蘇泳安 馬海嬌 劉昕

隨著超聲儀器分辨率的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高［1］。2017年發(fā)布的ACR TI-RADS是基于二維超聲圖像的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，其根據(jù)結(jié)節(jié)的構(gòu)成、回聲、形狀、邊緣和局灶性強(qiáng)回聲將每個(gè)結(jié)節(jié)賦予分值，為結(jié)節(jié)的管理提供了具體的建議［2］，但該系統(tǒng)并未包含結(jié)節(jié)血流的相關(guān)信息，且診斷結(jié)節(jié)良惡性的效能相對(duì)較低［3-4］。由于特定的病理、生理基礎(chǔ)，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在血流分布方面存在顯著差異［5］。微血流成像（micro-flow imaging，MFI）技術(shù)采用新的多普勒算法，較傳統(tǒng)的CDFI可更好地區(qū)分來(lái)自組織運(yùn)動(dòng)和血流的多普勒信號(hào)，從而檢出低速血流［6］。本研究旨在探討ACR TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2021年10月至2022年10月于我院行超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)患者97例（共97個(gè)結(jié)節(jié)），男21例，女76例；年齡20～77歲，平均（47.1±11.7）歲；結(jié)節(jié)最大徑1.0～4.6 cm，平均（1.9±0.8）cm。納入的97個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)41個(gè)（良性組），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35個(gè)，甲狀腺濾泡性腺瘤4個(gè)，橋本甲狀腺炎2個(gè)；惡性結(jié)節(jié)56個(gè)（惡性組），包括甲狀腺乳頭狀癌51個(gè)（3個(gè)侵襲被膜），濾泡癌4個(gè)，髓樣癌1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均完成二維超聲和MFI檢查，圖像清晰并進(jìn)行TI-RADS分類；②具有完整的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏病理結(jié)果或病理結(jié)果不明確者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，eL18-4探頭，頻率5～12 MHz；配備MFI軟件?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)，首先行二維超聲檢查，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、部位、形狀、邊緣、構(gòu)成、縱橫比等；然后啟動(dòng)MFI軟件對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，取樣框大小應(yīng)包含病灶，調(diào)整合適的標(biāo)尺，以彩色增益增大至不出現(xiàn)彩色干擾為標(biāo)準(zhǔn)，記錄結(jié)節(jié)的血流分布情況，全部圖像均經(jīng)錄像記錄存檔供脫機(jī)分析。以上操作均由2名具有5年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的主治超聲醫(yī)師采用盲法完成。

2.ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：從結(jié)節(jié)的構(gòu)成、回聲、形狀、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲共5個(gè)方面對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，分為5類：TIRADS 1類（0分）判為良性，2類（2分）判為不可疑，3類（3分）判為低度可疑惡性，4類（4～6分）判為中度可疑惡性，5類（≥7分）判為高度可疑惡性［2］。根據(jù)TI-RADS分類對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺或隨訪，其中1、2類結(jié)節(jié)無(wú)需進(jìn)行穿刺和隨訪；3類結(jié)節(jié)中最大徑≥2.5 cm者行穿刺，最大徑1.5～2.5 cm者隨訪；4類結(jié)節(jié)中最大徑≥1.5 cm者行穿刺，最大徑1.0～1.5 cm者隨訪；5類結(jié)節(jié)中最大徑≥1.0 cm者行穿刺，最大徑0.5～1.0 cm者隨訪。

3.MFI血流分型及聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)［7-8］標(biāo)準(zhǔn)將MFI模式分為4型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)環(huán)形血流信號(hào)（連續(xù)或不連續(xù)），典型者動(dòng)態(tài)圖像呈“抱球征”；Ⅲ型，以內(nèi)部血流為主；Ⅳ型，有穿支血管，從結(jié)節(jié)外穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，似“蟹爪征”；分布于結(jié)節(jié)外圍，似“太陽(yáng)征”；分布于結(jié)節(jié)中心部，似“輪輻征”。TI-RADS聯(lián)合MFI診斷標(biāo)準(zhǔn)：若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅳ型血流，則TI-RADS分類上升1級(jí)；若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅱ型血流，則TI-RADS分類下降1級(jí)；若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ型血流，則TI-RADS分類保持不變。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0和MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料、MFI血流分型及TI-RADS分類比較

兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。良性組以Ⅱ型血流為主，惡性組以Ⅳ型血流為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)MFI圖

表1 兩組臨床資料和MFI血流分型比較

97個(gè) 結(jié) 節(jié)TI-RADS分 類 為：2類16個(gè)，3類18個(gè)，4類14個(gè)，5類49個(gè)，惡性率分別為12.5%、27.7%、35.7%、89.8%。聯(lián)合MFI后TI-RADS分類為：2類21個(gè)，3類16個(gè)，4類14個(gè)，5類46個(gè)，惡性率分別為9.5%、6.3%、71.4%、93.5%。見(jiàn)表2。

表2 單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI診斷結(jié)果

二、診斷效能比較

單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度分別為91.1%、94.6%，特異度分別為73.2%、82.9%，AUC及其95%可信區(qū)間分別為0.864（0.780～0.925）、0.930（0.860～0.972），二者AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.624，P=0.0087）。見(jiàn)圖2。

