周 蒙，張宇辰，賈圣杰，辛 晨，蓋玉彪，孫會亭，張 菊

隨著人民生活水平的提高與醫(yī)療技術的不斷進步，中國人口老齡化現(xiàn)象日益凸顯，65歲以上的住院病人譫妄發(fā)生率為14%～56% ，死亡率為10%～65%[1-2]。研究顯示，因器官功能退化合并大手術、膿毒血癥等危重癥，高達80%的重癥監(jiān)護室(ICU)老年病人可發(fā)生譫妄[1]。對老年病人來說，譫妄是危及生命的意識障礙，具有嚴重的不良后果，包括再住院、認知能力下降甚至死亡[1,3-4]。有研究證明，30%～40%的譫妄可以通過早期識別危險因素而減少發(fā)生[5]。雖然國內外對譫妄病人的預防研究較多，但針對病情危重、誘發(fā)因素多的ICU老年病人暫無規(guī)范化流程。因此，本研究擬采用循證方法，篩選并匯總管理證據(jù)，為臨床識別和管理老年危重譫妄病人提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型確立初始問題，闡述證據(jù)實施中的關鍵要素[6]。P(population)：年齡≥65歲的ICU老年病人；I(intervention)：預防ICU老年譫妄的措施；P(professional)：ICU醫(yī)護人員，病人及家屬；O(outcome)：主要結局指標是ICU老年病人譫妄發(fā)病率及譫妄持續(xù)時間,次要結局指標是入住ICU時間，生活自理能力評估及家屬滿意度；S(setting):ICU病房；T(type of evidence):證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、指南、專家共識及原始調查。

1.2 結構化文獻檢索 依據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔分布模式從上至下逐級檢索[7]。信息檢索的主要數(shù)據(jù)庫包括Cochrane圖書館、JBI循證數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、BMJ Best Practice、Up To Date等循證資源數(shù)據(jù)庫和PubMed、Embase、Web of Science、維普數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫等綜合數(shù)據(jù)庫。同時納入?yún)⒖嘉墨I，避免漏檢。檢索日期：循證數(shù)據(jù)庫從建庫至2021年9月30日；綜合數(shù)據(jù)庫檢索時間為2011年1月1日—2021年9月30日。檢索詞：中文數(shù)據(jù)庫以“ICU OR重癥監(jiān)護室”AND“老年”AND“譫妄”AND“預防OR護理OR管理OR治療OR干預OR評價”進行高級檢索；英文數(shù)據(jù)庫以“ICU OR intensive care unit”AND“elderly OR aged OR older OR geriatric”AND“delirium”AND“prevention OR nursing OR management OR administration OR intervention OR appraisal”為檢索詞進行檢索。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①研究對象為ICU老年病人(年齡≥65歲)或者包含ICU老年病人；②內容涉及ICU老年病人譫妄預防、護理、管理、治療、干預、評價；③結局指標包含ICU老年病人譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時間；④文獻類別包括臨床最佳決策、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、Meta 分析及高質量的原始研究報告(RCT)；⑤語種為英文或中文。

1.3.2 排除標準 ①非全文文獻；②未涉及譫妄預防的具體措施；③重復發(fā)表或者更新的指南。

1.4 文獻質量評價過程 論文質量評價由2名具備ICU工作經(jīng)驗并接受過系統(tǒng)循證培訓的研究員通過對照評價條目獨立評估，在意見不統(tǒng)一時與第3名研究員商議。使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]對指南進行質量評價，專家共識使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)專家共識評價工具[8]進行質量評價，系統(tǒng)評價/Meta分析使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)系統(tǒng)評價評價工具[9]進行質量評價，臨床決策追溯其文獻來源，由小組成員共同商議決定。2名評價人的組內相關系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)值分別為 0.765，0.806,具有較好的一致性[10]。在各種來源的證據(jù)沖突時，研究人員堅持以高質量、高等級、新發(fā)表、國內論文為優(yōu)先的納入原則。

1.5 證據(jù)匯總與分級 根據(jù)2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦系統(tǒng)[11]將證據(jù)級別界定為Level 1～5級。研究成員將依據(jù)FAME特征，共同協(xié)商并給出推薦建議：A級強推薦B級弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 各數(shù)據(jù)庫檢索初步獲得文獻共2 012篇，去重、剔除不符合要求的文獻，最終納入文獻18篇，包括指南6篇[12-17]、臨床決策1篇[18]、專家共識4篇[19-22]、系統(tǒng)評價6篇[1,23-27]、Meta分析1篇[28]。文獻質量評估后剔除4篇低質量文獻[1,17,26-27]，最后確認納入文獻14篇。檢索結果見表1。

