鄭功成 趙明月

黨的二十大對繼續(xù)扎實推進共同富裕作出了更加清晰的部署，而醫(yī)療保障作為一種覆蓋全民的社會保障制度，肩負著解除全體人民醫(yī)療后顧之憂和不斷提升人民健康素質(zhì)的重大使命，從而事實上構成了扎實推進共同富裕的基礎性制度安排之一，其質(zhì)量優(yōu)劣關乎全民切身利益，也直接關系著制度自身能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)過黨的十九大以來的全面深化改革，我國醫(yī)療保障制度（以下簡稱“醫(yī)保制度”）已為其高質(zhì)量發(fā)展奠定了相應的基礎，但這一制度一定程度存在的缺陷與問題表明，制度優(yōu)化的任務還較為繁重。本文基于目標導向，在總結回顧黨的十九大以來醫(yī)療保障改革發(fā)展成就基礎上，直面現(xiàn)存問題與挑戰(zhàn)，進而提出建設高質(zhì)量醫(yī)保制度的理論思路與行動方案。

一、建設高質(zhì)量醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實基礎

從黨的十九大到黨的二十大，我國醫(yī)保改革走向全面深化，創(chuàng)造出了巨大的改革紅利，既使10多億人民的醫(yī)療與健康福利獲得感明顯提升，也為全面建成高質(zhì)量醫(yī)保制度奠定了相應的基礎。概括起來，為建設高質(zhì)量醫(yī)保制度奠定的基礎主要體現(xiàn)在以下五個方面。

1.中國式現(xiàn)代化為建成高質(zhì)量醫(yī)保制度提供了基本遵循。黨的二十大報告指出，中國共產(chǎn)黨的中心任務就是團結帶領全國各族人民全面建成社會主義現(xiàn)代化強國、實現(xiàn)第二個百年奮斗目標，以中國式現(xiàn)代化全面推進中華民族偉大復興。實現(xiàn)全體人民共同富裕是中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求之一。在這一歷史進程中，未來五年要讓基本公共服務均等化水平明顯提升，多層次社會保障體系更加健全；到2035年要實現(xiàn)基本公共服務均等化，而健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制、促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、完善大病保險與醫(yī)療救助制度、建立長期護理保險制度、積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險等成為必須完成的重要目標任務；到本世紀中葉全面建成社會主義現(xiàn)代化強國，全體人民共同富?；緦崿F(xiàn)，屆時醫(yī)療保障應當成為共同富裕和健康中國的重要制度支柱之一。作為一種覆蓋全民的社會保障制度和基本公共服務的重要組成部分，高質(zhì)量的醫(yī)保制度迫切需要按照多層次保障體系健全、醫(yī)療服務均等化的標準來加快建設步伐，并盡快進入成熟、定型的發(fā)展階段。

2.科學的頂層設計為建成高質(zhì)量醫(yī)保制度提供了行動指南。2020年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），這份綱領性文件澄清了以往長期爭論不休的制度選擇與行動路徑的認識誤區(qū)，明確了我國醫(yī)保制度的建制目標是建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標?！兑庖姟窂娬{(diào)基本醫(yī)療保障要依法覆蓋全民，明確要求統(tǒng)一制度、強化公平、均衡各方繳費責任、加強統(tǒng)籌共濟等取向，設定到2030年時全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，并針對我國醫(yī)保漸進改革中存在的制度性缺陷與不足及其不良效應，對均衡籌資責任、改革醫(yī)保個人賬戶、實行待遇清單制度等重大改革作出了部署，為醫(yī)保改革走向全面深化提供了科學的行動指南。2021年9月，國務院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進一步細化了《意見》在“十四五”期間的實施方案。因此，《意見》的全面實施，標志著我國醫(yī)保制度改革從長期試驗性改革狀態(tài)步入以全面建成高質(zhì)量、可持續(xù)的中國特色醫(yī)保制度為目標的新發(fā)展階段[1]。

