張玲玲，趙藝揚(yáng)，賈子善，李春寶，黃鵬，張立寧,3

大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS）是髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的常見病因，好發(fā)于40～60 歲女性[1-2]，年發(fā)病率可達(dá)1.8 例/1 000人[3]。GTPS 包括轉(zhuǎn)子滑囊炎、臀肌肌腱病、彈響髖或髖外側(cè)滑囊炎[4]等。Roh等[5]對877例GTPS患者超聲檢查結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臀肌肌腱病占49.9%，轉(zhuǎn)子滑囊炎占20.2%，髂脛束（iliotibial band,ITB）增厚或部分撕裂占29.1%。影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展極大地提高了GTPS 的診斷準(zhǔn)確率，并為其治療提供了依據(jù)[6]。目前GTPS 的病理機(jī)制尚不完全明確。盡管GTPS 的治療手段較多，但其治療并無“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于髖關(guān)節(jié)及大轉(zhuǎn)子區(qū)域解剖位置的特殊性，GTPS 在臨床上常被漏診或誤診。本文對GTPS診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)師對GTPS的認(rèn)識。

1 GTPS的病因及發(fā)病機(jī)制

解剖學(xué)上，大轉(zhuǎn)子是股骨頸與股骨干連接處上外側(cè)凸起的部位，是多個肌腱的附著點。臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌共同作用使髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋。髖關(guān)節(jié)外側(cè)的大轉(zhuǎn)子和闊筋膜張肌、臀大肌、ITB 之間有一個空間，被稱為髖關(guān)節(jié)外側(cè)間隙[7]。髖外展?。òㄍ沃屑　⑼涡〖『烷熃钅埣。┦菢?gòu)成髖關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)[8]，大轉(zhuǎn)子是髖外展肌的止點，不同外展肌的肌腱止于大轉(zhuǎn)子前、外、后、后上的不同位置[9]。臀中肌止于大轉(zhuǎn)子前外側(cè)部分的肌腱比其他部分薄，這可能是臀中肌容易在大轉(zhuǎn)子處發(fā)生撕裂的原因[10]。也有研究表明髖臼前傾角增加與臀肌肌腱病和轉(zhuǎn)子滑囊炎有關(guān)。

GTPS 的發(fā)病機(jī)制包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素與關(guān)節(jié)外因素，可原發(fā)或繼發(fā)于某些疾病。年齡的增加、肥胖、髖或膝關(guān)節(jié)炎、腰痛等，以及下肢生物力學(xué)的改變和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的不平衡都可能導(dǎo)致GTPS。另外，GTPS 還與髖部反復(fù)活動、局部機(jī)械過度負(fù)荷、錯誤的訓(xùn)練方式、久坐等有關(guān)[3]。

1.1 轉(zhuǎn)子滑囊炎

轉(zhuǎn)子滑囊炎是髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的常見原因?；沂浅錆M液體的小囊，可以潤滑臀肌肌腱，減少生理運(yùn)動時的阻力。轉(zhuǎn)子滑囊位于髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，髖外展肌的淺層和髂脛束的深層。由于其淺表位置靠近髖部較大的肌腱，肌腱與大轉(zhuǎn)子之間長時間摩擦，導(dǎo)致轉(zhuǎn)子滑囊炎的發(fā)生[11]。大量運(yùn)動引起的反復(fù)微損傷、周圍肌肉組織的肌腱病、嚴(yán)重創(chuàng)傷（如從高處跌落直接壓迫滑囊），或是沒有明確病因的特發(fā)性原因都可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)子滑囊炎?？傊D(zhuǎn)子滑囊炎是由于過度使用或者大轉(zhuǎn)子區(qū)域壓力持續(xù)增加而產(chǎn)生GTPS的一種常見原因[11]。

1.2 臀肌肌腱病

研究顯示臀中肌或臀小肌肌腱病（包括撕裂）是引起GTPS 患者疼痛癥狀的主要原因[12]。臀肌肌腱變性可發(fā)展為肌腱部分撕裂，晚期則可發(fā)展成為全層撕裂，并可導(dǎo)致肌腱攣縮和肌腹萎縮。臀肌肌腱病與其他肌腱病一樣，組織學(xué)和分子特征包括膠原纖維的紊亂、微血管系統(tǒng)和感覺神經(jīng)神經(jīng)再支配的增加、細(xì)胞外基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失調(diào)、免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)增加及細(xì)胞凋亡增加等[13]。肌腱病的病因主要是由于異常的機(jī)械負(fù)荷導(dǎo)致肌腱組織微損傷，損傷與修復(fù)長期共存，導(dǎo)致肌腱“愈合失敗”，其病理特點是細(xì)胞增多，蛋白質(zhì)合成增加，血管新生，膠原基質(zhì)組織紊亂，但無明顯炎癥反應(yīng)[14]。

