張建敏

【摘要】周圍血管疾病是對人體身心健康造成嚴(yán)重威脅的一種高發(fā)病種，若久治不愈，易造成病情進(jìn)一步發(fā)展，引發(fā)截肢致殘等高危風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命。臨床上，根據(jù)病情可選用熏洗、箍圍、浸漬等療法，對于壞疽形成以及傷口膿腐較多者，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后按祛腐生肌方法換藥。外治療法有其獨(dú)特的治療作用，直接作用于局部病變，提高療效；探討和研究外治療法的治療機(jī)理，進(jìn)行科學(xué)的臨床研究是今后研究的方向之一，有助于提高中醫(yī)藥發(fā)展的層次和水平。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科陳朝暉。

【關(guān)鍵詞】周圍血管病；外治療法；草藥熏洗療法；醫(yī)用彈力襪；清創(chuàng)術(shù)

周圍血管病是除心腦血管病以外的所有血管疾病的統(tǒng)稱，主要包括靜脈、動脈及淋巴三個系統(tǒng)的疾病。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)周圍血管疾病是對人體身心健康造成嚴(yán)重威脅的一種高發(fā)病種，若久治不愈，易造成病情進(jìn)一步發(fā)展，引發(fā)截肢致殘等高危風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命。臨床上，根據(jù)病情可選用熏洗、箍圍、浸漬等療法。對于壞疽形成以及傷口膿腐較多者，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后按祛腐生肌方法換藥。西醫(yī)還可采用取栓術(shù)、血管重建術(shù)、截肢術(shù)等手術(shù)療法，還可以進(jìn)行介入治療。本人現(xiàn)就在周圍血管病采用外治療法中取得的成績進(jìn)行探討與研究。

祖國醫(yī)學(xué)上，許多文獻(xiàn)都對周圍血管病有著詳盡的記載，如《醫(yī)宗金鑒》、《外科正宗》等，其中記載的壞疽、脫疽、脈管病等都屬于周圍血管病的范疇。并指出陰寒客于脈絡(luò)，寒凝血瘀，血瘀血滯，瘀久化熱，熱毒壅滯，血敗化腐為該病的主要病機(jī)。面對該病有不同發(fā)病階段及癥狀的情況，主要分為以下幾種常見外治療法。

草藥熏洗療法

在肢體血管病的臨床治療中，草藥熏洗療法的應(yīng)用不僅可以起到清熱解毒、消炎止痛、溫陽化瘀、去腐生肌的作用，還具有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，排除體內(nèi)雜質(zhì)等效果，能夠促進(jìn)病變肢體的腫脹消退，并促進(jìn)患肢皮膚顏色的恢復(fù)，促進(jìn)傷口的快速愈合。目前，根據(jù)中醫(yī)證型，臨床上治療周圍血管病廣泛應(yīng)用的草藥熏洗方劑主要有以下幾種：①寒濕瘀滯證：癥見手足厥冷疼痛，患肢蒼白或色紫、麻木、間歇性跛行，治則活血化瘀、消炎止痛、溫陽通絡(luò)。在治療方劑上，選用由防風(fēng)、透骨草、艾葉、川椒、紅花、生草烏、細(xì)辛、生川烏、獨(dú)活、桂枝等中藥組成的中藥方劑，水煎后，取適量予以患者患肢熏洗。同時(shí)注意，該方劑針對有潰瘍者不適用。②濕熱蘊(yùn)結(jié)證：癥見肢體腫脹疼痛，伴有浮腫，皮色暗紅，皮溫升高，甚至肢端壞疽染毒。治則清熱消毒、活血化瘀、涼血止痛。 在治療方劑上，選擇由伸筋草、黃柏、金銀花、地丁、土茯苓紅花、野菊花、蒲公英、當(dāng)歸、蘇木、茜草、木別子等中藥組成的方劑，水煎后予以患肢熏洗。③瘀血阻塞證：癥見肢體運(yùn)動性疼痛（靜息痛），皮色青紫，有瘀點(diǎn)、瘀斑，肌膚甲錯，甚至出現(xiàn)潰瘍及壞疽，動脈搏動減弱或消失。治則化瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)。在治療方劑上，選用由桃仁、蘇木、生草烏、歸尾、秦艽、赤芍、威靈仙、丹參、姜黃、元胡、絲瓜絡(luò)、木別子等中藥組成的方劑，水煎后予以患肢熏洗。④熱毒熾盛證：癥見患肢局部紅腫、發(fā)熱，且指趾劇痛，多表現(xiàn)為夜重晝輕，同時(shí)伴有大便干。治則消腫止痛、清熱解毒。在治療方劑上，選擇由蒲公英、大黃、地丁、玄參、金銀花、當(dāng)歸、黃柏、茜草、丹皮、連翹、白芷、菊花等中藥組成的方劑，水煎后予以患肢熏洗。

