付昕陽 李仕鈿 徐明振 劉 遠(yuǎn) 孫小齊

廣東省開平市中心醫(yī)院泌尿外科 529300

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是治療≥2cm腎結(jié)石的主要術(shù)式，可有效清除結(jié)石，其臨床療效已被認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等特點[1]。PCNL的傳統(tǒng)體位需在截石位下留置輸尿管導(dǎo)管，再變換為俯臥位后行經(jīng)皮腎鏡碎石，增加了手術(shù)操作，且患者體位變換易增加手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石(CKS)的病情較為復(fù)雜，易影響清石效果，故如何解決體位問題是臨床關(guān)注的熱點[2]。而分腿俯臥位是新型的體位，近年來被應(yīng)用于PCNL中，有利于提高手術(shù)效果而受到關(guān)注和重視，但關(guān)于其在PCNL治療CKS的效果尚有待探究[3]。對此，本研究對CKS患者給予分腿俯臥位下PCNL治療，探討其有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2022年2月本院復(fù)雜性腎結(jié)石(CKS)患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)泌尿系B超、尿路平片，尿路CT平掃必要時行增強CT或靜脈腎盂造影等檢查診斷為CKS[4]；(2)年齡>18歲、無精神病病史；(3)可耐受PCNL且無相關(guān)手術(shù)禁忌；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重出血性疾病；(2)有心、肝、肺等功能不全；(3)有脊柱病、皮膚病等所致不能俯臥者；(4)孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤者。依據(jù)體位分為變位組(n=70)和分腿組(n=70)兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 兩組均接受同一組醫(yī)護(hù)人員實施PCNL治療。分腿組給予分腿俯臥位下PCNL治療，即全麻后將患者臀部下移至超出多功能電動分腿式手術(shù)床背板下緣并安置成俯臥位，胸、腰部下方墊海綿墊，面部罩上頭托，雙腿自然外展成夾角60°～80°并擱置于腿板固定(見圖1～2)；完畢后調(diào)整手術(shù)床成頭低臀高位并與水平位呈20°～30°，經(jīng)尿道置入德國Wolf輸尿管鏡，調(diào)整恢復(fù)水平位；在避免不必要組織損害下，行輸尿管鏡逆監(jiān)視下留置輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水后，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，確認(rèn)穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞(拔出針芯后可見清亮液體流出)后；置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲采用一步法擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至16～22F，留置Peer-away薄皮鞘，連接腎鏡及影像系統(tǒng)(見圖3)，行鈥激光碎石或氣壓彈道碎石至<4mm(見圖4)，必要時也可采用雙鏡聯(lián)合碎石提高碎石效果；吸出結(jié)石、確認(rèn)取凈后，置雙J管、腎造瘺管，常規(guī)退出器械、縫合、預(yù)防感染等處理，術(shù)后復(fù)查超聲或尿路平片確認(rèn)結(jié)石清除情況及雙J管留置情況，一般3～5d拔腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔雙J管。變位組給予截石位變俯臥位下PCNL治療，即全麻后取截石位，行與分腿組相同的人工腎積水建立，完畢后變換為俯臥位，此后手術(shù)操作同分腿組。

表1 兩組一般資料比較

圖1 分腿俯臥位安置(側(cè)面) 圖2 分腿俯臥位安置(正面)

圖3 輸尿管鏡下觀察腎通道建立 圖4 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、清石效果、并發(fā)癥。(1)圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量及通道建立、手術(shù)、排氣、住院時間等。(2)清石效果，包括清石率、再手術(shù)率，其中術(shù)后1個月復(fù)查超聲或尿路平片示無結(jié)石或結(jié)石直徑<3mm為清石成功[5]。(3)并發(fā)癥，包括尿路感染、腎周積液、肉眼血尿、發(fā)熱等。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 分腿組術(shù)中出血量少于變位組，且通道建立、手術(shù)、排氣、住院時間短于變位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組清石效果比較 分腿組清石率高于變位組(P<0.05)，且再手術(shù)率低于變位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組清石效果比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 分腿組并發(fā)癥率為2.86%，低于變位組的11.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.877，P=0.049<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石是臨床最常見、發(fā)病率最高的泌尿系統(tǒng)結(jié)石(占40%～60%)，其中CKS指鹿角形結(jié)石或伴腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石，其病情復(fù)雜，治療難度大，若未及時治療，可導(dǎo)致腎衰竭、尿毒癥等，嚴(yán)重危害患者的生命健康[6-7]。PCNL是治療CKS的優(yōu)選術(shù)式，傳統(tǒng)體位需變換體位才可提供充足術(shù)野，便于穿刺、建立手術(shù)通道，可導(dǎo)致并發(fā)癥、手術(shù)時間及創(chuàng)傷增加，影響手術(shù)效果[8-9]。而孫杰等[10]研究顯示，在PCNL治療上尿路結(jié)石中，采用分腿俯臥位可避免術(shù)中體位變換，減少了操作及其對手術(shù)的不良影響，提供了更好的手術(shù)效果。

本研究對CKS患者行分腿俯臥位下PCNL治療，發(fā)現(xiàn)分腿組術(shù)中出血量少于變位組，再手術(shù)率及通道建立、手術(shù)時間短于變位組，清石率高于變位組，表明分腿俯臥位下PCNL可減少CKS患者手術(shù)創(chuàng)傷及時間，提高了清石效果。這可能由于傳統(tǒng)截石位變換俯臥位增加了PCNL操作，延長了通道建立、手術(shù)時間，且部分結(jié)石碎片會漂入輸尿管，導(dǎo)致反復(fù)清石，增加了手術(shù)創(chuàng)傷并會污染術(shù)區(qū)，在一定程度上影響了術(shù)野，從而影響手術(shù)清石效果[11-12]。而本研究采取的分腿俯臥位避免了PCNL術(shù)中體位變換，減少了手術(shù)操作而縮短了通道建立、手術(shù)時間[13]。同時，本研究還對體位進(jìn)行了改良，如胸、腰部下方墊海綿墊，面部罩上頭托，降低了CKS患者長時間全程俯臥所造成的胸部受壓、血流動力學(xué)改變，提高了患者耐受能力，有利于減少患者不耐受引起的不適及異動，且將下肢分離、固定，可進(jìn)一步減少健側(cè)下肢及異動對手術(shù)操作的干擾，提高了手術(shù)穩(wěn)定性及可操作空間，使術(shù)者可更穩(wěn)定、安全、高效地完成PCNL清石操作，也可以采用雙鏡聯(lián)合碎石，避免了結(jié)石碎片會漂入輸尿管所致的反復(fù)清石，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了清石效果。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)分腿組排氣、住院時間短于變位組，并發(fā)癥率低于變位組，表明分腿俯臥位下PCNL可減少CKS患者并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復(fù)。這可能由于傳統(tǒng)截石位變換俯臥位增加了PCNL對CKS患者的手術(shù)創(chuàng)傷及時間，繼而增加了尿路感染、腎周積液、肉眼血尿、發(fā)熱等發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)較慢[14-15]。而本研究PCNL中采取的分腿俯臥位則減少了CKS患者手術(shù)創(chuàng)傷及時間，也可以采用雙鏡聯(lián)合碎石，提高結(jié)石尋找及清石效率，減少了并發(fā)癥發(fā)生，從而使患者術(shù)后更快康復(fù)。

綜上所述，分腿俯臥位下PCNL可減少CKS患者手術(shù)創(chuàng)傷及時間，提高了清石效果，減少了并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。