3.統(tǒng)一管理體制為建成高質(zhì)量醫(yī)保制度提供了有力的組織保障。2018年，國務院將分散在人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門的醫(yī)保管理職能集中到新組建的國家醫(yī)保局，自上而下迅速建立了集中統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制，掃除了長期制約醫(yī)保發(fā)展的體制性障礙，矯治了過去形成的城鄉(xiāng)分割建制、多部門分管、政令不一、經(jīng)辦與信息系統(tǒng)不統(tǒng)一等諸多弊端，正在消除由此帶來的醫(yī)保制度籌資與待遇不公和運行低效、浪費的現(xiàn)象，近幾年醫(yī)保領域取得全方位飛躍的成就正是理順醫(yī)保管理體制后的成果。與此同時，醫(yī)保經(jīng)辦機制也得到了強化，全國絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)完成組建獨立的醫(yī)保經(jīng)辦機構任務，醫(yī)保經(jīng)辦的標準化、信息化與規(guī)范化建設大踏步前進，國家和省兩級醫(yī)保信息平臺基本建成，相關信息業(yè)務編碼標準已在全國各試點地區(qū)落地并運行平穩(wěn)。所有這些，均為新發(fā)展階段統(tǒng)籌推進我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供著有力的組織保障。

4.醫(yī)保制度持續(xù)優(yōu)化為建成高質(zhì)量醫(yī)保制度奠定了相應的基石。黨的十九大以來，國家采取了有效行動，促使醫(yī)保制度持續(xù)走向優(yōu)化。一是將城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保整合為一個制度。此舉不僅直接提升了城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保權益方面的統(tǒng)一公平性，也增強了居民醫(yī)保制度的互助共濟功能，為最終邁向一個醫(yī)保制度覆蓋全民（職工與居民）的目標跨出了關鍵性步伐。二是積極推進醫(yī)保個人賬戶改革。明確在居民醫(yī)保中禁設個人（家庭）賬戶，規(guī)定用人單位繳納的醫(yī)療保險費不再劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶，同時建立健全職工門診共濟保障機制，上述改革實質(zhì)性地強化了醫(yī)保制度的互助共濟功能，大幅度地增強了制度的統(tǒng)籌保障能力。三是提高統(tǒng)籌層次。國家明確全面做實市級統(tǒng)籌的目標，全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)從之前超過2000個縮減到了300多個，參保群體在同一市域籌資有別、同城不同待遇的現(xiàn)象基本成為歷史；積極推進省級統(tǒng)籌亦已提上議程。統(tǒng)籌層次的提升，將有效地消除現(xiàn)行醫(yī)保制度過度區(qū)域碎片化的問題。四是開始建立醫(yī)保待遇清單制度。此舉將直接促進醫(yī)保權益公平。五是醫(yī)保基金監(jiān)管走向法治化。在反醫(yī)保欺詐的基礎上，2021年1月，國務院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，標志著醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管走上了法治化軌道。

5.“三醫(yī)”聯(lián)動開始產(chǎn)生實質(zhì)性成效。醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥密不可分，但“三醫(yī)”之間一直未能完全形成良性互動的格局，醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高、藥品與醫(yī)用耗材供應亂象叢生等是公眾詬病的重點。近幾年來，國家醫(yī)保局著力推動藥品招標采購和價格談判，組織多批次藥品帶量采購與多輪藥品及醫(yī)用耗材談判，均實現(xiàn)了藥價明顯降低、患者藥費負擔明顯減輕的實踐效果。同時，國家醫(yī)保局大力推進醫(yī)保支付方式改革，按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費的推廣發(fā)出了明確的醫(yī)療服務價值導向信號。這些改革產(chǎn)生的直接效果，就是“三醫(yī)”之間的聯(lián)動開始呈現(xiàn)好的發(fā)展勢頭。

近幾年我國醫(yī)保領域取得的巨大成就，是面向未來建設高質(zhì)量醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實基礎，它表明黨的十九大以來采取的深化醫(yī)保改革行動是正確且有效的，所積累的寶貴經(jīng)驗至少包括：堅持人民至上、健康優(yōu)先的發(fā)展取向，堅持發(fā)揮全國一盤棋、集中力量辦大事的制度優(yōu)勢，堅持尊重制度規(guī)律與中國國情有機結合，堅持踐行共建共享原則，堅持將優(yōu)化制度安排、強化互助共濟、促進公平統(tǒng)一并營造有利的體制機制與環(huán)境條件作為重要著力點，在一幅藍圖指引下積極有序地推進，這些經(jīng)驗應當在未來長期堅持下去。

