王麗蕓 叢雪 邱邐

腕部的支持帶并不是一種獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)，而是前臂深筋膜增厚的部分［1］，由2～3層平行的膠原纖維束組成，層與層之間由疏松結(jié)締組織緊密相連，廣泛地附著于肌肉、骨骼和肌腱上，可以感受肌肉骨骼的運(yùn)動(dòng)，并對運(yùn)動(dòng)起到協(xié)調(diào)作用［2］。腕部的支持帶是腕部維持肌腱生物力學(xué)效應(yīng)的重要結(jié)構(gòu)，對腕部肌腱和神經(jīng)起穩(wěn)定、支持和保護(hù)作用，并能改變肌腱的運(yùn)動(dòng)方向［3］，有助于肌腱功能的有效發(fā)揮。但腕部支持帶的存在也與某些疾病的發(fā)生密切相關(guān)。本文就腕部支持帶的解剖結(jié)構(gòu)、正常影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)生相關(guān)疾病時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜述。

一、腕部支持帶的解剖結(jié)構(gòu)

腕部支持帶是前臂深筋膜的增厚部分，可分為背側(cè)的伸肌支持帶（extensor retinaculum，ER）和掌側(cè)的屈肌支持帶（flexor retinaculum，F(xiàn)R）。

1.ER：通常定義為前臂筋膜末端在尺橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端水平增厚，其斜行橫跨腕部背面，橈側(cè)附著在橈骨前外側(cè)緣，尺側(cè)附著在豌豆骨和三角骨上［4］。但有研究［5］發(fā)現(xiàn)ER除上述部分（稱為固有支持帶）外，還包括近端和遠(yuǎn)端的補(bǔ)充支持帶，且其更薄、更透明。ER向深面發(fā)出數(shù)條纖維隔連于橈尺骨嵴上，將腕背側(cè)分為6個(gè)間隔和骨纖維管道，每個(gè)間隔中均有腕背側(cè)伸肌腱通過，對其中的肌腱起到穩(wěn)定和支持的作用，以防止其發(fā)生“弓弦樣繃起”［5］。ER自橈側(cè)到尺側(cè)的6個(gè)間隔也被稱為第一至六腔室。①第一腔室包含拇長展肌腱和拇短伸肌腱，位于橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)，在ER下方的骨纖維管道內(nèi)通過時(shí)可因受到損傷或發(fā)生炎癥造成狹窄性腱鞘炎［6］。②第二腔室有橈側(cè)腕長伸肌腱和橈側(cè)腕短伸肌腱通過，這兩條肌腱有不同的滑膜鞘，經(jīng)過Lister結(jié)節(jié)的橈側(cè)到達(dá)手背［7］。③第三腔室僅包含拇長伸肌腱，通過Lister結(jié)節(jié)的尺側(cè)到達(dá)手背，該肌腱在腕背側(cè)的斜形走行可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)問題，肌腱在鋼板表面摩擦可產(chǎn)生刺激甚至造成斷裂。雖然其他伸肌腱也會出現(xiàn)類似情況，但通常程度更輕［8］。④第四腔室是ER最明顯也最易于研究的腔室，指總伸肌腱和食指伸肌腱從此處穿過。⑤第五腔室中的肌腱是小指伸肌腱，該肌腱覆蓋于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面，位于第四和第五腔室水平的腱下支持帶較發(fā)達(dá)，但仍較腱上支持帶更窄、更短。⑥第六腔室位于腕骨尺側(cè)，其中有尺側(cè)腕伸肌肌腱穿過，該肌腱被自身的纖維鞘包繞，是前臂深筋膜的一部分，由腱下支持帶形成。可以看到縱行纖維加固腱鞘尺側(cè)止點(diǎn)，這些纖維被命名為“l(fā)inea jugata”，從尺骨莖突處延伸，與腱上支持帶和前臂筋膜融合。因此，即使ER被切割或切除，尺側(cè)腕伸肌肌腱也不會松弛［9］。