1.3 ITB彈響

髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱的協(xié)同作用可以減輕骨結(jié)構(gòu)的壓力，一部分肌肉疲勞和肌力減弱可能導(dǎo)致髖周其他軟組織的過度使用和疼痛，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉無力需要ITB 來分擔(dān)髖關(guān)節(jié)所承擔(dān)的負(fù)荷[15]，ITB 應(yīng)力的增加使身體對骨盆、股骨施加更多負(fù)荷，從而進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉無力[16]。ITB 應(yīng)力過度增加導(dǎo)致其厚度增加，在運(yùn)動過程中與大轉(zhuǎn)子發(fā)生摩擦，產(chǎn)生彈響。因此，ITB 增厚導(dǎo)致的彈響是GTPS 的原因之一[16]。

2 GTPS的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛伴大轉(zhuǎn)子局部壓痛，典型表現(xiàn)為慢性間歇性髖關(guān)節(jié)、大腿或臀部疼痛，可在久坐、爬樓梯、劇烈活動、患側(cè)臥位后加重，休息可緩解[17]。夜間痛較為常見。

2.2 體格檢查

通?？梢姶筠D(zhuǎn)子區(qū)域壓痛、叩擊痛，外展抗阻試驗髖關(guān)節(jié)外側(cè)、大轉(zhuǎn)子區(qū)域疼痛等，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展或內(nèi)收時疼痛加重等一般體格檢查，除此之外還有特殊體格檢查。GTPS 患者的特殊體格檢查包括FABER 測試（髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋）、Ober 測試和外展抗阻試驗等。其中，輔助診斷髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛最有價值的測試是單腿站立測試（single leg stance,SLS）、特倫德倫堡征（Trendelenburg sign）、髖外旋抗阻測試和髖滯后征等[6]。另外，Ober測試還可以評估患者側(cè)臥位時ITB的緊張程度。

2.2.1 SLS

受試者站在墻邊，健側(cè)靠近墻、患側(cè)遠(yuǎn)離墻，健側(cè)的手伸到與肩齊高的位置扶著墻以保持身體的平衡，然后將健側(cè)下肢抬起，使骨盆保持中立，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，在這個位置保持30 s。陽性結(jié)果是患者在這30 s 內(nèi)再次出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。SLS 測試已被證明可以區(qū)分MRI診斷的臀肌肌腱病/轉(zhuǎn)子滑囊炎的受試者和正常無癥狀髖關(guān)節(jié)的受試者（敏感度100.0%，特異度97.3%）[18]。

2.2.2 特倫德倫堡征

特倫德倫堡征以德國外科醫(yī)師弗里德里?！ぬ貍惖聜惐ぃ‵riedrich Trendelenburg）的名字命名，首次描述于1897 年，用于識別先天性髖關(guān)節(jié)脫位和進(jìn)行性肌肉萎縮的髖外展肌無力[19]。據(jù)報道，特倫德倫堡臥位測試是最準(zhǔn)確的測試，與髖外展抗阻測試和髖內(nèi)旋的抗阻產(chǎn)生疼痛相比，特倫德倫堡征診斷臀中肌撕裂最準(zhǔn)確[20]。測試時讓患者一側(cè)下肢支撐，抬起另一側(cè)下肢，如果支撐側(cè)的骨盆向相反的或沒有支撐的下肢傾斜，則支撐側(cè)下肢的外展肌無力測試為陽性。嚴(yán)重臀中肌肌腱病或撕裂的患者特倫德倫堡臥位測試呈現(xiàn)陽性[21]。

2.2.3 屈髖抗阻測試

患者仰臥，屈髖0°（檢查闊筋膜張肌）、45°（檢查臀中肌及臀小肌）、90°（檢查臀大?。┣殷y關(guān)節(jié)完全內(nèi)旋，檢查者施加阻力并要求患者將下肢置于抵抗阻力的中立位置。此時患者若出現(xiàn)髖部疼痛或外旋肌無力則表明是屈髖抗阻測試的陽性結(jié)果[6]，可初步診斷為GTPS。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 MRI

