軟骨栓與骨窩之間大面積接觸也有利于早期骨間愈合。上述優(yōu)勢(shì)使運(yùn)動(dòng)員能夠更早地恢復(fù)到以前的運(yùn)動(dòng)水平。此外，用透明軟骨修復(fù)的關(guān)節(jié)表面是耐用的，能夠抵抗重復(fù)性應(yīng)力和滿足高要求的體育活動(dòng)。

6 小結(jié)與展望

Freiberg 病是罕見(jiàn)的足踝外科疾病，其病理特征是跖骨頭骨軟骨缺損或跖骨頭缺血性壞死，已有研究表明保守治療和手術(shù)治療能取得良好的臨床療效，但手術(shù)治療存在一定的危險(xiǎn)因素。關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)雖然不妨礙其他外科手術(shù)，但改變了跖趾關(guān)節(jié)的解剖條件，可能會(huì)加劇病情惡化。目前，跖骨截骨術(shù)的術(shù)式繁多，不同的截骨術(shù)廣泛應(yīng)用于Freiberg 病的中晚期且具有較好的臨床療效，但由于跖骨頭脆弱的血運(yùn)，在截骨過(guò)程中很可能會(huì)導(dǎo)致跖骨頭內(nèi)側(cè)和外側(cè)血管損傷，中斷跖骨頭的血供；另有研究表明，截骨術(shù)會(huì)導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度降低，部分患者存在關(guān)節(jié)僵硬和受累足趾輕度畸形[39]。插入式關(guān)節(jié)成形術(shù)的間置物具有容易獲得和高性價(jià)比的特點(diǎn)：①間置物通常來(lái)自自體的掌長(zhǎng)肌肌腱、腓骨短肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱、趾短伸肌腱等；②肌腱間置物不僅可以維持關(guān)節(jié)表面間隙，還能防止運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的骨撞擊，且術(shù)后也很少有并發(fā)癥發(fā)生。骨軟骨移植術(shù)適用于損傷較嚴(yán)重或者經(jīng)其他手術(shù)治療失敗的患者，此外對(duì)于那些對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高的患者，骨軟骨移植術(shù)也是較好的選擇。

綜上，F(xiàn)reiberg 病的手術(shù)方案有很多，每種術(shù)式均有良好的臨床效果，同時(shí)存在不同的術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)前首先應(yīng)對(duì)所有患者根據(jù)Smillie 分型制定初步手術(shù)方案。保守治療和保留關(guān)節(jié)手術(shù)，如鉆孔減壓術(shù)、清創(chuàng)術(shù)及截骨術(shù)適用于Ⅰ～Ⅲ期的患者；關(guān)節(jié)重建術(shù)，如關(guān)節(jié)成形術(shù)、骨軟骨移植術(shù)等適用于Ⅲ～Ⅴ期的患者。此外，需要考慮患者的年齡、癥狀、整體力線、畸形程度、經(jīng)濟(jì)水平和患者的個(gè)性化需求來(lái)確定最終手術(shù)方案。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突