陶旭，茍小力

跟腱斷裂是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見損傷之一，發(fā)病率0.05%～0.50%[1]，好發(fā)于男性運(yùn)動(dòng)者，特別是經(jīng)常從事體育鍛煉的成年人。隨著人們參與競(jìng)技類運(yùn)動(dòng)、娛樂性運(yùn)動(dòng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)的要求與日俱增，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年增高。近年來，大量研究報(bào)道跟腱斷裂微創(chuàng)技術(shù)和臨床療效的對(duì)比結(jié)果[2-8]，針對(duì)保守治療或手術(shù)治療的選擇也有多項(xiàng)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究[9-12]，但跟腱斷裂的治療仍存在許多爭(zhēng)議，如何增加跟腱愈合的臨床療效，仍舊是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。

急性跟腱斷裂的處理分為手術(shù)治療及保守治療兩種，評(píng)估治療方式的優(yōu)劣主要從再斷裂率、術(shù)后并發(fā)癥及功能康復(fù)等方面來比較。既往大量研究報(bào)道了多種跟腱修復(fù)方式（傳統(tǒng)開放、有限切開、經(jīng)皮微創(chuàng)及內(nèi)鏡下縫合等[13-15]）的臨床療效，或?qū)κ中g(shù)切口設(shè)計(jì)、肌腱斷端縫合、術(shù)后處理等進(jìn)行改良，綜合結(jié)果顯示手術(shù)治療的早期臨床療效、再斷裂率及深靜脈血栓發(fā)生率優(yōu)于保守治療，但腓腸神經(jīng)損傷、感染、切口愈合不良等手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥高于保守治療，而兩者的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)[16-17]。2015 年，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)足踝協(xié)會(huì)組織撰寫的《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》[18]對(duì)該病的診療制定了18條建議；2022年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組對(duì)其進(jìn)行了重新編寫[19]。盡管如此，急性跟腱斷裂的治療仍存在一些爭(zhēng)議，本文進(jìn)行了總結(jié)和分析，希望有助于臨床治療。

1 跟腱下行纖維及縫合腱膜的影響

跟腱，早在1693 年就被非正式命名為“Achilles tendon”[20]，其解剖結(jié)構(gòu)非常明確。三頭肌的腱性纖維下行后逐步扭轉(zhuǎn)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭纖維群分兩部分旋轉(zhuǎn)至后方，構(gòu)成肌腱的后緣及外側(cè)緣；腓腸肌外側(cè)頭纖維群向前下旋轉(zhuǎn)構(gòu)成跟腱的前緣，比目魚肌纖維群旋轉(zhuǎn)程度較小，主要位于跟腱的正中及內(nèi)側(cè)部分，形成跟腱的內(nèi)側(cè)緣，處于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間[21]。比目魚肌下降旋轉(zhuǎn)跟腱內(nèi)側(cè)，含有較大比例的慢纖維，在站立時(shí)發(fā)揮作用[22]。微創(chuàng)或有限切開時(shí)，跟腱斷端的對(duì)位不如切開直視操作，盡管長(zhǎng)期隨訪的臨床療效相似，但斷端愈合后跟腱纖維旋轉(zhuǎn)下行對(duì)跟腱功能的影響缺少相關(guān)研究。

早期研究認(rèn)為肌腱纖維下行旋轉(zhuǎn)“擰干”跟腱血供或跟腱中段（止點(diǎn)上方2～6 cm）存在乏血管區(qū)[23]，而后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)跟腱無論是收縮或靜止均保持均勻一致的血供[24]，較其他組織相對(duì)貧乏，因此對(duì)“游離腱區(qū)[25]”行微創(chuàng)治療，既利于腱性部分的固定，又可保護(hù)血供。跟腱周圍皮膚組織血供以內(nèi)、外側(cè)最為豐富，跟腱正后方皮膚血供差，所以切開手術(shù)選擇內(nèi)側(cè)切口可減少跟腱血供破壞，顯著降低皮膚切口愈合不良[21,26-27]。

