董慧琴 汪洋 彭柳 駱李 吳錦華 李秀娟 呂志紅

隨著我國腦卒中高危人群的早期篩查和干預(yù)項目初見成效，臨床對腦卒中超聲篩查的需求明顯增加。血管超聲是評估和診斷頸動脈病變的重要檢查方法，可對頸部血管進(jìn)行精準(zhǔn)定位，同時對血流參數(shù)進(jìn)行節(jié)段性測量。規(guī)范化的超聲掃查及測量、圖像數(shù)據(jù)收集、診斷分析流程符合規(guī)范的質(zhì)量控制（以下簡稱質(zhì)控）是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。為了提高腦卒中超聲篩查能力，我科質(zhì)控小組應(yīng)用質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)以頸動脈超聲圖文報告評分和臨床滿意度評分作為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，開展單病種質(zhì)控，探討PDCA循環(huán)在提高腦卒中高危人群頸動脈超聲篩查質(zhì)量中的應(yīng)用效果，以期為腦卒中高危人群的早期干預(yù)提供參考。

資料與方法

一、對象

隨機(jī)抽取我院醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)內(nèi)2020年7月至2021年4月、2021年7月至2022年4月頸動脈超聲圖文報告各50份，依據(jù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

二、方法

1.計劃階段（P）：參照PDCA循環(huán)流程中的4個階段共8個步驟［1］。于2021年5～6月成立腦卒中超聲篩查質(zhì)控小組，組長由科主任擔(dān)任，參照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》，擬定超聲報告及圖像質(zhì)控評分10項標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分。分析2020年7月至2021年4月共50份頸動脈超聲圖文報告，由質(zhì)控人員按照頸動脈超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范對圖文報告進(jìn)行綜合評分（表1），總分≥90分為甲類報告，80～90分為乙類報告，＜80分為丙類報告。質(zhì)控小組針對乙類及丙類超聲圖文報告中的突出問題進(jìn)行分析，用魚骨圖分類顯示（圖1），制作柏拉圖對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行要因分析，發(fā)現(xiàn)不達(dá)標(biāo)原因。討論內(nèi)容以超聲圖像質(zhì)量、文字描述和臨床滿意度作為改善重點(diǎn)，對存在的問題提出解決方案，以甲類圖文報告數(shù)占比達(dá)95%以上為本次質(zhì)控目標(biāo)。分析圖文報告不達(dá)標(biāo)的原因主要為：科室對頸動脈超聲檢查及儀器調(diào)節(jié)的相關(guān)培訓(xùn)不足，未制定頸動脈超聲檢查流程及存圖標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致科內(nèi)醫(yī)師檢查流程隨意、文字描述不規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。評價指標(biāo)包括：①超聲圖文報告評分由血管專業(yè)組組長對存圖質(zhì)量、報告格式、超聲描述、超聲提示的準(zhǔn)確性進(jìn)行綜合評分；②臨床滿意度評分通過向臨床科室發(fā)放反饋問卷獲得。

圖1 頸動脈超聲圖文報告不達(dá)標(biāo)原因的魚骨圖

表1 頸動脈超聲圖文報告評分標(biāo)準(zhǔn)

2.執(zhí)行階段（D）：①反復(fù)組織全科人員學(xué)習(xí)《超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專家共識（2018年版）》《中國腦卒中血管超聲檢測指導(dǎo)規(guī)范（2021版）》，血管專業(yè)組組長對其中要點(diǎn)進(jìn)行解析，收集相關(guān)文獻(xiàn)開展專題講課，對儀器參數(shù)的調(diào)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)。每個月召開質(zhì)控會，共同分析不規(guī)范的圖像及文字描述，并由組長集中點(diǎn)評給出指導(dǎo)意見。②制定頸動脈超聲檢查流程及標(biāo)準(zhǔn)切面的存圖規(guī)范，具體為：測量頸動脈內(nèi)-中膜厚度時必須局部放大；測量動脈血流頻譜時聲束與血流的夾角≤60°；測量斑塊大小時以長（mm）×厚（mm）描述，多發(fā)斑塊時測量最大的責(zé)任斑塊；診斷頸動脈狹窄率≥50%時，測量狹窄動脈殘余內(nèi)徑與原始內(nèi)徑、狹窄段及遠(yuǎn)段動脈頻譜；應(yīng)用彩色多普勒聯(lián)合能量多普勒鑒別不全閉塞與完全性閉塞；留存重要的陽性和陰性圖像。③對現(xiàn)有頸動脈超聲圖文報告模板進(jìn)行優(yōu)化，包括：描述頸動脈內(nèi)-中膜厚度、頸內(nèi)動脈及頸總動脈管徑、各段血流速度及頻譜形態(tài)；發(fā)現(xiàn)斑塊時需描寫其部位、大小、表面完整性及斑塊內(nèi)部回聲情況；超聲提示應(yīng)包括定位、定性并對頸動脈狹窄程度進(jìn)行分級［2］。④檢查過程中若遇疑難病、罕見病需及時請上級醫(yī)師會診。⑤對頸動脈狹窄率≥50%的病例進(jìn)行追蹤隨訪。⑥在醫(yī)務(wù)科組織下將超聲檢查現(xiàn)狀與臨床溝通，參加臨床月度卒中質(zhì)控會，調(diào)查臨床滿意度，對反饋的問題及時進(jìn)行科內(nèi)討論并制定改進(jìn)方案。