2.FR：作為腕管結(jié)構(gòu)的一部分，由近段、中段及遠(yuǎn)段3個(gè)部分構(gòu)成。FR近段與前臂深筋膜相連續(xù)，是前臂深筋膜遠(yuǎn)端的增厚部分；中段連接大多角骨、舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)至鉤骨鉤、豌豆骨橈側(cè)，即通常所說的腕橫韌帶；遠(yuǎn)段位于大小魚際之間，為較薄的筋膜組織。在冠狀位上可見FR自橈骨遠(yuǎn)端至第三掌骨基底水平。腕管是由腕骨溝及FR中段（腕橫韌帶）圍成的纖維骨性管道，其橫斷面底大頂小，近似梯形，底為腕骨，兩側(cè)和頂為FR，內(nèi)有正中神經(jīng)、拇長屈肌腱和8條指屈肌腱穿過。腕管質(zhì)地堅(jiān)韌、伸展性小且彈性較差，遠(yuǎn)端較近端厚［10］。腕管處的正中神經(jīng)位于肌腱與韌帶之間，故導(dǎo)致腕管空間變小或其內(nèi)容物增大的任何因素均可使正中神經(jīng)受壓，進(jìn)而引發(fā)腕管綜合征［11］。且正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的左右徑遠(yuǎn)側(cè)大于近側(cè)，因此腕管綜合征的表現(xiàn)在腕管遠(yuǎn)側(cè)更顯著，疾病早期即可有麻木及手部活動(dòng)障礙等臨床癥狀。

二、正常腕部支持帶的影像學(xué)表現(xiàn)

支持帶在腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方面具有最重要的生物力學(xué)功能，不僅可以用于追蹤伸肌腱，還可以保持肌腱和骨與腕關(guān)節(jié)的貼合，防止其發(fā)生“弓弦樣繃起”［12］。因此，了解腕部支持帶的正常影像學(xué)表現(xiàn)不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)支持帶的異常，對伸肌腱的追蹤和相關(guān)病變的發(fā)現(xiàn)也具有重要的指導(dǎo)作用［12］。目前較常見的支持帶的影像學(xué)輔助檢查手段包括MRI和超聲檢查。

1.MRI表現(xiàn)：MRI的組織分辨率較高，在不同的加權(quán)像均可清楚地顯示腕部的組織和結(jié)構(gòu)，對腕部的病變?nèi)缒[瘤、畸形或其他骨或關(guān)節(jié)疾病等較敏感［13］，尤適用于檢測腫瘤、關(guān)節(jié)炎變化和正常變異等，且無輻射，是腕部檢查較常用和有效的影像學(xué)檢查方法。由于走行的原因，腕部ER軸向位的圖像最適用于探究其解剖結(jié)構(gòu)。在T1加權(quán)圖像中，ER表現(xiàn)為尺橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端平面均勻的線狀低信號強(qiáng)度帶，F(xiàn)R則表現(xiàn)線狀高信號強(qiáng)度帶；在T2WI及PDWI圖像中，ER仍表現(xiàn)為低信號強(qiáng)度帶；而在3DWATS圖像中，ER則表現(xiàn)為均勻的中等信號強(qiáng)度組織［14］。

2.超聲表現(xiàn)：超聲對于軟組織的顯示效果較好，測量的精確度較高，且無創(chuàng)、便捷，被普遍應(yīng)用于肌骨及淺表組織病變的檢查［15］，在腕部支持帶的研究及病變的輔助診斷方面具有重要作用。由于各向異性的原因，部分致密的纖維組織在超聲圖像上可表現(xiàn)為低回聲、等回聲或高回聲，因此在觀察腕部支持帶時(shí)，探頭與支持帶的走行方向需時(shí)刻保持垂直。在垂直方向時(shí)，ER表現(xiàn)為包繞在指伸肌腱周圍相較于肌腱的低回聲，F(xiàn)R則表現(xiàn)為正中神經(jīng)淺面的稍高回聲［16］。不過由于超聲圖像分辨率的限制，深面的ER與腱鞘無法在超聲圖像上進(jìn)行區(qū)分。

