王 靜，劉 維，霍 菲，常瓊娟，鄭璐路，王 麗

乳腺癌是在女性中發(fā)病率較高的惡性腫瘤，也是導致我國女性死亡的主要原因之一。手術聯(lián)合術后長時間化療是其主要治療方法，然而長時間的化療可引起病人不同程度的記憶功能下降、注意力不集中等認知障礙[1]。Ganz等[2]研究指出，長時間化療后有17%～75%的乳腺癌病人可出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙，嚴重影響病人生活質量。對乳腺癌化療相關認知障礙的病人，以往通常采用藥物治療或認知干預等方法[3-4]，但長期服藥不良反應明顯，病人依從性差，認知干預方法繁瑣，病人易出現(xiàn)疲勞癥狀。多感覺訓練是以獨特的音樂、真實的觸感和令人放松的香氣為媒介，從視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等方面為病人提供感官刺激的一種訓練模式，病人在訓練中獲取的信息可直接傳遞至大腦額葉部，重建腦神經網絡，進而改善病人腦神經功能[5]。本研究探討視聽、觸、嗅多感覺訓練對乳腺癌化療病人認知與記憶功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2021年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科接受化療的122例乳腺癌病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，接受乳腺癌術后化療者；對本研究知情同意者。排除標準：語言溝通障礙或不能正常進行溝通者；既往有癡呆史者；術前即伴有明顯的智力減退者；發(fā)生顱內轉移者；入組前6個月內曾有顱腦外傷或其他顱內疾病者；合并其他惡性腫瘤者；不愿意配合此項研究者；同時參與其他項目研究者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組，每組61例。對照組：年齡27～55(47.77±6.45)歲；腫瘤TNM分期Ⅰ期32例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例；手術方式保乳手術20例，改良根治術41例；受教育年限6～18(12.22±3.20)年。研究組：年齡23～56(48.46±6.93)歲；腫瘤TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期18例，Ⅲ期13例；手術方式保乳手術24例，改良根治術37例；受教育年限5～20(13.08±3.58)年。兩組病人基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，審批號：RW20210302-L。

1.2 干預方法 對照組病人采用常規(guī)護理，如指導病人飲食、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的日常維護，囑病人遵醫(yī)囑服藥、心理支持，密切觀察病人化療期間藥物不良反應發(fā)生情況，并及時對癥處理或停藥等。研究組在對照組基礎上增加視聽、觸、嗅多感覺訓練，具體如下。

1.2.1 視聽訓練 采用六六腦康復系統(tǒng)，以計算機游戲互動的形式鍛煉病人的視聽能力，通過判斷方向、舉棋不定、精打細算、漢語圖廣度等游戲作為病人的視聽訓練內容，根據病人訓練狀態(tài)及時調整訓練方案，每次20～30 min，每天1次，連續(xù)進行5 d；化療間期病人可根據自身情況，每次20～30 min，每天2次或3次，進行訓練；視聽訓練以26 d為1個訓練周期，共連續(xù)訓練5個周期。觸覺訓練：主要是用不同的機械刺激皮膚，包括實物觸摸刺激和頭皮觸覺刺激。①實物觸摸訓練：主要是指讓病人蒙上雙眼，用手觸摸實物，而后再進行核對確認的訓練。治療師可將毛巾、衛(wèi)生紙等日常生活用品與青菜、蘋果等蔬菜水果及蛋糕、面粉等食品各選1個放在不同的小紙箱內，讓病人戴上眼罩，雙手觸摸，通過感知物品的大小、材質、性狀等辨識物品并詢問其名稱，隨后取下眼罩核對確認物品。每次20 min，每天1次，以26 d為1個訓練周期，共連續(xù)訓練5個周期。②頭皮觸覺刺激：化療期間每日輸液結束后病人中指順時針揉按太陽穴6次，再逆時針揉按6次；然后病人手指并攏，四指指腹排列于額前，從眉心延中線按壓至百會穴(頭頂中央)揉按10下，再至風池穴(發(fā)根處)揉按10下；隨后使用雙手四指先從前額向后梳理，再從兩鬢向百會穴梳理；最后手掌心輕輕按摩頭頂6次。觸覺訓練僅在化療期間進行，連續(xù)進行5個化療周期。

1.2.2 嗅覺訓練 嗅覺訓練主要包括睡眠嗅覺刺激訓練和記憶嗅覺刺激訓練。①睡眠嗅覺刺激訓練：化療期間每晚睡前30 min點燃具有靜心安神作用的香薰蠟燭，并播放舒緩輕柔的音樂，囑病人平躺，采用腹式呼吸，全身放松。②記憶嗅覺刺激訓練：準備兩種浸有不同精油的紙條，一條置于病人鼻下2 cm處20 s，隨后放置另一條，3 min后讓病人根據嗅到的味道進行識別。嗅覺訓練僅在化療期間進行，連續(xù)進行5個化療周期。

1.3 評價指標 ①記憶功能：采用Rivermead行為記憶測驗第3版(RBMT-Ⅲ)[6]評估兩組病人干預前后的記憶功能，該量表由英國Rivermead康復中心設計，其內部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.799，量表包括回憶姓名、技能學習即時和延遲回憶、故事即刻和延遲回憶等14個維度，每個維度0～2分，共28分，分值越高表示病人記憶功能越好。②認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]評估兩組病人干預前后認知功能，該量表內部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.818，量表包括視空間與執(zhí)行能力(5分)、命名能力(3分)、注意力(6分)、語言能力(3分)、延遲回憶(5分)、抽象思維(2分)、定向力(6分)7個認知領域，總分30分，評分越高表示病人認知功能越好。③心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)[8]評估兩組病人干預前后心理彈性變化，該量表的內部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.865，主要包括力量性(32分)、堅韌性(52分)、樂觀性(16分)3個維度，總分100分，分值越高表示病人心理彈性水平越好。