二、高質(zhì)量醫(yī)保制度建設面臨的主要問題

根據(jù)黨的二十大報告并結合我國“十四五”規(guī)劃的部署，建設高質(zhì)量醫(yī)保制度是當前面臨的重要目標任務，也是扎實推進共同富裕取得明顯的實質(zhì)性進展的重要標志之一，但現(xiàn)行制度安排的制度性缺陷與制度性缺失、籌資失衡與權責不匹配仍然一定程度存在，醫(yī)療保障水平仍然不足以切實解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，這表明我國醫(yī)保制度離高質(zhì)量發(fā)展的要求還有著一定距離。如何解決好現(xiàn)存問題并妥善應對新發(fā)展階段的挑戰(zhàn)，構成了建設高質(zhì)量醫(yī)保制度的前提條件。

概括而言，當前面臨的問題主要表現(xiàn)在以下六個方面。

1.漸進改革與制度新創(chuàng)中的制度性缺陷依然存在且影響較大。主要有：（1）職工醫(yī)保個人賬戶猶存。盡管近年來國家已明確禁止建立居民醫(yī)保個人賬戶和不再將單位繳費劃入?yún)⒈Ｂ毠めt(yī)保個人賬戶，但職工個人繳費仍延續(xù)著全部記入個人賬戶的政策，退休人員仍從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥部分資金記入其個人賬戶。2007年以來，在職工醫(yī)保基金累計結存中，個人賬戶占比一直維持在39%左右，這意味著減損了醫(yī)保制度近40%的互助共濟功能，弱化了制度的統(tǒng)籌保障能力。形成這一制度性缺陷的主要原因是當時基于控制醫(yī)療費用增長而采取了效率優(yōu)先、私有化的取向，制度設計本身違背了社會醫(yī)療保險制度的互助共濟法則[2]。（2）居民醫(yī)保個人繳費采取等額繳費制。自2003年啟動農(nóng)村居民醫(yī)保試點以來，居民醫(yī)保一直采取按照人頭繳納等額醫(yī)保費的做法，這種籌資機制在當時是基于低水平起步、群眾容易接受和管理簡便，結果卻造成了不同支付能力的參保者負擔嚴重失衡。2016—2020年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在現(xiàn)行籌資方式下，依據(jù)收入五等份方式劃分計算參保居民的籌資負擔率（個人繳費額與人均可支配收入之比），可以發(fā)現(xiàn)低收入組居民的醫(yī)保繳費負擔率均在高收入組居民的10倍以上①根據(jù)國家醫(yī)保局提供的2016—2020年居民醫(yī)保個人繳費額及《2021年中國統(tǒng)計年鑒》相關數(shù)據(jù)整理計算。，可見按人頭等額繳費的“公平”之下，存在著低收入者負擔畸重、高收入者負擔畸輕的籌資不公，帶來的也是醫(yī)保待遇逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象，同時亦直接限制了中高收入群體繳費水平的提升，進而制約著居民醫(yī)保籌資水平的提升。（3）居民醫(yī)保以戶籍為依據(jù)參保。這種做法延續(xù)的是計劃經(jīng)濟時期城鄉(xiāng)分割管治的戶籍制度，但第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年全國人戶分離人口達4.93億人，其中流動人口為3.76億人，分別占總?cè)丝诘?4.14%、26.04%[3]，表明我國人口高流動性與人戶分離現(xiàn)象已經(jīng)常態(tài)化且不可逆轉(zhuǎn)。有研究表明，在全國參保率穩(wěn)定于95%以上的情形下，兒童的參保率為70%，而流動兒童的參保率在50%以下[4]。如居民醫(yī)保再延續(xù)以戶籍為依據(jù)的參保政策，可能造成許多人處于參保地與受益地分離的狀態(tài)，既不利于經(jīng)辦服務，也不利于參保人員就近享受醫(yī)療服務，從而是需矯正的制度性缺陷之一。