3.檢查階段（C）：抽查2021年7月至2022年4月實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA流程后的頸動脈超聲圖文報告50份，分析超聲圖文報告評分和臨床滿意度評分。

4.處理階段（A）：①頸動脈全程綜合評估，特別是中遠(yuǎn)段的血流動力學(xué)檢測推薦高低頻探頭結(jié)合應(yīng)用，有助于準(zhǔn)確判斷是否存在閉塞性病變；②綜合調(diào)整儀器血管檢測條件，多切面觀察斑塊的形態(tài)學(xué)及內(nèi)部聲學(xué)特征，客觀判斷斑塊的穩(wěn)定性；③導(dǎo)醫(yī)根據(jù)各診室儀器情況、醫(yī)師資歷進(jìn)行合理分診，維護(hù)好就診秩序；④科室質(zhì)控報告中增加頸動脈超聲質(zhì)量管理，每月分析評價質(zhì)控結(jié)果，制定相應(yīng)的考核制度，指導(dǎo)全科醫(yī)師達(dá)到質(zhì)控要求。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2020年7月至2021年4月實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA流程前，頸動脈超聲圖文報告評分為（87.46±5.87）分，臨床滿意度評分為（84.46±6.48）分。50份頸動脈超聲圖文報告中，甲類29份（58%）、乙類14份（28%）、丙類7份（14%）。其中標(biāo)識無或不全占比24%，未測量狹窄遠(yuǎn)段流速占比23%，舒張期血流未顯示占比22%。

2021年7月至2022年4月實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA流程后，頸動脈超聲圖文報告評分為（92.74±3.57）分，臨床滿意度評分為（93.06±3.96）分，均較實施前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。50份頸動脈超聲圖文報告中，甲類39份（78%）、乙類11份（22%），無丙類。其中狹窄段及遠(yuǎn)段流速測量占比提高至92%，但圖像太小占比22%，標(biāo)識不全占比20%，舒張期血流未顯示占比18%。低年資超聲醫(yī)師在檢查規(guī)范方面有較大進(jìn)步，檢查中存圖規(guī)范性較好，圖像質(zhì)量明顯提高，文字描述較前完善，臨床滿意度較高。見圖2，3。甲類圖文報告數(shù)量占比未達(dá)到設(shè)定目標(biāo)（95%），將進(jìn)入下一階段的PDCA循環(huán)。

圖2 實施PDCA流程前頸內(nèi)動脈狹窄段血流頻譜圖，圖像無標(biāo)識，頻譜邊緣不清晰，波形不一致

討 論

國家超聲質(zhì)控中心在《超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專家共識（2018年版）》中指出，持續(xù)改進(jìn)超聲各專業(yè)質(zhì)量和服務(wù)水平可避免發(fā)生不必要的不良事件甚至醫(yī)療糾紛。既往質(zhì)量管理工具多用于護(hù)理管理［3］、醫(yī)院行政管理和等級評審工作中［4］，超聲醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科，讓超聲醫(yī)師主動接受質(zhì)量管理工具并應(yīng)用到超聲工作中，提高超聲診療水平，更好地服務(wù)于臨床是保障醫(yī)療安全的工作重點(diǎn)。

腦卒中是由頸部血管病變導(dǎo)致顱內(nèi)動脈供血不足的一種常見腦血管疾病，80%以上患者為缺血性腦卒中。頸動脈粥樣硬化斑塊引起管腔變窄，從而導(dǎo)致動脈遠(yuǎn)段的速度和阻力均降低，顱內(nèi)動脈的血容量下降、斑塊脫落或形成血栓進(jìn)入大腦內(nèi)動脈栓塞引起缺血性腦卒中。超聲通過檢測頸動脈管徑、內(nèi)-中膜厚度及其血流動力學(xué)參數(shù)，可綜合評估血管收縮情況，對斑塊導(dǎo)致狹窄的位置及程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，為腦卒中高?；颊叩暮Y查及術(shù)前準(zhǔn)確評估提供參考依據(jù)。為了有效提高對腦卒中高危人群頸動脈超聲篩查能力，及時獲知臨床診療中存在的問題，我科從2021年開始應(yīng)用PDCA循環(huán)開展頸動脈超聲質(zhì)控，質(zhì)控小組通過制定各項制度、人員培訓(xùn)、檢查流程優(yōu)化、隨訪反饋、分析整改等措施對科室人員的業(yè)務(wù)能力、超聲圖像質(zhì)量及報告文字描述進(jìn)行不斷提高。