MRI是評估GTPS的主要手段[1]，MRI診斷GTPS有92%～100%的特異度，在T2 序列上可以顯示部分GTPS 患者轉(zhuǎn)子周圍水腫。Schwarz-Nemec 等[22]在一項納入79例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，70%的GTPS患者有大轉(zhuǎn)子周圍水腫，其中95%有雙側(cè)變化。但是，Goldman 等[23]的研究指出MRI 的T2 序列上顯示的大轉(zhuǎn)子周圍異常并不是GTPS 的絕對結(jié)論，但如果T2序列上沒有發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子周圍異常則可排除GTPS。Horga等[24]在一項對185例患者的回顧性MRI研究中證明，隨著年齡的增長，臀中肌和臀小肌肌腱病可進(jìn)展為萎縮和繼發(fā)的撕裂。

2.3.2 X線檢查

骨盆X 線檢查是為了鑒別其他疾病如髖關(guān)節(jié)退行性疾病、轉(zhuǎn)子撕脫骨折、骨膜腫瘤病變、股骨近端繼發(fā)性惡性腫瘤等[25]。大轉(zhuǎn)子表面不規(guī)則是GTPS的影像學(xué)征象，表面不規(guī)則包括肌腱鈣化、外突或大轉(zhuǎn)子骨贅，這可能是由外展肌肌腱病或轉(zhuǎn)子滑囊炎引起的，以上這些征象都可以在X 線片上篩查出來，但是大轉(zhuǎn)子表面不規(guī)則是否有臨床意義尚不明確[26]。

2.3.3 超聲檢查

與MRI 相比，超聲檢查具有較好的可耐受性、可行性、價格低廉、纖維和血管分布的空間分辨率高等優(yōu)點，超聲檢查顯示大轉(zhuǎn)子滑囊無回聲或低回聲液體[27]則提示轉(zhuǎn)子滑囊炎。肌腱的撕裂顯示增厚的低回聲肌腱伴纖維的連續(xù)性中斷或者無回聲，以及肌腱的鈣化。多普勒超聲檢查可以測量肌腱的厚度和血管的分布。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)骨侵蝕、肌腱病變和ITB增厚等。

3 GTPS的治療

3.1 保守治療

研究顯示大部分GTPS 通過保守治療可以改善癥狀，如醫(yī)學(xué)運(yùn)動療法（medical training therapy,MTT）、肌肉能量技術(shù)（muscle energy techniques,MET）、體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）、藥物注射、富含血小板血漿（platelet rich plasma, PRP） 注射等。

3.1.1 MTT

MTT 是由挪威醫(yī)師O.Holten 提出的[28]，其目標(biāo)是在無痛范圍內(nèi)最大限度地提高耐力、力量及關(guān)節(jié)活動度。MTT 是由臨床醫(yī)師或者康復(fù)科治療師指導(dǎo)患者主動運(yùn)動，以改善疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，增加肌肉力量，緩解肌肉張力，發(fā)展到現(xiàn)在已經(jīng)成為肌骨疾病常用的治療方法之一。

臀肌肌腱病患者的肌腱結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，離心運(yùn)動使肌肉在離心收縮時產(chǎn)生較大的負(fù)荷從而產(chǎn)生抗阻訓(xùn)練效果，并且離心運(yùn)動可以減少疼痛，重塑正常的肌腱結(jié)構(gòu)。研究證明，肌肉離心運(yùn)動改善肌骨疼痛的效果優(yōu)于其他運(yùn)動形式[29]。目前已有研究表明，離心運(yùn)動對于髕腱病、跟腱病等慢性肌腱病有很好的治療效果[30]，其機(jī)制是在細(xì)胞和組織受損的情況下，離心收縮可以刺激肌腱細(xì)胞合成代謝，由此推測離心運(yùn)動對于臀肌肌腱病可能有較好的康復(fù)效果。

使用MTT 治療GTPS 時應(yīng)結(jié)合患者的個體情況，進(jìn)行梨狀肌和ITB 的牽伸及核心肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練[31]。多項研究顯示，指導(dǎo)GTPS 患者進(jìn)行家庭訓(xùn)練能夠改善疼痛，但目前尚無統(tǒng)一的MTT治療方案[3]。