2.多層次制度缺失致使不同群體的需求得不到滿足。構建多層次醫(yī)保體系是我國醫(yī)保改革的明確目標，在中央的頂層設計中，除法定的社會醫(yī)療保險與醫(yī)療救助外，還包括商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療等，但迄今并未出臺相關較為成熟的政策。一方面，中高收入群體對商業(yè)健康保險的需求持續(xù)高漲，也具有相應的購買能力，但商業(yè)健康保險卻有其形而無其制。近年來，多地借助“惠民?！卑l(fā)展商業(yè)健康保險取得了相應成效，但這種保險中政府與市場關系尚未完全厘清，參與各方疑慮不少，實踐效果亦有起伏，商業(yè)健康保險總體滯后的狀態(tài)使許多有需要者難以通過市場獲得滿足，一場大病可能擊垮一個中等收入家庭。另一方面，慈善醫(yī)療有其實而無其制。在法定醫(yī)保制度保障能力不足、商業(yè)健康保險可及性不足等現(xiàn)實情形下，建立在社會捐獻基礎之上的慈善醫(yī)療成為現(xiàn)實需要。僅以網(wǎng)絡大病個人求助平臺為例，2017年以來每年募集的善款均在100億元以上，累計籌款達1000億元以上，累計救助大病家庭600多萬個，其中2018年和2019年的網(wǎng)絡平臺募集的大病善款相當于同年全國醫(yī)療救助資金支出的41%和39%以上[5]。然而，慈善醫(yī)療并未受到應有重視，缺少具體的促進慈善醫(yī)療發(fā)展的政策[6]，亦缺乏必要的監(jiān)管，一些不良慈善醫(yī)療募捐案例的曝光使公眾對慈善醫(yī)療的信任受損。盡管商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療均有需求也均在發(fā)展，但因相關政策缺失，并未完全步入良性發(fā)展軌道，最終不利于多層次醫(yī)保體系的建構。

3.籌資責任失衡直接影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。從采取社會醫(yī)療保險模式的德國、法國、日本、韓國等典型國家來看，一個共同特征就是勞資雙方均衡分擔籌資責任，背后的理念是參保人應當對自己的身體健康負足夠責任，這是其醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要基石。我國現(xiàn)行醫(yī)保制度是在計劃經(jīng)濟時期免繳費型的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療與合作醫(yī)療基礎上通過制度變革而逐漸形成的，受原有路徑的影響，建制初期就采取了單位與政府承擔主要責任、個人承擔次要責任的籌資模式，并一直延續(xù)至今，成為影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。以職工醫(yī)保為例，1994年改革初期確定的是用人單位繳費率為工資總額的6%，個人繳費率為工資的2%，總體上是3：1。發(fā)展到后來，6%成了單位最低繳費率，一些地方不斷提高單位繳費率，最高達到工資總額的10.5%，而職工個人繳費費率保持在2%，這使得職工醫(yī)?；I資責任在單位與個人之間進一步陷入了失衡狀態(tài)，2022年部分地區(qū)用人單位與個人繳費費率之比可見圖1。

圖1 2022年部分地區(qū)職工醫(yī)保用人單位與個人繳費費率之比（單位：%）

居民醫(yī)保存在著政府籌資責任偏重、個人責任相對偏輕的格局，在以戶籍為依據(jù)參保的情形下，這一制度實際上成為地方政府補貼本地居民的工具之一，進而形成了與非本地戶籍的常住人口之間的福利差別。

4.醫(yī)保權益不同直接影響著醫(yī)保制度的公平性。主要表現(xiàn)在三個方面：一是地區(qū)之間醫(yī)保待遇存在差異性。在地區(qū)發(fā)展不平衡的背景下，由于統(tǒng)籌層次的限制，各地更多只能依靠本地經(jīng)濟實力與醫(yī)保資金籌集情況來提供醫(yī)保待遇，愈是發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保待遇愈好，反之亦然。以罕見病為例，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，浙江某市將大多數(shù)罕見病納入醫(yī)保，廣東某市將所有罕見病全部納入醫(yī)保，而大多數(shù)地區(qū)仍將多數(shù)罕見病排除在醫(yī)保之外，類似情形在納入病種的范圍與藥品目錄使用方面均存在，各地醫(yī)保水平的差異性表明了同一制度在地區(qū)間的不公平。二是制度分立帶來了職工與居民之間的醫(yī)保待遇差異性。以2021年為例，職工次均住院費用為12948元，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例為84.4%，居民醫(yī)保則分別為8023元和69.3%[7]，由此可見職工醫(yī)保的保障水平高于居民醫(yī)保。三是退休人員不繳費帶來的權責不匹配與權益不公問題。根據(jù)現(xiàn)行政策，退休人員及其單位均不再繳納醫(yī)療保險費，但退休人員由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用是在職職工的4倍以上，這直接減損了籌資來源[8]，伴隨退休人員日益增多，可能給職工醫(yī)保制度的財務可持續(xù)性帶來一定沖擊；同時，參加居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)老年居民是終身繳費，退休人員不繳費亦形成了一定的權益反差，阻礙我國進一步推進全民醫(yī)保制度整合。

