鄭亞楠，張春慧，郭惠娟，張振香，平智廣，王少陽，陳素艷，徐 暉

世界衛(wèi)生組織(WHO)將同時患有2種及2種以上的疾病定義為“multimorbidity”，即“共病”[1]。全球范圍內(nèi)大約三分之一的成年人患有多種慢性疾病[2]，我國2016年—2019 年中老年慢性共病患病率為43%，城市社區(qū)居住老年人患病率為49.4%，且呈上升趨勢[3-4]。與單一病種相比，共病不僅加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還存在重復(fù)用藥、漏服、混淆藥物等不良事件的風(fēng)險[5-6]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間，病人面臨咨詢藥師不易、醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督不便等問題[7]，持續(xù)有效地控制疾病、減少藥物相關(guān)不良事件很大程度上依賴于病人的藥物自我管理行為[8]。然而慢性共病病人自身藥物管理實踐欠佳，亟待改善[9-10]；藥物自我管理行為是多維的，其相關(guān)因素也是多方面的，但目前慢性共病病人藥物自我管理行為相關(guān)因素尚未統(tǒng)一。研究顯示，自我效能與單一慢性病病人服藥依從、疾病自我管理存在關(guān)聯(lián)[11-12]。本研究將基于慢性共病病人多藥治療的復(fù)雜性和藥物自我管理行為的特殊性，對其藥物自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)研，并探討與合理服藥自我效能的關(guān)系，為進(jìn)一步制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2022年1月—2022年4月選取河南省2所綜合性三級甲等醫(yī)院就診的322例慢性共病病人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已被二級及以上級別醫(yī)院確診至少患有2種慢性病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎、哮喘、慢性腎病、慢性胃炎、乙型肝炎)；②服藥時間≥3個月；③意識清楚，能與研究人員有效溝通；④自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知行為異常者；②正在參與藥物管理干預(yù)研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 該量表由研究團(tuán)隊自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、患病前的職業(yè)、患病后的工作狀況等項目。

1.2.2 藥物自我管理行為量表 該量表用于測量慢性病病人藥物自我管理行為，包括藥物控制(2個條目)、藥物信念(2個條目)、用藥依從(7個條目)、用藥情緒(3個條目)、藥物不良反癥監(jiān)測(2個條目)、藥物信息獲取(4個條目)6個維度，共20個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分，負(fù)性條目反向計分，得分范圍20～100分。得分率=實際得分/總分×100%，以得分率<60%為低水平，60%～79%為中水平，≥80%為高水平。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.763。

1.2.3 合理服藥自我效能量表 該量表由Risser等[14]研發(fā)、董小方等[15]進(jìn)行了文化調(diào)適，用于測量各種慢性病病人的服藥自我效能，包括困難情況下(8個條目)和不確定情況下(5個條目)的服藥效能情況2個維度，共13個條目。每個條目按照 Likert 3級計分法，“沒有信心”到“非常有信心”依次計1～3分。得分范圍為13～39分，采用得分率進(jìn)行評價。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.873。

1.3 資料收集方法 該問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生發(fā)放，發(fā)放前取得病人配合并解答條目疑問，問卷當(dāng)場回收并核查。共322例病人完成問卷，剔除無效問卷，有效問卷267份，有效回收率82.92%。

2 結(jié)果

2.1 慢性共病病人的藥物自我管理行為與合理服藥自我效能總分及各維度得分 藥物自我管理行為得分率為66.84%，合理用藥自我效能得分率為67.56%，均為中等水平。詳見表1。

表1 慢性共病病人的藥物自我管理行為與合理服藥自我效能總分及各維度得分 單位：分

2.2 慢性共病病人藥物自我管理行為的單因素分析(見表2)