表1 納入文獻的一般情況(n=14)

2.1.1 指南質量評價結果 剔除1篇C級指南[17]，詳見表2。

表2 指南的評價結果

2.1.2 專家共識評價結果 4篇專家共識[19-22]的評價結論均為“是”。

2.1.3 系統(tǒng)評價質量評價結果 剔除3篇低質量文獻[1,26-27]，研究結果共納入4篇系統(tǒng)評價。

2.1.4 臨床決策 追蹤其原始文獻，納入臨床決策1篇[18]。

2.2 證據(jù)匯總 通過對納入研究的文獻進行閱讀，提取相對可用的證據(jù)57條，對證據(jù)進行歸納分析后，最終形成譫妄的管理和培訓、譫妄的評估、糾正危險因素、譫妄措施的監(jiān)測4個證據(jù)大類，包含17個證據(jù)主題的最佳證據(jù)總結。最佳證據(jù)匯總見表3。

表3 預防老年危重病人譫妄的最佳證據(jù)總結

(續(xù)表)

3 討論

3.1 譫妄的管理和培訓 譫妄的預防、發(fā)現(xiàn)和治療最好通過醫(yī)療機構內多個學科的密切合作來完成[29-30],對老年病人采取非藥物的預防措施可使發(fā)生譫妄的風險降低約53%[30]。對醫(yī)護人員和家屬進行譫妄相關知識的培訓，可早期識別譫妄癥狀[16]。醫(yī)務人員之間缺乏有效的溝通以及醫(yī)務人員與病人及其家屬的溝通不良，都對醫(yī)院內老年譫妄病人的護理質量產生了負面影響[19]。因此，需要針對譫妄照顧者的教育計劃進行嚴格評估，提供有效的溝通方式和參與技巧。

3.2 譫妄的評估 對老年人來說，譫妄、癡呆和抑郁癥有著重疊癥狀的共同特征，早期應重視譫妄與癡呆和抑郁的鑒別[31]。由于56%的老年人譫妄多為安靜型譫妄，臨床表現(xiàn)比較隱匿，因此在臨床中常會漏診和誤診[32]。目前指南已經(jīng)推薦了明確的譫妄識別工具[14-15]，與癡呆不同，譫妄早期發(fā)現(xiàn)并治療通常是可逆的[13]。ICU護士每天長時間直接接觸病人，對老年病人精神狀態(tài)的特征性波動有獨特的理解，應明確護士在ICU老年病人譫妄評估中的作用。

3.3 糾正危險因素 譫妄是多因素、多機制相互作用影響的結局，且存在的危險因素越多發(fā)生率越高[33]。Saczynski等[34]認為,早期識別譫妄的危險因素并進行有效干預可有效降低譫妄發(fā)生率。ABCDEF集束化護理干預[35]、eCASH策略[36]、HELP方案[37]等針對危險因素的預防方案已經(jīng)得到了驗證。

3.4 譫妄措施的監(jiān)測 使用查檢表能夠通過減少已經(jīng)控制的問題來降低關鍵工作量[38]，從而增加了醫(yī)護人員對執(zhí)行方法的正確性和有效性，實現(xiàn)譫妄預防的標準化和規(guī)范化管理，為譫妄預防的持續(xù)改進提供數(shù)據(jù)支持，有利于提高ICU老年譫妄預防的管理水平。

4 小結

本研究探討了國內外關于老年危重病人譫妄預防及管理的最佳證據(jù)并進行了分類匯總，最終形成譫妄的管理和培訓、譫妄的評估、糾正危險因素、譫妄的監(jiān)測4個證據(jù)大類，包含17個證據(jù)主題的最佳證據(jù)總結。本研究的證據(jù)均來源于國內外權威機構指定的指南和基于JBI循證系統(tǒng)的系統(tǒng)評價，具有較高的可信度。下一步將開展ICU老年譫妄預防最佳證據(jù)的應用研究，推動證據(jù)的實施與落實，在證據(jù)轉化過程中進行障礙因素分析，進一步制定具有針對性和可行性的綜合干預策略。