醫(yī)用彈力襪在周圍血管病中的應(yīng)用

醫(yī)用彈力襪是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品，其能夠于腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上方向形成支撐壓力遞減的特征。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道指出：醫(yī)用彈力襪所建立的支撐壓力的這種遞減變化特征能有效促進(jìn)下肢靜脈血的回流，從而利于下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力的改善及緩解。臨床上，針對周圍血管病患者應(yīng)用醫(yī)用彈力襪予以下肢壓力治療后，臨床治療效果的良好率高達(dá)75%。同時(shí)，根據(jù)壓力的大小，醫(yī)用彈力襪可分為四種類型，即：低壓預(yù)防型（2.4kPa）、一級中壓治療型（2.7～4.0kPa）、二級高壓治療性（4.0～5.3kPa）、三級高壓治療型（5.3～6.6kPa）。而臨床上，不同類型的周圍血管病患者適用于不同類型的醫(yī)用彈力襪。針對長期臥床、血栓高發(fā)及靜脈曲張的患者，應(yīng)采用低壓預(yù)防型彈力襪予以日常保健預(yù)防；針對存在血栓及淺靜脈曲張的患者，應(yīng)采用一級中壓型彈力襪予以疾病的治療和預(yù)防；而針對下肢深靜脈血栓形成后、下肢靜脈嚴(yán)重曲張、大小隱靜脈剝脫術(shù)后及靜脈曲張硬化治療后的患者，應(yīng)采用二級、三級高壓型彈力襪予以治療。

醫(yī)用彈力襪適用證：水腫者，所有發(fā)生下肢水腫，但不能將主動治療作為終末治療的患者；栓塞后水腫患者，因肢體深部支干血管功能下降，造成血液循環(huán)不暢，進(jìn)而引發(fā)的肢體水腫；淋巴水腫，病變范圍累及足趾者；靜脈畸形，發(fā)生先天性下肢深靜脈缺損者；慢性靜脈功能不全者，需應(yīng)用彈力襪以預(yù)防靜脈曲張病情的進(jìn)展；大隱或小隱靜脈剝脫術(shù)后，需應(yīng)用彈力襪以促進(jìn)靜脈通暢性的增加，從而對術(shù)后踝部血栓形成進(jìn)行預(yù)防。

醫(yī)用彈力襪禁忌癥：在彈力襪的應(yīng)用上，存在腿部水腫及嚴(yán)重血管病的肥胖患者不得使用；存在腿腳嚴(yán)重感染、皮下組織炎癥、急性期膿腫等患者不得使用；存在皮膚疾患，如霉菌感染、濕疹、靜脈潰瘍等患者不得使用。

正確的穿脫彈力襪方法：彈力襪的穿戴時(shí)間應(yīng)于術(shù)后當(dāng)天或晨起之前，穿戴之前，將患肢予以清潔干燥，必要時(shí)可將少量滑石粉涂抹在患肢皮膚上。穿戴時(shí)，從襪口將彈力襪卷到足趾處，將其用手掌撐開，抓住趾洞，盡量使足趾深入襪卷。然后以拇指為引導(dǎo)將彈力襪向上拉起，保證彈力襪無褶皺，并保證腳趾擁有良好的活動性。于患者夜間休息時(shí)應(yīng)脫下彈力襪，不得將其穿戴睡覺。同時(shí)注意指甲的勤剪，以免刮傷彈力襪。

壞疽或潰瘍的清創(chuàng)術(shù)