表2 慢性共病病人藥物自我管理行為的單因素分析 單位：分

2.3 慢性共病病人藥物自我管理行為影響因素的多因素回歸分析 以藥物自我管理行為得分為因變量，將單因素方差分析中對其有影響的變量作為自變量并賦值，對部分自變量進(jìn)行啞變量設(shè)置：文化程度初中以下=1，初中及以上=2；居住情況獨居=1，非獨居=2；家庭人均月收入<3 000元=1，≥3 000元=2；無藥師指導(dǎo)=1，有藥師指導(dǎo)=2；患病前的職業(yè)以“務(wù)農(nóng)”為基礎(chǔ)設(shè)啞變量X1=職工，X2=其他；患病后工作以“繼續(xù)工作”為基礎(chǔ)設(shè)啞變量X1=退休，X2=無業(yè)，X3=其他；每天用藥種類以“<5種”為基礎(chǔ)設(shè)置啞變量X1=5～10種，X2≥11種。進(jìn)行多元逐步回歸分析，文化程度初中及以上、患病前為職工、患病后無業(yè)、每天用藥種類5～10種以及有藥師指導(dǎo)這5項進(jìn)入回歸方程，詳見表3。該方程的決定系數(shù)R2=0.407，模型方差分析結(jié)果F=31.465，P<0.001，擬合方程有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 慢性共病病人藥物自我管理行為影響因素的多元逐步回歸分析(n=267)

2.4 慢性共病病人的藥物自我管理行為與合理服藥自我效能的相關(guān)性分析(見表4)

表4 慢性共病病人的藥物自我管理行為與合理服藥自我效能的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 慢性共病病人藥物自我管理行為水平較低 本研究結(jié)果顯示，267例慢性共病病人藥物自我管理行為總分為(66.84±9.36)分，為中等水平，各維度得分均低于慢性病老年人[13]的得分。本研究“藥物控制”和“藥物信念”得分較高，“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測”和“藥物信息獲取”得分較低，和老年慢性病病人情況幾乎相反[13]。原因可能為本研究大多為低齡老年人(60～69歲占47.9%)且用藥種類較多(5種以上占46.4%)。其一，年齡小的病人理解及記憶功能較完善，病人清楚藥物益處，對藥效有較強(qiáng)信心，也更能遵醫(yī)囑控制用藥。其二，用藥種類多意味著病情較重[16]，這類病人自身難免會有疾病相關(guān)不適，而面對多重用藥帶來的不良反應(yīng)，易誤以為是病情本身導(dǎo)致，因此沒有監(jiān)測不良反應(yīng)、全面獲取藥物信息的意識。有學(xué)者提出，以圖片、音頻、動畫等方式提醒用藥的應(yīng)用程序(APP)能提高年長者的用藥依從性，技術(shù)人員應(yīng)考慮老年人視力、聽力及記憶力下降的特點，開發(fā)此類藥物管理工具；應(yīng)注意聯(lián)合用藥，減輕藥物相互作用引發(fā)的不良癥狀[17]。

3.2 慢性共病病人藥物自我管理行為水平的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度高的病人藥物自我管理行為較好，Zhang等[18]也證實了此結(jié)論。高文化水平的病人易于理解并接受衛(wèi)生保健指導(dǎo)，更容易掌握藥物管理知識；而文化程度低的病人信息辨別的能力較差，容易聽信保健品推銷等宣傳，不依從正規(guī)的藥物管理方案。患病前務(wù)農(nóng)的病人得分低于職工病人，這可能同樣源于文化程度差異。建議醫(yī)務(wù)人員重視農(nóng)村地區(qū)特別是低文化水平病人，可采用通俗易懂的語言或借助廣播、投影等方式，加深其對藥物管理知識的理解，使其養(yǎng)成良好藥物管理習(xí)慣。