5.基本保障還不足以從根本上解除人民群眾重大疾病醫(yī)療的后顧之憂。目前，職工與居民基本醫(yī)療保險在政策范圍的住院費用報銷率分別在80%以上、70%左右，個人實際自負率近20%—30%，基本醫(yī)療保險無法滿足基本醫(yī)療服務需求，致使重特大疾病后顧之憂并未完全解除，這是可能導致中等收入者不穩(wěn)、低收入者更弱等現(xiàn)象的致因之一。同時，醫(yī)療救助兜底能力非常有限。以2021年為例，全國醫(yī)療救助支出619.9億元，資助參加基本醫(yī)療保險8816萬人，實施門診和住院救助10126萬人次，全國次均住院救助、門診救助分別僅為1074元、88元[9]，這種救助水平對需求者而言只是杯水車薪。因而，低收入群體還面臨著重特大醫(yī)療衛(wèi)生支出的風險，并有可能陷入貧病交加的惡性循環(huán)之中[10]。

6.現(xiàn)行醫(yī)保制度難以適應時代發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)。一是應對人口老齡化準備不足?？傮w而言，快速老齡化是壽命延長和生育率下降的累積結果，其對社會保障制度的設計和財政可持續(xù)性構成了重大挑戰(zhàn)[11]。我國在1999年步入老齡化社會，2021年步入了中度老齡化社會，預計2035年前后進入重度老齡化社會，2050年前后人口老齡化達到峰值。人口老齡化不可避免地帶來醫(yī)療費用的增長，因為老年人的疾病醫(yī)療與健康維護成本更高[12]。尤其是在退休人員及其原單位不再繳納醫(yī)療保險費情形下，將導致職工醫(yī)保繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續(xù)擴大的“系統(tǒng)老齡化”現(xiàn)象，而醫(yī)保制度尚未作出相應調(diào)整。二是與疾病譜已轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹鞯膽B(tài)勢不相適應?，F(xiàn)行醫(yī)保制度對急病的管理已較成熟，但對危及生命與健康的惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等主要疾病種類還缺乏有效應對，醫(yī)保支付的壓力在升高，人民群眾期盼醫(yī)保對慢病的保障有新的突破。三是難以滿足人民群眾對健康保障需求的升級。既缺乏能夠滿足中高收入群體個性化需求的高層次制度安排，也未有效借助社會力量真正筑牢困難患者的疾病保障底線。可見，深化醫(yī)保制度改革、完善多層次醫(yī)保體系的任務還較為繁重。

三、全面建成高質(zhì)量醫(yī)保制度的基本思路與行動方案

在黨的二十大精神指引下，中國式現(xiàn)代化將全面提速，走向共同富裕的步伐在持續(xù)加快，人民群眾對健全醫(yī)保制度和不斷增進健康福利的期盼愈加強烈，這決定了建設高質(zhì)量醫(yī)保制度具有緊迫性。根據(jù)國家總體部署，現(xiàn)在實際上進入了必須加快完成醫(yī)療保障高質(zhì)量建制任務的倒計時階段，必須堅持目標導向，創(chuàng)新發(fā)展理念，在明確重點任務的條件下確立合理的行動路徑并采取更加有力的行動，最終全面建成高質(zhì)量的中國特色醫(yī)保制度并為扎實推進共同富裕提供有力且有效的制度支撐。

（一）堅持目標導向：全面建成高質(zhì)量醫(yī)保制度

作為關乎全民切身利益的重大制度安排，我國醫(yī)保制度經(jīng)歷20多年的試驗性改革依然試而難定，根本原因是缺乏清晰的目標導向，加上地區(qū)分割統(tǒng)籌中難免各行其是，實踐中只能因循慣性，導致一些問題長期得不到解決。近年來，頂層設計為醫(yī)保制度的發(fā)展提供了明確的依據(jù)，但要真正實現(xiàn)高質(zhì)量建制目標還需要進一步凝聚共識并采取更加有力的行動。