跟腱沒有典型的滑膜腱鞘，由背側(cè)淺筋膜與深筋膜包繞，形成踝后間室。跟腱淺筋膜橫行向前方，與腓骨間室的腓骨肌腱支持帶、踝管間室的屈肌支持帶相聯(lián)合形成一個(gè)整體[28-29]。傳統(tǒng)手術(shù)切開時(shí)盡量避免對(duì)淺筋膜過度剝離，關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)需重疊縫合跟腱腱膜，造成踝后間室容積減少，且跟腱斷端對(duì)合縫緊后造成內(nèi)容物的體積增加。近年來，很多微創(chuàng)手術(shù)采用跟腱橫行切口，并沒有破壞跟腱腱膜的橫行纖維，這可能是橫行切口療效較好的原因之一[30]。許多微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)采用輔助工具，在腱膜下穿線，減少淺筋膜與跟腱套扎[31]。但跟腱背側(cè)皮膚血供較差，橫行皮膚切口與肌腱走行垂直，術(shù)后康復(fù)張力較大，若更改手術(shù)切口容易出現(xiàn)皮膚壞死或不愈合，因此選擇橫行切口需注意：①術(shù)中定位準(zhǔn)確；②切口不易過長(zhǎng)；③跟腱斷端縫合過程堅(jiān)固；④切口皮下固定牢固；⑤術(shù)后局部避免擠壓，待皮膚愈合確定后逐漸進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 跖肌腱的“替補(bǔ)”效應(yīng)

跖肌腱不是跟腱的組成部分，部分人群并沒有獨(dú)立的跖肌腱[32]。跖肌腱走行與跟腱非常接近，起于股骨外側(cè)髁上嵴的后上方，走行于腓腸肌外側(cè)頭的內(nèi)側(cè)深面，前面緊鄰比目魚肌，向下走行跟腱內(nèi)側(cè)，止于跟骨后上結(jié)節(jié)或直接連接跟腱組織。跖肌腱與跟腱前方的Kager脂肪墊有密切關(guān)系，曾被誤認(rèn)為是神經(jīng)，稱為“新生神經(jīng)”或“愚人神經(jīng)”[33]。有研究發(fā)現(xiàn)跖肌腱細(xì)長(zhǎng)、力量弱，高密度的肌梭相當(dāng)于跖屈肌的本體感受器官[34]。有學(xué)者認(rèn)為跖肌腱與跟腱中段腱病密切相關(guān)[21]，Alfredson[35]發(fā)現(xiàn)慢性跟腱腱病的跖肌腱異常增厚，緊貼跟腱下行或與跟腱形成瘢痕連接，術(shù)中清理跟腱黏連組織、切除跖肌腱可取得良好效果。Masci等[36]隨訪了8例（9足）跟腱腱病患者，均行跟腱清理和跖肌腱切除，取得了滿意效果。Calder等[37]發(fā)現(xiàn)慢性跟腱腱病的跖肌腱無任何腱病改變，提示跖肌腱致跟腱腱病可能并非單純的炎性改變，可能與擠壓或摩擦有關(guān)。對(duì)于跟腱斷裂者，跖肌腱處理并不重要。部分學(xué)者使用跖肌腱移植或增強(qiáng)修復(fù)治療跟腱斷裂[38-41]，Lui[42]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡輔助下跖肌腱增強(qiáng)修復(fù)跟腱斷裂技術(shù)，Prejbeanu 等[43]在跟腱斷裂縫合后使用跖肌腱扇形覆蓋增強(qiáng)肌腱修復(fù)術(shù)。此類手術(shù)方式的臨床研究較少，臨床療效不確切，因此，跟腱斷裂修復(fù)重建時(shí)對(duì)跖肌腱的處理需要進(jìn)一步研究。

3 跟腱彎曲機(jī)制與Kager脂肪墊作用

小腿三頭肌的收縮通過跟腱帶動(dòng)踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)跟腱跟骨側(cè)止點(diǎn)及跟骨后結(jié)節(jié)位移范圍明顯大于跟腱肌-腹結(jié)合部，即使肌肉羽狀纖維收縮導(dǎo)致跟腱活動(dòng)被放大，也不足以產(chǎn)生如此明顯的差異[44-46]，Csapo 等[45]研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈過程中，無論主動(dòng)還是被動(dòng)，跟腱中段逐漸向前彎曲，形成類似齒輪樣的機(jī)械增益，使小腿三頭肌以小幅度收縮產(chǎn)生較大范圍的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。Kinugasa 等[46]發(fā)現(xiàn)跟腱離體狀態(tài)承受牽伸應(yīng)力時(shí)保持筆直狀態(tài)，跟腱彎曲的機(jī)制與腱周結(jié)構(gòu)相關(guān)。由于某種機(jī)制對(duì)跟腱作用方向的限制，導(dǎo)致跟腱在收縮時(shí)出現(xiàn)向前的彎曲，跟腱彎曲頂點(diǎn)始終在Kager 脂肪墊的背側(cè)。逐步去除皮膚、Kager 脂肪墊、比目魚肌遠(yuǎn)端，發(fā)現(xiàn)跟腱彎曲仍是存在的，因此推斷彎曲機(jī)制可能是：①通過MRI 測(cè)量，跟腱受到牽拉時(shí)橫截面積無明顯變化。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，垂直于跟腱長(zhǎng)軸方向同時(shí)產(chǎn)生的拉伸力和壓縮力，抵消對(duì)跟腱橫截面的共同作用，跟腱向前方彎屈；②跟腱遠(yuǎn)/近端的腱性部分相對(duì)寬闊、平坦，跟腱遠(yuǎn)端與后方腱膜相連接；跟腱中段相對(duì)細(xì)長(zhǎng)呈橢圓形、抗彎強(qiáng)度差，跟腱中段形成彎曲的頂點(diǎn)；③Kager 脂肪墊的阻擋和擠壓對(duì)跟腱過度彎曲也起到一定的限制作用。跟腱斷裂修復(fù)后，瘢痕增生、中段增粗，導(dǎo)致跟腱中段抗彎強(qiáng)度增加，跟腱彎曲頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，使跟腱跟骨側(cè)止點(diǎn)處承受應(yīng)力增加，最終導(dǎo)致跟腱止點(diǎn)病。