3.1.2 MET

MET 是一種治療肌肉縮短、肌肉無力、關(guān)節(jié)受限和淋巴引流的軟組織操作技術(shù)，操作者精確控制方向和施力大小，通過患者的主動參與、等長收縮對抗阻力，通過對特定的肌肉實施收縮放松和交互抑制，調(diào)節(jié)肌肉長度與張力、增強(qiáng)肌肉力量和穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)和肌筋膜系統(tǒng)的功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[32]。該技術(shù)由骨科醫(yī)師Fred Mitchell 提出并改良，傳承發(fā)展到現(xiàn)在已有70多年的歷史。

陶琦[33]將MET 技術(shù)結(jié)合推拿技術(shù)用于GTPS 患者的治療，將單純推拿組作為對照組，每日治療1次，共治療15次，結(jié)果顯示，兩組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能評分、臨床療效差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組在髖關(guān)節(jié)功能及臨床療效方面均優(yōu)于對照組。該研究中，MET 治療患者采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)肢體屈膝屈髖約90°并置于床面，患側(cè)肢體伸直并輕度后伸外旋位，讓患者慢慢主動外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)至35°。醫(yī)師站于患者背側(cè)，一只手置于患者臀部外上方，另一只手置于患肢踝關(guān)節(jié)腓側(cè)，下壓患側(cè)肢體時囑患者抵抗并保持外展位15 s，放下患肢休息放松5 s 后，再重復(fù)5 次。下壓力量以不引起患者髖部疼痛為準(zhǔn)。MET 技術(shù)可主動收縮目標(biāo)肌群（臀中肌、臀小肌等外展肌群），延長肌肉中短縮的筋膜，增加關(guān)節(jié)周圍組織的延展性并降低其敏感性，從而快速無痛地降低觸發(fā)點，緩解與觸發(fā)點相關(guān)的疼痛和功能障礙，從而可以有效緩解GTPS 的疼痛癥狀和肢體功能。

3.1.3 ESWT

研究顯示ESWT 治療GTPS 有較好的效果[34]?！吨袊羌〖膊◇w外沖擊波療法指南（2019 年版）》中指出，沖擊波的物理特性包括機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)，生物學(xué)特性包括組織損傷修復(fù)重建、組織粘連松解、擴(kuò)張血管和血管再生、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉、高密度組織裂解，該指南中明確提出ESWT 適用于GTPS。Ramon 等[35]將103 例GTPS 患者隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組患者均接受每周3 次的治療，治療組采用0.20 mJ/mm2沖擊波治療劑量聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練，而對照組采用0.01 mJ/mm2沖擊波治療劑量加上相同的訓(xùn)練方案。兩組患者分別于治療前和治療后1、2、3和6個月進(jìn)行評估。疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）作為主要結(jié)果，Harris 髖關(guān)節(jié)評分（Harris hip score, HHS）、下肢功能量表（lower extremity functional scale, LEFS）、EuroQoL-5 維度問卷（EuroQol five dimensions questionnaire, EQ-5D）、Roles 和Mandsley 評分作為次要功能結(jié)果。治療后2個月，治療組患者平均VAS 評分提高了4.3 分，而對照組患者提高了1.6 分（P＜0.001）。此外，治療后6個月，治療組患者HHS 評分、LEFS 評分、EQ-5D 等結(jié)果顯示改善更多。Seo 等[36]對MRI 顯示的臀肌肌腱病、肌腱撕裂或鈣化性肌腱炎等GTPS 患者評估低能量ESWT 治療的長期隨訪結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低能量ESWT 可以有效緩解慢性GTPS 患者的疼痛。主觀疼痛在治療1 周后顯著降低，數(shù)字疼痛量表（numeric rating scale, NRS）評分在治療后即刻與長期隨訪之間沒有顯示出明顯差異，但有隨著時間延長而增加的趨勢。因此，沖擊波雖然是緩解慢性難治性GTPS患者疼痛的有效方法，但其長期療效似乎隨著時間的推移而減弱，但仍需大量研究來證實。

3.1.4 藥物注射

有研究表明超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇注射（corticosteroid injections, CSI）可以有效緩解GTPS 患者的疼痛癥狀，且注射于大轉(zhuǎn)子滑囊治療GTPS 患者的短期療效優(yōu)于注射于臀中肌滑囊[37]，其具體機(jī)制與藥物作用時間有關(guān)。在一項評估CSI治療GTPS療效的系統(tǒng)評價中，注射CSI后患者的疼痛改善率可達(dá)到49%～100%。Ilizaliturri 等[38]在一項納入120 例GTPS患者的隨機(jī)對照試驗中比較了鎮(zhèn)痛劑加物理治療（對照組）與鎮(zhèn)痛劑加物理治療加CSI（CSI組）的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSI組55%的患者在治療3個月時疼痛有較大程度改善或完全恢復(fù)，而對照組疼痛改善率則為34%；與使用鎮(zhèn)痛劑和物理治療的患者相比，接受CSI治療的患者疼痛有顯著改善?？傊?，CSI是一種有效且安全的治療GTPS的方法，且并發(fā)癥發(fā)生率低，但易出現(xiàn)局部疼痛、皮膚刺激和腫脹等并發(fā)癥。