高質(zhì)量醫(yī)保制度安排的內(nèi)涵，可以概括為具備如下五要素：（1）保障充分有效。即醫(yī)保制度能夠切實解除全體人民的醫(yī)療后顧之憂，進而不斷增進人民的健康福利，穩(wěn)步走向“按需分配”。換言之，有了高質(zhì)量的醫(yī)保制度，疾病便變成了人生中可以管控的一般風險，不會再有人因病致貧、因病返貧或者因病陷入災難性生活困境，人民群眾的安全感將由此大幅提升，進而促使生活品質(zhì)不斷提升。（2）制度統(tǒng)一公平。即進一步將職工與居民分設的醫(yī)保制度合并為一個制度，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受公平的醫(yī)保待遇，它應當能夠滿足所有人的基本醫(yī)療保障需求。（3）財務可持續(xù)。財務可持續(xù)性是判斷醫(yī)保制度優(yōu)劣的重要指標，高質(zhì)量的醫(yī)保制度必定有公平、可靠的籌資機制和穩(wěn)健的自我調(diào)節(jié)機制，能夠造福世代人民。（4）體系多層次。在高水平的共同富裕實現(xiàn)之前，城鄉(xiāng)居民仍會存在收入與生活水平差距，法定醫(yī)療保障也不可能做到按需分配，因此，在未來相當一段時間內(nèi)，還必須構建多層次醫(yī)保體系以滿足不同群體的多層次或個性化需求。（5）法治化。只有法治化的醫(yī)保制度才是成熟、定型的制度安排，才能為全體人民提供清晰、穩(wěn)定的醫(yī)保預期，因此，必須做到有法可依、依法實施，讓醫(yī)保制度運行在法治軌道上。

黨的十八大以來，上述五大要素都在持續(xù)改善，如醫(yī)療保障水平在持續(xù)提升，人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂在持續(xù)減輕，但還沒有完全解除；通過制度整合與統(tǒng)籌層次提升及相關改革，醫(yī)保制度的統(tǒng)一公平性在持續(xù)提升，但還沒在真正實現(xiàn)制度統(tǒng)一；醫(yī)?；鸾Y存豐厚，可支付月數(shù)畸高，但并不等于可持續(xù)性強；商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療都在發(fā)展，但多層次醫(yī)保制度體系尚未建成；制定了一部醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的行政法規(guī)，但還沒有醫(yī)療保障基本法及相應的配套法規(guī)，立法滯后的局面并未改變。我國現(xiàn)行醫(yī)保制度已經(jīng)開始向高質(zhì)量醫(yī)保制度邁進，但目前仍未完全具備上述五大要素，從而仍然處于質(zhì)量不高狀態(tài)。要真正建成高質(zhì)量醫(yī)保制度，還須持續(xù)提升法定醫(yī)保制度的保障能力，持續(xù)縮小職工與居民兩大醫(yī)保制度的差距，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；I資機制，在全面優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度的條件下推動商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療健康發(fā)展。

堅持目標導向還需要進一步明確推進時間表。2020年2月，《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出到2030年全面建成中國特色醫(yī)保制度，以此為標志，可以將建成高質(zhì)量醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展進程分解成三個階段。其中，2021—2025年是全面深化改革的關鍵時期，需要進一步理清醫(yī)保制度的改革與發(fā)展思路，明確未來制度發(fā)展的目標及其與現(xiàn)實制度發(fā)展狀況間的差距，在此基礎上找準、找全縮小差距的發(fā)力點，同時矯正現(xiàn)行制度安排中的制度性缺陷，還要考慮減少對地方政策過度創(chuàng)新的鼓勵，合理控制制度發(fā)展試錯成本，進一步完善相關體制機制。2026—2030年是中國特色醫(yī)保制度定型時期，其核心任務應當是鞏固優(yōu)化基本醫(yī)保制度并使之具備從根本上解除全民疾病后顧之憂的能力，其他層次醫(yī)保制度可以全面發(fā)揮作用，醫(yī)保法制建設任務完成，法定醫(yī)保制度的可持續(xù)性明顯增強。2031-2035年則是整個醫(yī)保制度全面步入高質(zhì)量發(fā)展階段，即上述五大要素完全具備，醫(yī)保制度全面定型并依循理性與法治軌道持續(xù)發(fā)展，保障能力足以達到讓全體人民再無疾病醫(yī)療之憂、健康素質(zhì)不斷提升的水平。

（二）創(chuàng)新發(fā)展理念：從以收定支逐漸轉(zhuǎn)向以支定收

我國醫(yī)保制度的根本目的，是切實解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，避免疾病特別是重大疾病導致城鄉(xiāng)居民的災難性后果，同時促使人民健康素質(zhì)不斷提升，這不僅是人民幸福的基礎，也是走向共同富裕的基石。因此，建設高質(zhì)量醫(yī)保制度必須確立滿足人民群眾需要的新發(fā)展理念，核心是實現(xiàn)醫(yī)?；饛摹耙允斩ㄖА毕颉耙灾Фㄊ铡钡霓D(zhuǎn)化。