Kager 脂肪墊位于跟腱和深筋膜的前方，在解剖和功能方面與跟腱是分不開的：①解剖上，脂肪墊和深筋膜有共同的血液供應(yīng)，為跟腱提供保護(hù)和支持[47]；②功能上，傳統(tǒng)認(rèn)為脂肪墊作為結(jié)締組織間填充物，主要發(fā)揮能量吸收的作用[48]。Malagelada 等[49]研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)最大跖屈時(shí)，Kager 脂肪墊承受壓力顯著增加，提示Kager 脂肪墊是跟腱的減震器，且具有本體感受或反饋?zhàn)饔谩Ｅc健康人群相比，跟腱病患者的Kager 脂肪墊中炎癥因子表達(dá)水平升高[50]，而這些升高的炎癥因子對(duì)肌腱有何作用尚不清楚，此類跟腱斷裂是否需要特殊處理仍需大量基礎(chǔ)研究。

4 手術(shù)時(shí)機(jī)與斷端瘢痕的處理

急性跟腱斷裂的早期處理非常重要，但仍有20%以上跟腱斷裂不能得到正確的診斷及處理[51]，而進(jìn)展成陳舊性跟腱斷裂。陳舊性跟腱斷裂并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的定義，文獻(xiàn)中差別很大，從受傷4 周到12 周后均有報(bào)道[51-53]。跟腱斷裂時(shí)小腿三頭肌突然撤力后向近端收縮，腱性纖維扭曲成團(tuán)，斷端為瘢痕形成提供空間。傷后2周內(nèi)，未及時(shí)處理的跟腱斷端會(huì)形成血腫并逐漸纖維化，由于斷端不能保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ瑢?dǎo)致腓腸肌-比目魚肌攣縮，斷裂的遠(yuǎn)/近端向兩端回縮，間隙進(jìn)一步增寬，跟腱殘端變成球根狀并與淺筋膜和后室層（肌筋膜）相連，隨后瘢痕組織填充跟腱斷端形成一個(gè)無序的假腱，無法傳遞收縮力或承受生理性張力，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)力量和功能的喪失[54]。研究表明，跟腱斷裂后1 周即開始出現(xiàn)瘢痕修復(fù)[55]，患者疼痛癥狀逐漸緩解。因此傷后即刻松弛小腿三頭肌并以繃帶從近端向遠(yuǎn)端適當(dāng)加壓[55]，為保守治療提供了較好的治療方案。