2 結果

表1 兩組病人干預前后RBMT-Ⅲ評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后MoCA評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后CD-RISC評分比較 單位：分

3 討論

術后化療是乳腺癌治療過程中的重要環(huán)節(jié)，可有效預防癌細胞擴散、轉移等，但術后化療可造成不同程度的記憶力下降等認知功能障礙表現(xiàn)，其具體機制雖未完全闡明，但既往研究顯示，認知功能下降與化療藥物損傷病人中樞神經系統(tǒng)及神經原始細胞，進而引起機體氧化應激反應、激素水平改變、細胞因子水平異常等有密切關系[9]。術后化療造成記憶和認知功能下降不僅影響病人身心健康，還可降低病人生活質量，因而化療期間給予合適的干預措施改善病人記憶及認知功能對促進病人康復具有重要作用。

3.1 視聽、觸、嗅多感覺訓練改善乳腺癌術后化療病人記憶功能和認知功能 記憶是認知功能的重要組成部分，是人的大腦組織對事物的識別、記憶、保持和再認，記憶功能的發(fā)揮與皮質及皮質下Papez環(huán)路的完整性息息相關。視聽、觸、嗅多感覺訓練是以真實的觸感、靜心安神的香氣及舒緩的音樂為媒介，通過向病人提供視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等的感官刺激的干預模式[10]?！笆仿段鱾悺崩碚撜J為，以真實的觸感、靜心安神的香氣及舒緩的音樂為媒介，向病人提供視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等的感官刺激可引起腦組織電活動的強烈反應，并在長期的經歷中儲存于病人大腦中，進而起到改善記憶和認知的目的[11]。本研究結果顯示，干預后兩組病人RBMT-Ⅲ評分、MoCA各領域評分及總分均高于干預前，且研究組高于對照組，提示視聽、觸、嗅多感覺訓練可明顯改善乳腺癌術后化療病人記憶功能和認知功能。宋瓊等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌術后化療病人實施TOMATIS聽覺訓練刺激有助于其認知功能的改善，本研究與之結果一致。分析原因或許是因為視聽、觸、嗅多感覺訓練通過多元信號刺激激活大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網狀結構和功能，增強神經元細胞的興奮性，最終提高病人記憶和認知功能。其具體可能的作用機制有以下幾方面[13-17]：①腦組織神經元具有可塑性，判斷方向、舉棋不定的游戲可從對事物的識別、記憶、保持和再認環(huán)節(jié)，讓病人對屏幕上的人物、物品、方向等信息進行有意識的存儲，再對其存儲的信息進行調動以此來刺激大腦皮層，產生大量的細胞體和軸突，增加神經元體積與密度，進而改善病人記憶和認知功能。②漢語圖廣度的聽覺游戲通過訓練病人將視覺信息與聽覺信息進行整合判斷，來刺激枕葉和顳葉皮質間的連接，加快病人的信息處理速度，進而幫助病人提升記憶力。③實物觸摸刺激通過讓病人接觸不同的物質刺激觸覺神經元的信號傳導，刺激大腦皮層神經持續(xù)放電，有助于提高大腦的辨識和記憶能力。④頭皮觸覺刺激通過按摩頭部不同穴位刺激腦神經細胞，改善腦組織局部血液循環(huán)，加快腦細胞新陳代謝，進而起到醒腦的目的。⑤嗅覺刺激訓練通過睡眠過程中釋放的具有靜心安神的香氣分子刺激大腦邊緣系統(tǒng)，調節(jié)大腦皮質功能，緩解白日緊張的壓力，有利于腦細胞的修復。

3.2 視聽、觸、嗅多感覺訓練改善乳腺癌術后化療病人心理彈性 心理彈性是心理學領域研究的重要項目，在美觀需求較強病人如乳腺癌改良根治術的病人中備受關注[18-19]。本研究結果顯示，干預后兩組病人CD-RISC各維度評分及總分均高于干預前，且研究組高于對照組，提示視聽、觸、嗅多感覺訓練可明顯改善乳腺癌術后化療病人心理彈性水平，增加病人的心理堅韌性和樂觀性。推測是因為受試者連續(xù)接受視聽、觸、嗅多感覺訓練幾個周期以后，病人自感記憶力及認知水平均有所提升，病人自信心增強，可以更坦然地面對接下來的治療，所以其心理彈性表現(xiàn)也隨之增強。鮑士方[20]研究也證實，對中青年乳腺癌術后化療病人實施認知護理有助于提高其心理彈性水平，本研究與之結果一致。

4 小結

視聽、觸、嗅多感覺訓練可明顯改善乳腺癌術后化療病人記憶功能和認知功能，增加病人的心理堅韌性和樂觀性。所以，對于乳腺癌化療相關認知障礙的病人，可考慮使用視聽、觸、嗅多感覺訓練的干預模式，或許對其會有所幫助。但本研究選取的研究對象為單中心的臨床病例，樣本量有限，且考察周期相對較短，至于視聽、觸、嗅多感覺訓練這種干預模式對病人化療后長期認知及記憶等的影響仍需進行多中心、大樣本的長期隨訪研究以證實。