李娜娜 朱向明 胡國兵

主動脈瓣膜病變是常見的心臟瓣膜病變，主要包括主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）和主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR），我國老年AS患者易合并AR［1］。既往主動脈瓣膜病變僅能通過外科手術干預治療，近年來經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）為存在傳統(tǒng)手術禁忌癥或高風險的主動脈瓣膜病變患者提供了一種有效的替代治療方法［2］。超聲心動圖作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查手段，對早期識別主動脈瓣病變具有重要價值，本研究旨在探討超聲心動圖在不同類型主動脈瓣膜病變患者TAVR術前評估、術中監(jiān)測及術后隨訪中的應用價值，以期為TAVR的療效評估及預后判斷提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年3月至2022年2月我院心臟病中心收治的接受TAVR的主動脈瓣膜病變患者32例，男18例，女14例，年齡53～84歲，平均（73.2±8.2）歲；分為單純AS患者13例（Ⅰ組），單純AR患者6例（Ⅱ組），AS合并AR患者13例（Ⅲ組）。納入標準：①超聲心動圖檢查提示主動脈瓣峰值流速（AV Vmax）≥4.0 m/s，或主動脈瓣平均跨瓣壓差（AVPGmean）≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積≤1.0 cm2；②有胸悶、暈厥等相關臨床癥狀，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上；③存在外科手術禁忌、高?；蚱渌ｋU因素；④患者預期壽命≥1年；⑤外科主動脈生物瓣膜毀損且再次外科手術高危或禁忌患者；⑥癥狀性單純嚴重AR。排除標準：①左室內(nèi)新鮮血栓；②急性心肌梗死；③左室流出道嚴重梗阻；④術后預期壽命＜1年。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C、iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1經(jīng)胸探頭和X7-2t經(jīng)食管探頭，頻率分別為1～5 MHz和2～7 MHz。①術前均行經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查，囑受檢者取左側(cè)臥位或平臥位，使用S5-1探頭先行常規(guī)超聲心動圖檢查，于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT），通過三尖瓣反流壓差估測肺動脈收縮壓；于心尖四腔心及兩腔心切面應用Simpson雙平面法測量左室射血分數(shù)（LVEF）。應用連續(xù)多普勒獲取主動脈瓣相關參數(shù)，于心尖五腔心（盡量保持血流方向與超聲束平行）切面測量AV Vmax、AVPGmean，通過測量主動脈瓣反流面積（AR area）、主動脈瓣縮流徑（AR width）評估AR程度。②TAVR前均行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，于患者全身麻醉狀態(tài)下，插入食管超聲探頭，獲取食管中段主動脈瓣根部長軸和短軸切面，啟動實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT-3D TEE）顯像，應用live 3D、full volume、3D zoom顯示主動脈瓣結(jié)構(gòu)特征并采集圖像，應用3D TEE MultiVue多平面定位切割獲取主動脈瓣環(huán)最大徑、最小徑、面積、周長，以及左、右冠狀動脈開口高度，術后即刻應用TEE評估人工瓣膜位置、形態(tài)及功能，以及人工主動脈瓣反流情況、左室功能等。③術后1個月復查TTE，評估心臟整體功能、人工瓣膜形態(tài)及功能。以上操作均由檢查經(jīng)驗豐富的高年資心臟超聲醫(yī)師完成。

2.MSCT檢查：術前3～5 d所有患者均行MSCT檢測，由TAVR團隊中的專家分析主動脈瓣環(huán)最大徑、最小徑、面積、周長，以及左、右冠狀動脈開口高度，選取合適的瓣膜型號。

3.臨床資料獲?。菏占⒂涗浕颊呋举Y料、術前主要合并癥、術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗，RT-3D TEE與MSCT術前主動脈根部結(jié)構(gòu)測值比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

32例患者中，主動脈瓣生物瓣置換后再次重度狹窄1例，慢性腎功能不全4例；二尖瓣中度及以上反流13例，三尖瓣中度及以上反流4例，肺動脈高壓2例（均為中度肺動脈高壓）。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、RT-3D TEE與MSCT術前主動脈根部結(jié)構(gòu)測值比較

術前RT-3D TEE與MSCT測得主動脈瓣環(huán)最大徑、最小徑、面積、周長，以及左、右冠狀動脈開口高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 RT-3D TEE與MSCT術前主動脈根部結(jié)構(gòu)測值比較（±s）

