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組織多普勒成像和時(shí)間-空間相關(guān)成像評(píng)價(jià)孕晚期子癇前期胎兒心臟功能的應(yīng)用價(jià)值

2023-02-04 06:38葛婷婷林曉娟趙旭
臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2023年1期
關(guān)鍵詞:三尖瓣右室子癇

葛婷婷 林曉娟 趙旭

子癇前期是妊娠期高血壓疾病中發(fā)病率最高的類型之一,指在妊娠20周后母體出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生子癇、HELLP綜合征甚至死亡等不良結(jié)局,其不但是產(chǎn)科常見并發(fā)癥,也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)孕婦血壓升高后,胎盤呈高阻力狀態(tài),整體后負(fù)荷增加,可導(dǎo)致胎兒心臟功能受損。應(yīng)用組織多普勒成像(tissue Doppler imaging,TDI)可直接獲取心肌運(yùn)動(dòng)速度,準(zhǔn)確評(píng)估胎兒心臟功能并識(shí)別早期心臟收縮和舒張功能異常[3]。時(shí)間-空間相關(guān)成像(spatio-temporal image correlation,STIC)通過在3個(gè)正交平面中(軸位、矢狀位和冠狀位)同時(shí)顯示心臟的動(dòng)態(tài)圖像,將STIC容積數(shù)據(jù)與M型超聲結(jié)合,更容易獲得心室內(nèi)徑及短軸縮短率,從而評(píng)估胎兒心臟的收縮功能。本研究應(yīng)用TDI和STIC測(cè)量子癇前期孕婦與正常妊娠孕婦的胎兒心臟功能并進(jìn)行比較,旨在探討胎兒長(zhǎng)期暴露于高血壓的宮內(nèi)環(huán)境中是否影響其心臟的收縮、舒張和整體功能。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年7月于北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)檢的孕晚期子癇前期孕婦121例,參照2020年妊娠期高血壓疾病診治指南[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,分為輕度子癇前期孕婦61例(MPE組)和重度子癇前期孕婦60例(SPE組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠;②臨床診斷為子癇前期。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②孕婦存在除子癇前期外的其他并發(fā)癥;③胎兒畸形。另選取同期產(chǎn)檢的孕晚期正常妊娠孕婦115例(正常對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠;②胎兒大小與孕周相符;③孕婦及胎兒無(wú)并發(fā)癥和合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常(胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒);③存在妊娠合并癥或并發(fā)癥;④胎兒畸形。本研究經(jīng)北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受檢孕婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 10彩色多普勒超聲診斷儀,eM6C探頭,頻率4~8 MHz。孕婦取平臥位,首先常規(guī)測(cè)量胎兒生長(zhǎng)徑線指標(biāo),包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨等,排除胎兒整體結(jié)構(gòu)無(wú)異常后檢查其心臟功能。按照孕28~31+6周、32~35+6周、36~40周3個(gè)時(shí)間段分別應(yīng)用TDI和STIC連續(xù)對(duì)各組胎兒心臟功能進(jìn)行評(píng)估。所有操作均由具有5年以上產(chǎn)科超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.TDI檢測(cè):取胎兒四腔心切面,保持聲束與房室瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向的夾角<10°,取樣框容積<2 mm,將取樣框分別置于胎兒二尖瓣環(huán)(二尖瓣后葉根部)及三尖瓣環(huán)(三尖瓣前葉根部),采集3~4個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的TDI頻譜波形圖(圖1),獲取二、三尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(Ea)、舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(Aa)、收縮期運(yùn)動(dòng)速度(Sa),等容收縮時(shí)間、等容舒張時(shí)間及射血時(shí)間,計(jì)算左、右室Tei指數(shù)及二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa,公式為:Tei指數(shù)=(等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/射血時(shí)間。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