3.1.5 PRP注射

近年來，PRP注射治療肌肉骨骼疾病越來越受到關(guān)注?；颊叩难弘x心后提取的血漿部分稱為富含生長因子（growth factors, GFs）的血漿。研究顯示在血小板微泡和外泌體中，多種GFs 以非活性形式存在，如血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor, PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β, TGF-β）、成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor, FGF）、胰島素樣生長因子1（insulinlike growth factor, IGF-1）、結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor, CTGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）和肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor, HFG）。這些因子有促進(jìn)軟骨生長、修復(fù)韌帶、消除炎癥等作用[39]。動物實驗已經(jīng)證實，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP 可以促進(jìn)損傷韌帶愈合。Walker 等[40]進(jìn)行了一項PRP 注射與手術(shù)治療GTPS對比的薈萃分析，該研究中共有5 項PRP 和5 項手術(shù)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分別有94 例和185 例患者，PRP研究的平均隨訪時間（2～26 個月）比手術(shù)平均隨訪時間（12～70 個月）短，PRP 組的2 項研究（n=56）報道了末次隨訪時改良HHS 評分明顯改善（從53.8 分到82.6 分，從56.7 分到74.2 分）。手術(shù)組的2 項研究報道了改良HHS 評分明顯改善（從53.0分到80.0分，從53.3 分到88.0 分），而其他3 項研究使用獨特的患者報告的結(jié)局指標(biāo)（patient-reported outcome, PRO）（牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分從20.4 分到37.3 分，改良HHS 評分從54.9 分到76.2 分，Merled'Aubigné 和Postel 評分從10.9 分到16.7 分）。盡管所有納入的研究中都報道了功能評分顯著改善，但PRP 治療較手術(shù)治療能更好地改善下肢疼痛和功能。PRP 治療組沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)組報道的并發(fā)癥發(fā)生率更高，包括復(fù)發(fā)性髖關(guān)節(jié)外翻、跌倒引起的撕裂、轉(zhuǎn)子骨折、靜脈血栓形成和傷口感染等問題。當(dāng)頑固性GTPS 患者的保守治療無效時，PRP注射治療提供了一種有效且安全的替代方案。

3.2 手術(shù)治療

頑固性GTPS 保守治療無效時要考慮對ITB、轉(zhuǎn)子滑囊和臀肌肌腱進(jìn)行開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為該病手術(shù)治療的首選方案。外展肌和肌腱撕裂是GTPS 的原因之一，最常見的是臀中肌及其肌腱撕裂[41]，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行外展肌肌腱修復(fù)，并發(fā)癥的發(fā)生率低，并且可以有效緩解GTPS 的癥狀[42]。ITB 增厚及過度緊張時會撞擊大轉(zhuǎn)子引起轉(zhuǎn)子滑囊炎、臀肌肌腱病[43]，保守治療無效時可以采取ITB 松解[44]或延長手術(shù)[45]，研究顯示髖關(guān)節(jié)鏡檢查聯(lián)合內(nèi)鏡ITB 松解手術(shù)可以解決髖關(guān)節(jié)彈響的問題[46]，從而緩解髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛及改善肢體功能。

4 小結(jié)

GTPS 是髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的常見原因，根據(jù)患者的癥狀、病史、查體及影像學(xué)檢查結(jié)果明確患者的疼痛問題，從而針對性地進(jìn)行治療，以達(dá)到改善患者疼痛、功能及生活質(zhì)量等目的。GTPS 目前診斷病因不明確，治療方案不統(tǒng)一，未來需要對病因從系統(tǒng)個體到細(xì)胞分子等不同層面展開更為廣泛的機(jī)制研究，關(guān)于GTPS 的保守治療方法如MTT、MET 等需要開展更多的隨機(jī)對照試驗研究形成較為明確的治療指南，從而使該疾病得到更加精準(zhǔn)的診斷和治療。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突