周圍血管病引起的肢體壞疽或潰瘍是常見的并發(fā)癥之一，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，易造成壞疽或潰瘍面的進(jìn)一步擴(kuò)大，遷延不愈時(shí)，是導(dǎo)致患者截肢致殘的重要危險(xiǎn)因素。因此，臨床上對周圍血管病引起的肢體壞疽或潰瘍予以及時(shí)、有效的清創(chuàng)處理十分重要。然而，在予以患者清創(chuàng)處理時(shí)，若沒有準(zhǔn)確了解周圍血管病引起的肢端壞疽的基本處理原則和時(shí)機(jī)，或沒有詳細(xì)了解周圍血管病引起的肢端壞疽表現(xiàn)的特殊性，而采用一般外科手術(shù)，如壞趾截趾，壞腿截腿等是難以取得理想的效果的。通過多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為血管病潰瘍或壞疽的治療，必須在控制血糖，改善循環(huán)與微循環(huán)，積極抗感染，對各類型急慢性并發(fā)癥予以控制等綜合干預(yù)的前提下，通過對壞疽或潰瘍性質(zhì)、病情程度及治療時(shí)機(jī)綜合分析的基礎(chǔ)上，予以患者有效的清創(chuàng)處理是提高治療效果的關(guān)鍵。

初期：潰瘍發(fā)生于患者皮膚淺表層，尚未深入至肌肉組織，僅出現(xiàn)水皰、血皰、1～2度燙傷或凍傷等損傷。中醫(yī)對癥治療時(shí)臨床治療的重點(diǎn)，在對潰爛組織進(jìn)行清除后，予以解毒活血生肌藥物外敷或涂抹，如二黃散、如意金黃散、生肌膏等，并予以局部創(chuàng)面每天換藥一次。但不宜過分清創(chuàng)。

膿腫形成期：患者皮膚皮下組織因感染病情的進(jìn)展而形成蜂窩織炎、膿腫或竇道。臨床治療上，除予以基礎(chǔ)治療外，還應(yīng)在掌握時(shí)機(jī)的基礎(chǔ)上，予以皮膚組織切開，行排膿引流。引流后，采用中藥解毒洗劑沙條濕敷，并保證引流通暢。治療過程中，防止過分沖洗和擠壓，以預(yù)防感染通過肌間隙蔓延擴(kuò)大。而針對已經(jīng)壞死的皮膚組織，可采用蠶食的方法將其逐漸清除。待患者病情得以有效控制后，則可使清創(chuàng)的范圍和力度加大。

壞疽期：針對發(fā)生濕性壞疽的患者，除予以基礎(chǔ)治療外，還用將壞死組織予以逐漸清除，并采用解毒祛腐中藥方劑予以每天濕敷，同時(shí)保持引流通暢。后期，則采用中藥三黃粉予以傷口包扎，并保證創(chuàng)面的干燥清潔。針對發(fā)生干性壞疽的患者，待患者局部炎癥得以控制、肢端供血改善，且正常組織與壞死組織分界清楚后，可將壞疽自足趾基底部切除。生肌階段，患者生肌和祛腐階段時(shí)機(jī)的掌握是相對而言的，不可能絕對分開。臨床上，一般于患者祛腐階段后期，逐漸清除壞死組織后，皮膚處分泌物有效清除和控制后，創(chuàng)面恢復(fù)清潔紅潤，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)生肌藥物的應(yīng)用，如生肌散、生肌玉紅膏等，以起到去腐生肌、活血化瘀，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長愈合的作用。

總之，周圍血管病包括血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、急性深靜脈炎、慢性下肢潰瘍、多發(fā)性大動脈炎、皮膚血管炎等多種疾病。以上疾病均存在著病程長、治愈難、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，用清熱解毒、活血化瘀的中藥內(nèi)服；內(nèi)治療法和外治療法相結(jié)合，可以提高療效，縮短療程，預(yù)防復(fù)發(fā)。外治療法有其獨(dú)特的治療作用，直接作用于局部病變，提高療效；探討和研究外治療法的治療機(jī)理，進(jìn)行科學(xué)的臨床研究是今后研究的方向之一，有助于提高中醫(yī)藥發(fā)展的層次和水平。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科陳朝暉。