圖1 胎兒二、三尖瓣TDI測(cè)量圖

2.STIC檢測(cè):取胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面,容積掃描時(shí)間7.5~15.0 s,容積掃描角度20°~40°。于胎兒安靜狀態(tài)下,孕婦屏住呼吸后行STIC掃描,保持STIC-M型取樣線放置于四腔心切面的最大橫徑處并垂直于室間隔,采集容積數(shù)據(jù)(圖2),包括左室、右室收縮和舒張末期內(nèi)徑,計(jì)算左、右室短軸縮短分?jǐn)?shù)(LVSF、RVSF),公式為:SF=(心室舒張末期內(nèi)徑-心室收縮末期內(nèi)徑)/心室舒張末期內(nèi)徑。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

圖2 胎兒STIC-M型超聲測(cè)量圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn),服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,多組比較采用方差分析,兩組比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示,采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組臨床資料比較

正常對(duì)照組孕婦115例,MPE組孕婦61例,SPE組孕婦60例。3個(gè)時(shí)間段檢查例數(shù)分別為:孕28~31+6周,正常對(duì)照組98例,MPE組28例,SPE組25例;孕32~35+6周,正常對(duì)照組86例,MPE組38例,SPE組39例;孕36~40周,正常對(duì)照組65例,MPE組孕婦36例,SPE組18例。各組3個(gè)時(shí)間段年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組臨床資料比較

二、各組胎兒心臟收縮功能參數(shù)比較

SPE組、MPE組、正常對(duì)照組孕28~31+6周、32~35+6周、36~40周二尖瓣環(huán)Sa、三尖瓣環(huán)Sa、LVSF、RVSF比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中SPE組、MPE組3個(gè)時(shí)間段二尖瓣環(huán)Sa、三尖瓣環(huán)Sa、LVSF、RVSF均小于正常對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。SPE組與MPE組3個(gè)時(shí)間段二、三尖瓣環(huán)Sa比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPE組與MPE組孕28~31+6周、32~35+6周LVSF、RVSF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SPE組孕36~40周LVSF、RVSF均小于MPE組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

三、各組胎兒心臟舒張功能參數(shù)比較

SPE組、MPE組、正常對(duì)照組孕28~31+6周、32~35+6周、36~40周二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中SPE組、MPE組3個(gè)時(shí)間段二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa均小于正常對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。SPE組與MPE組3個(gè)時(shí)間段二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

四、各組胎兒心臟整體功能參數(shù)比較

SPE組、MPE組、正常對(duì)照組孕28~31+6周、32~35+6周、36~40周左、右室Tei指數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中SPE組、MPE組3個(gè)時(shí)間段左、右室Tei指數(shù)均大于正常對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。SPE組與MPE組孕28~31+6周、32~35+6周左室Tei指數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SPE組孕36~40周左室Tei指數(shù)大于MPE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SPE組3個(gè)時(shí)間段右室Tei指數(shù)均大于MPE組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 各組胎兒心臟整體功能參數(shù)比較

討 論

子癇前期病理生理改變假說(shuō)大多集中在胎盤植入和滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲的異常,導(dǎo)致胎盤血管阻力增加,胎兒心臟負(fù)荷增加,從而影響心臟功能[4-5]。因此及時(shí)評(píng)估子癇前期孕婦的胎兒心臟功能,有助于早期了解宮內(nèi)胎兒情況,評(píng)估胎兒安危,有效改善母兒結(jié)局。TDI操作簡(jiǎn)便,可在同一心動(dòng)周期內(nèi)獲取心臟收縮、舒張和整體功能參數(shù),減少不同周期測(cè)量帶來(lái)的誤差。其中二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa反映了胎兒心肌活性增加和被動(dòng)心室充盈成熟,是評(píng)估心臟舒張功能的常用參數(shù)[6],其值下降提示心臟舒張過程出現(xiàn)障礙,心室的充盈更多地依賴于心房收縮而非舒張過程中的負(fù)壓;二、三尖瓣環(huán)Sa則反映了心室收縮功能[7];Tei指數(shù)由于包含了心臟周期的收縮和舒張時(shí)間,可以評(píng)估胎兒心臟整體功能。