改革開放以來，基于新舊制度變革中各方承受能力有限，我國醫(yī)保制度遵循的是“以收定支”法則，實踐中表現(xiàn)為“有多少錢辦多少事”，在這種理念支配下，主體各方對提升醫(yī)保籌資水平、持續(xù)壯大醫(yī)保基金規(guī)模缺乏合理規(guī)劃與有效行動，致使醫(yī)?；I資水平總體偏低，保障能力不足以解決全體人民的疾病醫(yī)療問題，只能通過限制疾病種類與藥品及醫(yī)用耗材使用范圍、實行起付線與封頂線控制醫(yī)?；鹬С龅却胧﹣砭S護財務穩(wěn)定及可持續(xù)，有時人民群眾的疾病風險特別是重大疾病風險無法從根本上得到解除，其獲得感亦因自負醫(yī)療費用偏高而降低。

我國是追求并正在往共同富裕發(fā)展目標邁進的社會主義國家，新發(fā)展階段的國家現(xiàn)代化進程在全面提速，綜合國力、政府財力及個人承受能力都在持續(xù)增強，應當在醫(yī)保制度造福人民方面做得更好。從現(xiàn)在起到2035年基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化，再到本世紀中葉全面建成社會主義現(xiàn)代化強國，在這一進程中，醫(yī)保制度作為滿足人民對美好生活向往的重要制度需進一步加強建設。有鑒于此，必須逐步調(diào)整長期奉行的“以收定支”思維定式，確立“以支定收”的新發(fā)展理念并實現(xiàn)從醫(yī)?；鹬Ц斗忭斵D(zhuǎn)向個人自付醫(yī)療費用封頂，即以滿足人民疾病醫(yī)療與健康保障需要為邏輯起點，根據(jù)實現(xiàn)制度目標的實際需要籌集足夠的醫(yī)保基金并確保其合理、高效地使用，持續(xù)有力地支撐高質(zhì)量醫(yī)保制度發(fā)展。上述理念的確立，意味著人民群眾個體的疾病醫(yī)療風險將得到有效控制，而醫(yī)保制度承擔的責任將明顯加重，進而要求籌集更多的醫(yī)保基金用以滿足實際需要，從而給全體人民提供清晰、穩(wěn)定的醫(yī)保預期，同時牢固樹立人民群眾對醫(yī)保制度的信心。

為貫徹新的醫(yī)保制度發(fā)展理念，有必要參照典型國家確立相關發(fā)展指標，持續(xù)提高衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）之比、強制性醫(yī)療保險籌資占衛(wèi)生支出之比。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2019年的報告，2019年時我國衛(wèi)生支出占GDP之比為5%，而英國、德國、法國、日本、韓國、美國分別為10%、12%、11%、11%、8%、17%，我國用于醫(yī)療與健康方面的支出占比偏?。辉谛l(wèi)生總支出中，我國基本醫(yī)療保險（即強制性醫(yī)療保險）籌資占衛(wèi)生支出之比為39%，德國、法國、日本、韓國、美國分別為78%、78%、76%、51%、57%，我國一定程度低于這些發(fā)達國家（英國因?qū)嵭卸愂罩蔚拿赓M醫(yī)療制度除外）①數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織，Global Health Expenditure Database，https://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/undefined/en。。由此可見，除美國多元并舉的醫(yī)保制度模式和英國統(tǒng)一的免費醫(yī)療模式不適合我國外，同樣采取社會醫(yī)療保險制度的德國、法國、日本、韓國卻可以提供直接參照。到2035年，中國將基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化，屆時醫(yī)療保障水平也需達到或接近這些典型國家的現(xiàn)有平均水平，這意味著需要持續(xù)提高衛(wèi)生總支出占GDP之比重和持續(xù)提高基本醫(yī)療保險籌資占衛(wèi)生支出之比重，前者可以設定從目前的6%多逐步提高到2035年的9%左右，繼而提高到2050年前后的11%左右；后者可以設定從目前的不足40%逐步提高到2035年的50%以上，繼而提高到2050年前后的80%左右。若能夠達到上述指標，能夠進一步實現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)保制度的建制目標。