圖2 單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線圖

三、不必要穿刺率比較

根據(jù)TI-RADS分類，共78個(gè)結(jié)節(jié)需進(jìn)行穿刺，其中惡性結(jié)節(jié)51個(gè)，良性結(jié)節(jié)27個(gè)，不必要穿刺率為27.8%（27/97）。TI-RADS聯(lián) 合MFI后，共72個(gè) 結(jié) 節(jié) 需進(jìn)行穿刺，其中良性結(jié)節(jié)8個(gè)，惡性結(jié)節(jié)64個(gè)，不必要穿刺率為8.2%（8/97），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.966，P＜0.05）。

討 論

TI-RADS分類旨在提高超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估和管理的一致性。但部分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的灰階圖像特征多有重疊，難以準(zhǔn)確鑒別其性質(zhì)。研究［9］表明觀察病灶微血管結(jié)構(gòu)特征有助于鑒別其性質(zhì)。腫瘤的發(fā)展依賴新生血管的生成，由于大量周皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的參與，導(dǎo)致腫瘤血管內(nèi)徑增寬及血管分支扭曲、增多［10-11］。但傳統(tǒng)彩色多普勒技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)微小血管的顯示欠佳。大多指南［1，12-13］也并未提及甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信息，分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的多普勒超聲中壁濾波技術(shù)的應(yīng)用，使得在消除受檢者運(yùn)動(dòng)和背景組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生雜波的同時(shí)，也抑制了低速血流信號(hào)的接收。而MFI技術(shù)采用更先進(jìn)的算法，可以高效區(qū)分血流和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號(hào)，準(zhǔn)確檢測(cè)到管徑為0.1 mm、血流速度為1 cm/s的低速血流信號(hào)［14］?；诖?，本研究旨在探討ACR TI-RADS聯(lián)合MFI在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用價(jià)值。

目前關(guān)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分布模式尚未統(tǒng)一，不同研究結(jié)果差異較大［15-16］。本研究采用MFI技術(shù)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管分布，發(fā)現(xiàn)惡性組結(jié)節(jié)以Ⅳ型血流為主，良性組結(jié)節(jié)以Ⅱ型血流為主，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且穿支血管對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷具有較高的特異性，筆者根據(jù)血流特征對(duì)穿支血管進(jìn)行了總結(jié)：分布于結(jié)節(jié)外圍者呈“太陽(yáng)征”；分布于結(jié)節(jié)中心者呈“輪輻征”；自結(jié)節(jié)外圍穿入結(jié)節(jié)者呈“蟹爪征”。究其原因，惡性腫瘤周圍組織的增殖較中心更活躍，微血管密度更高；而良性腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，瘤體將腫瘤內(nèi)血管擠壓至周邊，在MFI圖像上形成環(huán)狀血流信號(hào)［17］。

近年來(lái)隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著增加，從而導(dǎo)致更多的細(xì)針穿刺活檢，過(guò)度診斷是近年來(lái)甲狀腺癌增加的主要原因［18］。ACR TI-RADS是一種基于超聲的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，較其他風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)具有更高的特異性，且采用更高的臨界值來(lái)推薦細(xì)針穿刺活檢，減少了19.9%～46.5%良性結(jié)節(jié)的不必要穿刺活檢次數(shù)；其對(duì)不符合活檢標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)建議進(jìn)行隨訪，降低了漏診的風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。本研究中TI-RADS聯(lián)合MFI診斷時(shí)，16個(gè)結(jié)節(jié)因表現(xiàn)為Ⅱ型血流被下調(diào)分類（3個(gè)由5類降至4類，5個(gè)由3類降至2類，8個(gè)由4類降至3類），5個(gè)結(jié)節(jié)因表現(xiàn)為Ⅳ型血流而上調(diào)分類（由3類升為4類），5個(gè)結(jié)節(jié)從隨訪改為穿刺，11個(gè)結(jié)節(jié)從穿刺改為隨訪。在TI-RADS與MFI的血流特征聯(lián)合應(yīng)用過(guò)程中，將結(jié)節(jié)的血流特征作為最終分級(jí)的考量指標(biāo)，同時(shí)相較于二維圖像，血流特征又在整個(gè)考量指標(biāo)中占據(jù)著較低的權(quán)重，體現(xiàn)了以二維圖像為主、血流特征為輔的宗旨。本研究結(jié)果表明，與TI-RADS單獨(dú)應(yīng)用比較，二者聯(lián)合應(yīng)用診斷惡性結(jié)節(jié)的特異度從73.2%提高至82.9%，靈敏度從91.1%提升至94.6%，AUC從0.864提高至0.930，AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且在提高鑒別診斷效能的同時(shí)還降低了不必要穿刺率，減輕了患者額外的負(fù)擔(dān)。

本研究的局限性：①作為回顧性研究，過(guò)多納入了可疑實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)并進(jìn)行穿刺的患者，導(dǎo)致一定的選擇偏倚；②納入結(jié)節(jié)的病理類型和數(shù)量較少，惡性結(jié)節(jié)多，良性結(jié)節(jié)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高準(zhǔn)確性。

綜上所述，ACR TI-RADS與MFI聯(lián)合應(yīng)用可有效提高鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能，并降低了不必要穿刺率，有一定的應(yīng)用價(jià)值。