PDCA循環(huán)將管理工具和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)相結(jié)合，是醫(yī)院常用的質(zhì)量管理工具之一，通過分析影響醫(yī)療質(zhì)量的因素以制定優(yōu)化的管理方法，包括因果分析圖、流程圖、柏拉圖、散點(diǎn)圖、運(yùn)行圖等圖表工具。國內(nèi)多家醫(yī)院超聲科先后從醫(yī)院間差異、內(nèi)部人員、設(shè)備、規(guī)范、醫(yī)患關(guān)系等方面分析總結(jié)原因，對存在的問題開展質(zhì)控［5-6］。謝曉紅等［7］通過對浙江省34家縣區(qū)級醫(yī)院超聲科的執(zhí)業(yè)要求、診室環(huán)境、超聲儀器、核心制度、操作規(guī)范進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)制定、培訓(xùn)、考核后，使超聲工作中的突出問題逐漸改善，大大提高了基層超聲醫(yī)師的診斷水平。錢莎莎等［8］采用自行設(shè)計開發(fā)的質(zhì)量管理工具包有效提高了臨床診療水平，在醫(yī)院內(nèi)形成良好的質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)氛圍，全院人員質(zhì)量管理理念不斷增強(qiáng)。姜玉新等［9］提出MFI（改進(jìn)模型）、PDSA循環(huán)、lean（精益）、DMAIC（六西格瑪）等方法及多學(xué)科協(xié)作（MDT）、可視化的質(zhì)量面板、5G技術(shù)、AI等助力超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)水平，使患者滿意度提高，超聲診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。王紅燕等［10］指出我國超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控工作應(yīng)從組織、診療規(guī)范、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測預(yù)警評估五大體系和規(guī)范的超聲質(zhì)量管理系統(tǒng)來進(jìn)行持續(xù)推進(jìn)以保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

自我科實施PDCA循環(huán)后，通過持續(xù)改進(jìn)和隨訪反饋等措施有效提高了頸動脈超聲圖文報告評分和臨床滿意度評分。低年資超聲醫(yī)師在檢查規(guī)范方面有很大的進(jìn)步。通過科內(nèi)培訓(xùn)后在評估頸動脈狹窄率、調(diào)節(jié)舒張期低速血流參數(shù)方面效果顯著。PDCA實施前，頸動脈狹窄率的判斷僅依靠直徑狹窄率或面積狹窄率的比值，未參考狹窄段及遠(yuǎn)段的血流速度參數(shù)，以致臨床認(rèn)為狹窄率測值準(zhǔn)確性差；實施后對狹窄段及遠(yuǎn)段流速測量占比達(dá)92%，當(dāng)血流動力學(xué)有疑問時，聯(lián)合直徑狹窄率和面積狹窄率綜合診斷，報告得到臨床認(rèn)可。但本次實施PDCA循環(huán)仍未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。分析原因可能為：①科室部分超聲儀器老舊，圖像質(zhì)量差；②因患者肥胖、頸部短粗和配合度差等因素導(dǎo)致獲取的圖像不標(biāo)準(zhǔn)，超聲醫(yī)師應(yīng)在文字描述中提示臨床不標(biāo)準(zhǔn)圖像的存在；③在血流速度較高或較低的情況下，低年資超聲醫(yī)師為節(jié)省檢查時間不注重對血流參數(shù)及取樣容積的調(diào)節(jié)，這是對儀器調(diào)節(jié)不熟悉的表現(xiàn)；④對于斑塊性質(zhì)的判定不夠客觀，應(yīng)描述斑塊的內(nèi)部特征并判斷是否有血栓形成，準(zhǔn)確的信息是臨床控制血栓形成及預(yù)防腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。

綜上所述，PDCA循環(huán)有效地提高了頸動脈超聲圖文報告評分和臨床滿意度評分，可將其應(yīng)用于超聲科其他單病種質(zhì)控中，以利于超聲科醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。下階段我科持續(xù)改進(jìn)的方向?qū)⑻剿魇褂媒Y(jié)構(gòu)化報告，保證報告質(zhì)量的同時加快報告時間，力爭報告達(dá)到全面性、易讀性［11］；并開展超聲造影以進(jìn)一步評估斑塊穩(wěn)定性，探索頸動脈狹窄程度與腦卒中的關(guān)系，為頸動脈狹窄和腦卒中高危人群的防治、后續(xù)動態(tài)觀察治療及手術(shù)提供重要依據(jù)。