張敏，嚴(yán)冰

患者，男，50歲，因“腰背痛6年余，加重伴下肢麻木、乏力1個(gè)月余”于2018年5月9日入院?；颊?年前出現(xiàn)腰背疼痛，夜間加重，口服美洛昔康止痛有效。1個(gè)月前疼痛加重，伴右下肢麻木、乏力，腰部活動(dòng)受限。既往11歲因“骨髓炎”行右前臂截肢手術(shù)。34歲因“骨髓炎”行左小腿截肢術(shù)。入院查體：T 36.7℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 144/88 mmHg。全身皮膚未見(jiàn)皮疹，右前臂及左小腿缺失，胸廓畸形，脊柱胸段向左側(cè)彎曲，C7、T1、T5、T6椎體壓痛及叩擊痛，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 91 mm/h，CRP 123 mg/L；肝腎功能未見(jiàn)異常，血鈣、血磷正常，結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)、免疫相關(guān)指標(biāo)均陰性，免疫固定電泳未見(jiàn)M蛋白。骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞。全身骨掃描(圖1)：頸椎、胸椎多個(gè)椎體、左側(cè)肩關(guān)節(jié)、左側(cè)肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)脛腓骨見(jiàn)異常放射性濃聚。外院查脊柱MR：C7～T1及T5～6椎體及附件改變，考慮骨質(zhì)破壞，頸椎、腰椎、下胸椎椎體、骶髂關(guān)節(jié)改變及椎小關(guān)節(jié)模糊。頸胸段椎體交界處骨CT三維成像示(圖2)：頸椎及胸椎骨質(zhì)疏松，多個(gè)椎體邊緣骨質(zhì)破壞，椎體呈竹節(jié)樣改變，椎小關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)間隙狹窄，C7～T2、T6～9椎體壓縮性改變，椎體及附件形態(tài)異常。骨髓穿刺未見(jiàn)腫瘤征象。最后診斷慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎，給予非甾體類(lèi)抗炎藥、唑來(lái)膦酸治療，患者疼痛緩解。后于2021年4月病情復(fù)發(fā)，查炎性指標(biāo)(ESR、CRP)水平高，病情活躍，前期藥物不能控制病情，故給予腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑依那西普治療，單次給藥25 mg，每周1次?；颊咛弁疵黠@緩解，炎性指標(biāo)下降，出院后隨訪(fǎng)12個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

圖1 患者全身骨掃描影像表現(xiàn)

圖2 患者頸胸段椎體交界處骨CT三維成像

討 論慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO)是一種以無(wú)菌性溶骨性病變?yōu)樘卣鞯淖陨硌仔苑磻?yīng)性骨病，患病率為1/100萬(wàn)～2/100萬(wàn)[1]。CRMO好發(fā)于兒童和青少年，平均發(fā)病年齡約為10歲，男女比例約為2∶1[2]。目前，CRMO的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與抗炎和促炎失衡有關(guān)。

骨痛是CRMO最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，以周期性加重和緩解反復(fù)交替為特征，炎性病變以長(zhǎng)骨干骺端受累最多見(jiàn)，其他部位包括骨盆、鎖骨、胸骨、脊柱、下頜骨等[1]。椎體受累發(fā)生率為4%～30%，胸椎多見(jiàn)，并且椎體受累可并發(fā)脊柱壓縮性骨折、椎體塌陷，進(jìn)而發(fā)展為脊柱側(cè)凸、脊柱后凸和脊髓壓迫性損傷等[3]。另一方面，CRMO與其他的炎性疾病密切相關(guān)，尤其是皮膚和胃腸道相關(guān)的炎性疾病[4]。部分患者可發(fā)展為不典型的脊柱關(guān)節(jié)?。簾o(wú)家族史、HLA-B27陰性、女性多發(fā)及單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎[5]。

CRMO的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易漏診誤診，大部分患者從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時(shí)間約為18個(gè)月[3]。診斷主要基于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查的結(jié)合。傳統(tǒng)的X線(xiàn)片在疾病早期可能是正常的，隨著疾病的進(jìn)展可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)溶解、硬化，或混合表現(xiàn)，通常無(wú)骨膜反應(yīng)[6]。MR對(duì)識(shí)別骨病變及組織水腫敏感度高，對(duì)評(píng)估疾病活動(dòng)度、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)及疾病的后遺癥(如骨折、周?chē)M織損傷)也至關(guān)重要[7]。當(dāng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)非常典型時(shí)，無(wú)需病變部位活檢即可診斷。但是在某些不確定的情況下，仍需要病灶處的活檢以排除感染、惡性腫瘤等疾病。

CRMO的治療多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)性治療，可選擇的藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)、激素、改善病情的抗風(fēng)濕病藥物(DMARDs)、TNF-α抑制劑和雙膦酸鹽等。非甾體類(lèi)抗炎藥通常被認(rèn)為是治療CRMO的一線(xiàn)藥物，但易復(fù)發(fā)[8]。對(duì)于NSAIDs治療無(wú)效的患者，可能會(huì)從短期的皮質(zhì)類(lèi)固醇治療中獲益。短療程的激素治療(1～2 mg·kg-1·d-1，最大劑量60 mg/d)可以誘導(dǎo)骨炎性反應(yīng)的快速控制。對(duì)于有椎體受累、NSAIDs無(wú)效、臨床快速?gòu)?fù)發(fā)的患者，學(xué)者們建議需應(yīng)用更強(qiáng)的治療策略，可選擇的藥物包括DMARDs、TNF-α抑制劑和雙膦酸鹽[9]。部分學(xué)者甚至建議雙膦酸鹽可以作為存在脊柱受累或有結(jié)構(gòu)破壞的CRMO的首選[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，帕米膦酸鹽在相當(dāng)一部分對(duì)NSAIDs藥物反應(yīng)不佳的患者中可達(dá)到疾病的臨床緩解和影像學(xué)控制[11-12]。目前雙膦酸鹽的應(yīng)用主要參考成骨不全的方案來(lái)治療，但關(guān)于給藥劑量、間隔時(shí)間、療程、長(zhǎng)期不良反應(yīng)等問(wèn)題有待解決。TNF抑制劑通過(guò)特異性阻斷TNF-α，糾正促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的失衡，對(duì)治療CRMO有效。國(guó)外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α抑制劑的療效高于柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雙膦酸鹽[13]。治療的目標(biāo)不僅是疼痛緩解，還應(yīng)聚焦于影像學(xué)上的無(wú)病變，在選擇藥物時(shí)，藥物的安全性和不良反應(yīng)也應(yīng)考慮周全。

綜上所述，本病屬于罕見(jiàn)疾病，患病率低，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，與感染性疾病或腫瘤常有類(lèi)似表現(xiàn)，極易混淆。本例患者雖成年時(shí)診斷，但既往有2次“骨髓炎”史并行截肢術(shù)，是否幼年起病尚未可知。目前此病尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，易誤診，提示臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。