何堃 過(guò)新民

患者男，64歲，因發(fā)現(xiàn)左頜下腫物8個(gè)月余入院。體格檢查：左側(cè)頜下腺區(qū)觸及一大小約3 cm×2 cm腫塊，質(zhì)硬，固定，邊界欠清。頜下腺超聲檢查：于左側(cè)頜下腺內(nèi)探及一大小約56 mm×29 mm混合回聲腫塊，邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見(jiàn)分葉及成角，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，以低回聲為主，并可見(jiàn)條索狀高回聲（圖1）；CDFI于腫塊周邊探及條狀血流信號(hào)，其內(nèi)可探及短棒狀血流信號(hào)。頜下腺超聲提示：左側(cè)頜下腺異常回聲，性質(zhì)待查，考慮頜下腺癌可能。甲狀腺超聲檢查：甲狀腺右側(cè)葉大小約45 mm×11 mm×14 mm；左側(cè)葉大小約36 mm×9 mm×8 mm；峽部厚約2.0 mm；甲狀腺體積縮小，回聲增粗，分布不均勻，右側(cè)葉及峽部見(jiàn)范圍約36 mm×6 mm片狀低回聲，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)可見(jiàn)密集細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；CDFI于該低回聲周邊及內(nèi)部探及多個(gè)點(diǎn)狀及短棒狀血流信號(hào)（圖2）。甲狀腺超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉及峽部異常回聲，考慮異位胸腺可能，未排除彌漫硬化型乳頭狀癌。行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后免疫組化提示：CK7（+）、Ki-67熱點(diǎn)區(qū)90%（+）、SMA（+）、P63（+）、CK（+）、Vimentin（-）、S100（-）、P40（個(gè)別細(xì)胞+）、CD117（-）、CEA（+）、DOG1（-）、AACT（-）、AAT（-）；病理診斷：分化差，非甲狀腺來(lái)源，考慮為涎腺的上皮源性惡性腫瘤（圖3）。遂行左側(cè)頜下腺及惡性腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)頜下腺被腫瘤侵犯，已無(wú)肉眼可見(jiàn)的正常腺體組織，腫瘤呈分葉狀。術(shù)后免疫組化提示：CK-L（+），CD10（部分+），CK-H（+），CK5/6（個(gè)別細(xì)胞+），Calponin（弱+），GFAP（-），AR（-），S100示神經(jīng)侵犯，β-catenin（+），Ki-67熱點(diǎn)區(qū)約70%（+）；病理診斷：左頜下腺肌上皮癌，可見(jiàn)神經(jīng)侵犯，癌組織浸潤(rùn)橫紋肌組織，送檢皮膚組織未見(jiàn)癌組織累及。結(jié)合病理及免疫組化學(xué)分析，符合頜下腺肌上皮癌甲狀腺轉(zhuǎn)移診斷。

討論：甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤主要來(lái)源于肺癌，其次是乳腺癌和胃癌［1］。肌上皮癌作為一種涎腺侵襲性惡性腫瘤，通常為無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，早期癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，轉(zhuǎn)移至甲狀腺較為罕見(jiàn)［2］。惡性腫瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)多樣，其形態(tài)與原發(fā)腫瘤相關(guān)，可分為結(jié)節(jié)性和彌漫浸潤(rùn)性兩大類。結(jié)節(jié)性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的主要超聲表現(xiàn)為實(shí)性團(tuán)塊狀低回聲，邊界欠清，無(wú)低回聲暈、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，不同程度的血供；彌漫浸潤(rùn)性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的超聲表現(xiàn)缺乏特異性，必要時(shí)需行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查［3］。本例超聲表現(xiàn)為甲狀腺體積縮小，回聲不均勻，片狀低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)密集細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其內(nèi)血供較豐富，與彌漫浸潤(rùn)性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌超聲表現(xiàn)相似，并可與彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌相鑒別，后者常表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡栽龃蟆浡植蓟虼貭钼}化、血流信號(hào)稀少等。診斷本病需對(duì)其聲像圖進(jìn)行綜合分析，患者若有涎腺惡性腫瘤病史，當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺聲像圖異常改變時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移癌可能。本例肌上皮癌甲狀腺轉(zhuǎn)移位置表淺，應(yīng)用超聲可詳細(xì)了解病灶位置、浸潤(rùn)范圍，并通過(guò)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合組織病理學(xué)及免疫組化學(xué)分析完善診斷。

圖1 頜下腺混合回聲腫塊二維超聲圖

圖2 甲狀腺右側(cè)葉及峽部異常回聲CDFI圖

圖3 頜下腺肌上皮癌甲狀腺轉(zhuǎn)移病理圖（HE染色，×100）