三、腕部支持帶相關(guān)病變的影像學(xué)應(yīng)用及進(jìn)展

1.腕管綜合征：是最常見的一種周圍神經(jīng)卡壓性疾病，其發(fā)病機(jī)制通常是由于某些原因?qū)е峦蠊軆?nèi)的壓力升高，腕部正中神經(jīng)受到卡壓從而導(dǎo)致其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻木、肌力下降等一系列臨床癥狀［17］。該病最主要的表現(xiàn)為腕橫韌帶與腕骨形成的腕管中軟組織容量增大，有時(shí)存在骨贅、腱鞘囊腫、其他腫物及正中神經(jīng)變異等，導(dǎo)致正中神經(jīng)受到卡壓從而出現(xiàn)水腫、增厚、變性等［11，18］。由于腕管綜合征的發(fā)病率較高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，因此其治療也得到了越來越多學(xué)者的關(guān)注和研究。電生理檢測是診斷腕管綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)［19-20］，但其為有創(chuàng)檢查，且在疾病早期的診斷準(zhǔn)確率較低，易出現(xiàn)假陰性，因此常需其他影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷和評估，其中尤以MRI和超聲最常用。

MRI診斷腕管綜合征時(shí)，顯示腕管結(jié)構(gòu)的最佳切面為橫斷面。在T1WI、T2WI圖像中，均可以觀察到患者正中神經(jīng)在進(jìn)入腕管時(shí)由于受到卡壓發(fā)生增粗、腫脹，在豌豆骨層面最為明顯。在T1加權(quán)圖像中，還可以觀察到腕橫韌帶向掌側(cè)膨?。徽猩窠?jīng)走行在腕管內(nèi)時(shí)受壓變扁，尤以鉤骨層面明顯；而在T2加權(quán)圖像中，則可以觀察到正中神經(jīng)、腕橫韌帶及腕管內(nèi)肌腱滑膜信號在T2WI上呈現(xiàn)的信號均明顯增高，原因可能為正中神經(jīng)缺氧、毛細(xì)血管壓力升高及水腫所致［21］。因MRI對軟組織的分辨率較高，從圖像上即可判斷正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變，在明確腕管綜合征的病因、卡壓位置及病變程度等方面具有重要的作用［22-23］。

超聲檢查時(shí)，正中神經(jīng)在橫切面時(shí)表現(xiàn)為類橢圓形的網(wǎng)格樣低回聲，周圍可見高回聲包繞，中間低回聲為神經(jīng)束，外周高回聲為神經(jīng)外膜；在縱切面時(shí)表現(xiàn)為最外側(cè)兩條相互平行的線狀高回聲內(nèi)見多條平行的低回聲束，其間可有不連續(xù)的線狀高回聲，整體粗細(xì)均勻［24］。發(fā)生腕管綜合征時(shí)，于橫切面上可觀察到腕橫韌帶增粗，正中神經(jīng)的回聲不均勻，其上斑點(diǎn)狀高回聲減少，通過測量可以發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的橫截面積相對增大；而在縱切面上可觀察到正中神經(jīng)粗細(xì)不均，即腕管處變細(xì)，腕管近端和遠(yuǎn)端增粗，內(nèi)部回聲不均勻，外周線狀回聲增寬、增強(qiáng)。高頻超聲檢查可在不同切面上清晰顯示和準(zhǔn)確測量腕管各結(jié)構(gòu)［25］，還可直觀觀察正中神經(jīng)的走行并確定病變位置，在明確病因、確定病變位置、臨床分型等方面具有重要意義［20，26］。已有研究［27］證實(shí)了超聲新技術(shù)如彈性成像在腕管綜合征的診斷及療效評估中的應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）均有助于腕管綜合征的診斷，受累的正中神經(jīng)和腕橫韌帶在SE上表現(xiàn)為硬度增加，在SWE上表現(xiàn)為楊氏模量值和剪切波速度增加。

2.狹窄性腱鞘炎：是一種較常見的勞損性疾病，多發(fā)生于頻繁從事手工操作的人群，主要是由于手指頻繁屈伸，肌腱與腱鞘相互過度摩擦，致使腱鞘組織發(fā)生水腫或炎性反應(yīng)［28］，從而導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、疼痛和功能障礙等臨床癥狀，尤以手部和腕部最為常見。隨著手機(jī)、電腦的普遍應(yīng)用，腱鞘炎的發(fā)病率也逐漸增加。該病常用的影像學(xué)輔助檢查手段包括MRI和超聲檢查。