3.2.2 患病后的工作狀況 患病后無業(yè)的病人藥物自我管理行為較繼續(xù)工作的病人得分高，究其原因可能是職場人士忙于工作和社交，相較于無業(yè)者有較少時間和精力管理疾病。而也有觀點強(qiáng)調(diào)[19-20]，繼續(xù)工作的病人社會角色、人際關(guān)系未發(fā)生變化，且經(jīng)濟(jì)收入不受影響，這降低了其身心壓力，病人有能力系統(tǒng)完整地跟進(jìn)服藥計劃。區(qū)別的原因在于經(jīng)濟(jì)狀況、工作性質(zhì)以及個性特征等混雜因素。臨床工作者可評估病人的工作能力和工作需求，制定藥物管理日程；對無法工作的病人，應(yīng)盡量選用性價比高的藥物，并幫助其建立新的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，以幫助病人適應(yīng)長期用藥日程和社會角色變化。

3.2.3 每天用藥種類 本研究結(jié)果顯示，每天服藥少于5種的病人藥物自我管理行為較服用5～10種的病人差。即一定程度上，服藥種類多意味著病人病情越復(fù)雜，對病人藥物管理能力的要求越高，病人會更重視規(guī)范服藥行為。對此，有必要強(qiáng)化病人用藥意識，使其明確藥物不良事件的危害，不可由于用藥少而大意；優(yōu)化藥物結(jié)構(gòu)，使藥物管理任務(wù)與病人的承受范圍達(dá)到平衡。

3.2.4 是否有藥師指導(dǎo) 與理想的經(jīng)驗[21]不同，有藥師指導(dǎo)者得分低于未接受指導(dǎo)者。在國家新醫(yī)改政策的推進(jìn)下，我國藥師實踐仍處于探索階段，藥師更傾向于提高病人服藥依從性、監(jiān)測用藥情況等[22]，而缺少對其自我管理的引導(dǎo)，藥物治療管理實踐(medication therapy management,MTM)仍有欠缺。對此，衛(wèi)生部門應(yīng)規(guī)范藥師職責(zé)，明確以病人為中心、以需求為導(dǎo)向的指導(dǎo)原則，或可豐富藥師與病人互動的平臺，使藥師發(fā)揮良性的指導(dǎo)作用。

3.3 慢性共病病人藥物自我管理行為與合理服藥自我效能的相關(guān)分析 本研究病人的合理服藥自我效能得分為(26.35±5.47)分，為中等偏低水平，與藥物自我管理行為呈正相關(guān)(P<0.05)，與Sturm等[23]的結(jié)果一致。合理服藥自我效能與用藥依從和藥物信息獲取相關(guān)程度最高。結(jié)合自我效能理論和研究可知[24-25]，基于自我效能的教育項目能夠促進(jìn)自我管理行為的維持，多圍繞直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說和情緒喚醒4個方面。直接性經(jīng)驗可以通過引導(dǎo)病人回顧并強(qiáng)化自身成功經(jīng)驗獲得，激發(fā)其藥物管理的信心和內(nèi)在動力；以開展病友小組會議、播放視頻、角色扮演等方式呈現(xiàn)間接經(jīng)驗，使病人省察自身行為；組建包括醫(yī)生、藥師和心理師等的管理團(tuán)隊，提供藥物管理知識、指示和建議，并提高病人正確解決問題的能力和心態(tài)來激活其心理韌性，改善用藥情緒，進(jìn)而積極應(yīng)對藥物管理困境。

4 小結(jié)

綜上所述，慢性共病病人藥物自我管理行為處于中等水平，仍有待提高，合理服藥自我效能與其呈正相關(guān)。今后可基于醫(yī)院和社區(qū)組建藥師參與的慢性共病藥物管理團(tuán)隊，以合理服藥自我效能為基礎(chǔ)，針對不同特征的病人構(gòu)建科學(xué)的藥物管理培訓(xùn)方案。目前我國藥師實踐面臨機(jī)制相對不健全、居民認(rèn)可度不高等問題，因此呼吁政策制定者積極協(xié)商落實，優(yōu)化協(xié)作模式，并加強(qiáng)藥師實踐宣傳，為病人藥物自我管理提供專業(yè)保障。