當(dāng)母體血壓升高后,胎盤阻力增加,胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧,臍靜脈中的血壓進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的血流比例增加,導(dǎo)致胎兒右心后負(fù)荷增加;而腦血流阻力降低,可使左室水平的后負(fù)荷降低。而后負(fù)荷的改變導(dǎo)致心排血量從右室到左室的重新分布,引起血容量不足和血液充盈下降。在各種病理?xiàng)l件下,Ea隨心肌縱向延長(zhǎng)的減少而逐漸減小,Ea/Aa下降表明心臟舒張過程出現(xiàn)障礙,是早期評(píng)估舒張功能不全的可靠指標(biāo)[8]。本研究應(yīng)用TDI評(píng)估孕晚期孕28~31+6周、32~35+6周、36~40周胎兒心臟功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPE組、MPE組3個(gè)時(shí)間段二、三尖瓣環(huán)Sa、Ea/Aa均小于正常對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),表明孕晚期子癇前期孕婦血壓升高,宮內(nèi)環(huán)境變差,胎兒左、右室的收縮、舒張功能均下降。

本研究中SPE組、MPE組孕28~31+6周、32~35+6周、36~40周左、右室Tei指數(shù)均大于正常對(duì)照組,且SPE組3個(gè)時(shí)間段右室Tei指數(shù)均大于MPE組,孕36~40周時(shí)SPE組左室Tei指數(shù)大于MPE組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明孕晚期子癇前期孕婦的胎兒心臟整體功能下降,與文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致。分析其機(jī)制:孕婦血壓升高使得胎盤缺血、缺氧,造成胎兒心肌內(nèi)的鈣泵活動(dòng)能力受限,Ca2+不能被及時(shí)泵出,橫橋和肌動(dòng)蛋白分離速率變緩,肌動(dòng)蛋白反方向滑行受限,從而使心室松弛減慢,心肌的功能下降,最終導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低。心肌細(xì)胞Ca2+再攝取受到抑制,延長(zhǎng)了心肌完全舒張所需的時(shí)間,從而增加了等容舒張時(shí)間;收縮功能降低,導(dǎo)致射血時(shí)間減少,故心臟整體功能參數(shù)Tei指數(shù)增加。

SF是STIC評(píng)價(jià)心室收縮功能的參數(shù),主要評(píng)估心室橫向和縱向的收縮力。其是心室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑的差值與舒張末期內(nèi)徑的比值,其值異常提示心肌受損和心室負(fù)荷過大,且已證實(shí)具有良好的再現(xiàn)性,當(dāng)胎兒心室SF<28%時(shí),提示心肌收縮功能下降[10]。本研究中SPE組、MPE組孕晚期3個(gè)時(shí)間段LVSF、RVSF均小于正常對(duì)照組,且均<28%,提示子癇前期孕婦的胎兒心臟收縮功能減低。分析原因可能與孕婦血壓升高的程度和胎兒心功能的變化有關(guān),即孕婦血壓越高,胎盤阻力越高,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧程度越重,前、后負(fù)荷不斷增加,心肌收縮需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)產(chǎn)生足夠的壓力以打開主動(dòng)脈瓣,最終導(dǎo)致左、右心室的收縮功能均減低。

本研究的局限性:①TDI、STIC均存在角度依賴性,對(duì)胎兒體位的要求較高,尤其在孕晚期時(shí)胎兒位置局限,心臟位置不在測(cè)量的最佳切面,導(dǎo)致納入樣本量偏??;②分組時(shí)雖已排除了生長(zhǎng)受限的胎兒,但部分子癇前期在發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限,目前尚無(wú)法明確胎兒生長(zhǎng)受限與其心臟功能異常的關(guān)聯(lián)性,有待后期對(duì)其細(xì)化分組,擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述,胎兒長(zhǎng)期暴露于高血壓的宮內(nèi)環(huán)境中可導(dǎo)致其心功能受損,應(yīng)用TDI和STIC可以評(píng)價(jià)孕晚期子癇前期孕婦的胎兒心臟收縮、舒張和整體功能均減低。

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