有學(xué)者提出急性跟腱斷裂的早期功能康復(fù)方案，使用可拆卸支具固定踝關(guān)節(jié)，結(jié)合踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)、早期負(fù)重，以促進(jìn)跟腱愈合。Olsson 等[56]對(duì)比了微創(chuàng)術(shù)后即刻負(fù)重與非手術(shù)即刻負(fù)重的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組臨床癥狀、身體活動(dòng)水平和生活質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非手術(shù)組的再斷裂率高于手術(shù)組；Nilsson 等[11]報(bào)道了微創(chuàng)手術(shù)與早期功能康復(fù)治療的臨床療效，其早期功能康復(fù)治療主要為早期負(fù)重、早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)（2 周后），結(jié)果提示手術(shù)治療與功能康復(fù)方案（非手術(shù)治療）組隨訪4 年的患者報(bào)告結(jié)果或客觀指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)治療與保守治療的薈萃分析提示，若能進(jìn)行早期功能康復(fù)，應(yīng)選擇非手術(shù)治療，其再斷裂率與手術(shù)治療相似，同時(shí)減少了手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥；若不能進(jìn)行早期功能康復(fù)，手術(shù)治療是首選治療方案[12,16,57-58]。但早期功能康復(fù)方案并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要差異集中在靜態(tài)固定角度、靜態(tài)固定時(shí)間、動(dòng)態(tài)固定時(shí)間及負(fù)重時(shí)間等方面。Aujla 等[59]報(bào)道了一種功能康復(fù)方案（Leicester跟腱管理方案）：采用功能性負(fù)重支具固定后即刻開始完全負(fù)重，傷后4 周內(nèi)跖屈30°固定，5～6 周跖屈15°～30°動(dòng)態(tài)固定，7～8 周跖屈0°～30°動(dòng)態(tài)固定，8 周后主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。但對(duì)于各種早期功能康復(fù)方案之間的優(yōu)劣對(duì)比，暫無高質(zhì)量研究。

既往研究認(rèn)為，跟腱斷端間隙的瘢痕樣組織不能承擔(dān)跟腱收縮產(chǎn)生的張力，對(duì)于跟腱修復(fù)無益作用而予以切除；近年來有學(xué)者報(bào)道，瘢痕組織逐步分化形成肌腱樣結(jié)締組織，為利用瘢痕組織修復(fù)陳舊性跟腱斷裂提供了可能性[60]。1997 年，Porter 等[61]首次報(bào)道了利用斷端瘢痕一期修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的臨床療效，患者病程在4～12 周，采用腓腸肌松解、纖維性瘢痕組織重疊縫合的手術(shù)方法，用可吸收縫線進(jìn)行加強(qiáng)，取得了良好的臨床療效，再斷裂率低，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率高；Yasuda 等[52]報(bào)道了6 例跟腱陳舊性斷裂（病程12周以上），采用瘢痕直接修復(fù)方式，取得了良好的手術(shù)效果，且無再斷裂病例。后續(xù)，Yasuda 等[62]又報(bào)道了更多例患者采用斷端瘢痕部分修整后直接縫合，效果良好。Counihan等[63]建立的小鼠陳舊性跟腱斷裂模型進(jìn)行了兩種手術(shù)干預(yù)。一組進(jìn)行有限瘢痕切除即僅切除多余的瘢痕組織，將肌腱恢復(fù)到受傷時(shí)長(zhǎng)度；另一組行腓腸肌筋膜瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的功能結(jié)果、愈合時(shí)間及靜態(tài)力學(xué)性能相似，有限瘢痕切除組在術(shù)后3～6 周表現(xiàn)出跟腱組織疲勞性能改善，在組織學(xué)上，兩組均形成了致密的膠原組織結(jié)構(gòu)，有限瘢痕切除組的瘢痕組織更少，早期兩組間細(xì)胞結(jié)構(gòu)類似，有限瘢痕切除組在術(shù)后6周時(shí)細(xì)胞數(shù)量更少。

愈合過程中，跟腱逐步變得更寬、更致密，這種變化主要由于肌腱纖維直徑分布的改變及新的纖維組織生成。隨著時(shí)間推移，新生成的無序纖維導(dǎo)致跟腱延長(zhǎng)，逐步沿跟腱長(zhǎng)軸重新排列，完成跟腱愈合[64]。斷端間瘢痕組織是跟腱愈合過程中的中間產(chǎn)物，向有序腱性組織分化，瘢痕組織修復(fù)跟腱可能是一種可行的手術(shù)方式。但肌腱重建后瘢痕組織愈合能力的不確定性阻礙了其臨床應(yīng)用，此治療方式的研究較少，跟腱斷裂瘢痕組織的處理值得進(jìn)一步探索。

5 展望

跟腱斷裂是足踝部常見的肌腱損傷，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響明顯，需重視跟腱斷裂的早期正確診斷及處理，合理選擇處理方案。若急性跟腱斷裂的早期功能康復(fù)是一種有效的保守治療方式，但康復(fù)方案的規(guī)劃及標(biāo)準(zhǔn)化需進(jìn)一步研究探索；若急性跟腱斷裂進(jìn)展成為陳舊性跟腱斷裂，處理方式將變得更為復(fù)雜，代價(jià)更高，嚴(yán)重影響患者功能。手術(shù)時(shí)對(duì)跟腱周圍組織的處理需仔細(xì)，跟腱斷端瘢痕組織可能作為一種有效的治療方式，值得進(jìn)一步研究探索。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突