表2 RT-3D TEE與MSCT術前主動脈根部結(jié)構(gòu)測值比較（±s）

方法RT-3D TEE MSCT t值P值主動脈瓣環(huán)最大徑（mm）27.72±4.28 27.85±4.13-0.12 0.905最小徑（mm）22.18±3.44 22.23±3.57-0.06 0.953面積（mm2）477.70±167.05 487.87±145.48-0.25 0.802周長（mm）78.68±11.74 78.82±11.70-0.32 0.751左冠狀動脈開口高度（mm）12.87±2.61 13.09±2.78-0.75 0.454右冠狀動脈開口高度（mm）14.62±2.80 15.21±3.40-0.05 0.963

三、術中及并發(fā)癥發(fā)生情況

32例患者均經(jīng)股動脈途徑成功植入瓣膜。術中均經(jīng)TEE監(jiān)測，2例于TEE引導下行房間隔穿刺逆行跨主動脈瓣，4例采用瓣中瓣手術。術后即刻評估：少至中等量瓣周漏4例，少量瓣周漏9例，微量瓣周漏5例，無瓣周漏14例。1例術后1周因多器官衰竭死亡，4例因出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯行永久起搏器植入術。

四、各組術前與術后1個月TTE參數(shù)比較

與術前比較，Ⅰ組術后1個月AV Vmax、AVPGmean下降，IVST、PWT減小，LVEF增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；Ⅱ組術后1個月AR area、AR width、LVEDD均減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；Ⅲ組術后1個月AV Vmax、AVPGmean下降，AR area、AR width、IVST、PWT、LVEDD均減小，LVEF增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 重度AS患者超聲心動圖表現(xiàn)

表3 各組術前與術后1個月TTE參數(shù)比較（±s）

表3 各組術前與術后1個月TTE參數(shù)比較（±s）

與同組術前比較，*P＜0.05。AV Vmax：主動脈瓣峰值流速；AVPGmean：主動脈瓣平均跨瓣壓差；AR area：主動脈瓣反流面積；AR width：主動脈瓣縮流徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；IVST：室間隔厚度；PWT：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分數(shù)。1 mm Hg=0.133 kPa

組別Ⅰ組（13）Ⅱ組（6）Ⅲ組（13）AV Vmax（m/s）術前4.8±0.7-3.9±1.0術后1個月2.3±0.7*-2.1±0.4*AVPGmean（mm Hg）術前53.2±15.2-35.7±18.2術后1個月11.5±7.6*-9.4±4.4*AR area（cm2）術前-8.2±1.4 8.9±4.5術后1個月-0.7±0.3*1.6±1.1*AR width（mm）術前-6.8±0.9 6.6±1.2術后1個月-0.5±0.3*1.1±0.9*組別Ⅰ組（13）Ⅱ組（6）Ⅲ組（13）IVST（mm）術前13.9±1.1-13.5±2.7術后1個月11.9±1.8*-11.9±2.5*PWT（mm）術前13.2±1.2-12.2±2.0術后1個月11.6±1.3*-11.1±2.2*LVEDD（mm）術前50.5±7.8 57.2±10.1 58.9±7.9術后1個月48.9±9.4 53.2±10.4*53.4±6.7*LVEF（%）術前54.1±8.9 47.7±12.1 53.2±9.0術后1個月59.7±7.9*50.0±12.3 59.5±10.0*