MRI通過多方位成像可以清晰顯示整體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，在腱鞘炎的早期診斷方面具有明顯優(yōu)勢［29］。正常肌腱在T1WI和T2WI圖像上均表現(xiàn)為低信號，當(dāng)發(fā)生腱鞘炎時(shí)，T1加權(quán)圖像及T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為肌腱增厚（信號增強(qiáng)）和腱鞘內(nèi)積液（腱鞘周圍T1WI低信號、T2WI高信號區(qū)）。

狹窄性腱鞘炎的超聲表現(xiàn)為肌腱及其周圍的腱鞘組織增厚，腱鞘周圍可見與周圍組織分界較明顯的不規(guī)則弱回聲區(qū)，加壓探頭時(shí)低回聲區(qū)并無明顯減小或其內(nèi)液體轉(zhuǎn)移的情況，同時(shí)可伴血流信號增加［30］。Robertson等［31］對50例健康成人志愿者進(jìn)行腕部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在回聲方面由于存在各向異性偽像，所有志愿者的ER均表現(xiàn)為包繞于肌腱周圍的低回聲組織，這與狹窄性腱鞘炎的超聲表現(xiàn)非常相似，故在臨床上易將ER誤診為狹窄性腱鞘炎。但該研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)聲束垂直于ER時(shí)，ER表現(xiàn)為相對于肌腱組織的低回聲；當(dāng)聲束偏離垂直方向時(shí)，ER的回聲變得更低，即使偏離角度很小也會發(fā)生這種現(xiàn)象，且使用多普勒檢查時(shí)所有志愿者的ER內(nèi)均未探及血流信號。另外，Moraux等［32］研究發(fā)現(xiàn)，狹窄性腱鞘炎患者常伴有ER增厚。因此目前亟需研究ER厚度的正常值范圍，并使用多普勒超聲探查有無血流信號等以區(qū)分正常ER與狹窄性腱鞘炎，減少漏診和誤診。

3.腕部支持帶損傷：腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，日常生活中運(yùn)動(dòng)頻繁容易導(dǎo)致?lián)p傷，若未進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確診治則易導(dǎo)致后期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能障礙［33］。腕關(guān)節(jié)損傷多為混合性，包括骨、血管、神經(jīng)、肌腱、韌帶的復(fù)合性損傷，單純腕部支持帶損傷較少見。MRI可整體、精確地顯示腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)腕部韌帶撕裂時(shí)表現(xiàn)為部分韌帶缺失或韌帶區(qū)被液體信號充填［34］。由于腕關(guān)節(jié)位置表淺，超聲在腕關(guān)節(jié)損傷的評估中具有重要價(jià)值，不僅能夠評估創(chuàng)傷性損傷中的肌肉、肌腱、韌帶及周圍神經(jīng)，還能清晰顯示關(guān)節(jié)積液。正常腕部支持帶與其他韌帶的超聲表現(xiàn)類似，多為高回聲且為條索狀，長軸切面為“掃帚征”［35］。損傷時(shí)可能出現(xiàn)回聲改變、連續(xù)性中斷等，應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)觀察有助于準(zhǔn)確診斷患者的韌帶損傷。同時(shí)，肌骨超聲在韌帶損傷的恢復(fù)檢查中具有重要意義，能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者病情活動(dòng)情況，為臨床提供重要的診斷依據(jù)和評判標(biāo)準(zhǔn)。

四、總結(jié)與展望

腕部支持帶是前臂深筋膜在腕部的增厚部分，包括背側(cè)的ER和掌側(cè)的FR，具有穩(wěn)定肌腱和協(xié)調(diào)腕部運(yùn)動(dòng)的作用。正常的ER在T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號帶，在超聲圖像上表現(xiàn)為相較于肌腱的稍低回聲區(qū)；正常的FR在T1WI圖像上表現(xiàn)為高信號帶，在超聲圖像上表現(xiàn)為稍高回聲區(qū)。了解支持帶的正常結(jié)構(gòu)有助于輔助診斷和鑒別相關(guān)病變，腕管綜合征常伴有FR增厚；而狹窄性腱鞘炎與ER有關(guān)，且正常ER可能在超聲圖像上被誤認(rèn)為腱鞘炎，造成漏誤診。更多關(guān)于腕部支持帶細(xì)微結(jié)構(gòu)的了解及其改變對腕部生理活動(dòng)的影響還需要進(jìn)一步深入研究。