討 論

TAVR已成為臨床公認的外科主動脈瓣置換術的替代治療方法，適用于不能手術或手術風險相對較高的重度AS患者［3］。研究［4-5］報道即使在手術風險較低的患者中，TAVR的療效也不亞于外科主動脈瓣置換術?！吨袊?jīng)導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識（2021版）》［6］更新并擴大了TAVR適應證，對于單純嚴重AR可在有經(jīng)驗的中心及術者中進行探索性嘗試。研究［7］顯示75歲以上人群中度以上AR發(fā)病率為2.85%。李捷等［8］研究證實經(jīng)動脈入路TAVR治療單純AR安全有效。TAVR術前準確評估主動脈瓣根部解剖結(jié)構(gòu)對手術成功與否至關重要，MSCT是目前評估主動脈瓣環(huán)、主動脈、冠狀動脈及外周動脈解剖結(jié)構(gòu)的金標準，可用于判斷是否適合TAVR及植入瓣膜的型號。對于不能耐受CT檢查患者，超聲心動圖檢查可作為評估術前主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)的主要手段［2］，且具有可重復檢查、無輻射及操作便捷等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，RT-3D TEE與MSCT測得的主動脈瓣環(huán)最大徑、最小徑、面積、周長，以及左、右冠狀動脈開口高度比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明應用RT-3D TEE能準確評估主動脈瓣結(jié)構(gòu)特征。研究［9］報道應用TEE評估主動脈瓣結(jié)構(gòu)特征并引導完成TAVR，獲得了良好的手術效果，TEE可在有CT禁忌癥或急診患者行TAVR術中發(fā)揮有效的替代作用［10］。此外，本研究中有2例患者因順行跨瓣困難，在TEE引導下經(jīng)房間隔穿刺逆行跨瓣成功，進一步證實了TEE在TAVR術中的應用價值。

瓣周漏是TAVR術后的常見并發(fā)癥，但隨著防瓣周漏技術的新一代瓣膜的使用，其發(fā)生率越來越低。大多患者的瓣周漏為輕微至輕度，且自膨式瓣膜可能隨著時間的延長而減輕［2］。本研究前期篩選病例時，1例患者因二尖瓣、三尖瓣反流較重，血流動力學不穩(wěn)定轉(zhuǎn)胸心外科行SAVR；1例因在術前行冠狀動脈造影引導下經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，導致手術時間過長，患者身體難以耐受，后擇期行外科主動脈瓣置換術。最終納入的32例患者均經(jīng)股動脈途徑植入自膨式瓣膜，其中4例植入第1個瓣膜后因中度及以上瓣周漏而采取瓣中瓣手術，植入第2個瓣膜后幾乎無瓣周漏。研究［11］表明大量瓣周漏嚴重影響患者預后，因此術中應用TEE監(jiān)測植入第1個瓣膜后是否有中度及以上瓣周漏，并及時考慮瓣中瓣手術或球囊后擴張，對患者的預后至關重要。

TAVR術后主要通過TTE進行隨訪，不同類型的主動脈瓣膜病變隨訪的重點也不同［12］。本研究術前二尖瓣中度及以上反流患者13例，術后1個月減少至8例；術前三尖瓣中度及以上反流患者4例，術后1個月減少至2例，肺動脈收縮壓均較術前降低。Ⅰ組和Ⅲ組術后1個月AV Vmax、AVPGmax均低于術前，LVEF均高于術前（均P＜0.05），與既往研究［13-14］結(jié)果一致。原因可能是人工瓣膜植入替代原有瓣膜后，左室后負荷明顯減低，左室心肌發(fā)生逆重構(gòu)，從而改善左心功能。此外，術后1個月IVST、LVPT較術前減小，這也符合左室逆重構(gòu)的結(jié)論。Ⅱ、Ⅲ組術后1個月LVEDD、AR area、AR width均較術前減?。ň鵓＜0.05），但Ⅱ組術后LVEF未見明顯改善。究其原因，AR患者因長期主動脈瓣關閉不全，左室舒張末期充盈壓較高，使左室失代償，這可能需要較長時間的隨訪來觀察心臟功能的改善情況。研究［15］報道TAVR術后LVEF未明顯改善的患者可能是由于缺乏收縮儲備或存在顯著的瓣周漏。雖然術前LVEF保留（＞50%）患者在TAVR術后通常不會立即出現(xiàn)LVEF增大，但二維斑點追蹤技術仍可以發(fā)現(xiàn)其左室整體縱向應變在術后早期有所改善［16-19］，說明早期LVEF未出現(xiàn)顯著增加時，左室已經(jīng)出現(xiàn)逆重構(gòu)。

本研究的局限性：①為單中心回顧性研究，樣本量較小，特別是單純AR患者數(shù)量最少；②本研究隨訪時間短，僅隨訪至術后1個月，對TAVR術后的遠期評估不全。有待后續(xù)進行多中心、大樣本的研究，以及更長期的隨訪進一步探討。

綜上所述，超聲心動圖在不同類型的主動脈瓣膜病變TAVR的術前評估、術中監(jiān)測及術后隨訪中均具有重要作用，可為TAVR的療效評估及預后判斷提供依據(jù)。