與此同時，還應當確立個人自負醫(yī)療費用之比，這是人民群眾最關心的指標。目前采取醫(yī)保基金支付封頂?shù)淖龇ㄊ菑摹耙允斩ㄖА钡睦砟畛霭l(fā)的，按照滿足人民對疾病醫(yī)療保障的需要并據(jù)此確立的“以支定收”理念出發(fā)，則宜在逐步均衡醫(yī)?；I資、確保醫(yī)保制度財務穩(wěn)健的條件下，逐步取消醫(yī)?；鹬Ц斗忭斁€，進而設定患者自負費用的控制目標，明確從現(xiàn)在的近30%逐步降低到10%以內(nèi)的時間表與路線圖。

（三）明確改革的重點指向：矯正制度性缺陷和彌補制度性缺失

建設高質(zhì)量醫(yī)保制度必須以矯正現(xiàn)存的制度性缺陷、彌補制度性缺失為前提，只有矯正制度性缺陷才能奠定高質(zhì)量醫(yī)保制度的牢固基石，只有彌補制度性缺失才能真正建立起多層次醫(yī)保體系，前者的關鍵是調(diào)節(jié)法定醫(yī)保制度的利益格局，后者的關鍵是厘清政府主導、市場主導、社會力量主導的制度安排的功能定位，促使其各行其道又相互配合、共同發(fā)展。

1.加快矯正現(xiàn)存的制度性缺陷。這方面主要包括：一是全面取消職工醫(yī)保個人賬戶。在近幾年改革的基礎上，進一步明確停止向退休人員醫(yī)保個人賬戶劃撥資金，將職工個人繳費悉數(shù)記入統(tǒng)籌基金，確保職工醫(yī)保所有籌資全部用于統(tǒng)籌保障。二是明確居民醫(yī)保從按人頭繳納等額醫(yī)保費轉(zhuǎn)向按其可支配收入一定比例繳費，以此確保居民醫(yī)?；鹉軌虬殡S收入增長和責任均衡而持續(xù)增長，并避免醫(yī)保待遇逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象。三是探索推行退休人員繳費政策，以此達到增加醫(yī)?；I資、實現(xiàn)老年人繳費公平以及解決退休人員與在職職工在醫(yī)保方面權責不匹配等問題。在實施對象上，可以按照“老人老辦法、新人新辦法、花錢買機制”的路徑穩(wěn)步推進。四是居民醫(yī)保改戶籍為據(jù)為常住人口為據(jù)參保，以順應人口流動與人戶分離現(xiàn)象常態(tài)化，避免參保地與受益地脫節(jié)且不利于醫(yī)保經(jīng)辦服務及醫(yī)保受益的現(xiàn)象。矯正這些制度性缺陷客觀上構成了建設高質(zhì)量醫(yī)保制度的前提條件。

2.加快彌補醫(yī)保體系的制度性缺失。居民收入差距的客觀存在且非短期內(nèi)可以改變，決定了不同層次的人群對醫(yī)療保障的需求必然存在差異，進而需要多層次的醫(yī)療保障和多樣性的健康服務，關鍵是要發(fā)展好商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療。一方面，我國商業(yè)健康保險發(fā)展應以中高收入階層為目標群體，以基本醫(yī)療保險范圍之外的病種、藥物、自負費用以及非醫(yī)保范圍的保健與護理服務等為保障內(nèi)容，要真正激發(fā)市場主體的積極性，并引導中高收入群體通過市場獲得更多、更好的醫(yī)療保障與健康管理服務。另一方面，目前需要將慈善醫(yī)療納入醫(yī)保體系并出臺專門政策，鼓勵設立慈善醫(yī)療組織、引導慈善醫(yī)療募捐，以此達到增強對低收入群體疾病醫(yī)療的保障的目的。在推進商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療的發(fā)展進程中，前者必須尊重市場法則，后者則應尊重社會法則。此外，還可以在公務員醫(yī)療補助和企業(yè)職工補充醫(yī)保的基礎上，探索發(fā)展政策性醫(yī)療保險。

（四）確立合理的行動路徑：讓醫(yī)保制度走向統(tǒng)一公平

建設高質(zhì)量醫(yī)保制度，還需要確立合理的行動路徑。這方面的重點無疑是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保籌資機制、統(tǒng)一法定醫(yī)保待遇、健全科學控費機制、完善醫(yī)保法制體制機制。

1.重塑醫(yī)?；I資機制。在這方面，關鍵是要推進籌資責任均衡化，將風險分攤、責任共擔、共建共享落到實處。具體包括逐步均衡用人單位與職工個人繳費的責任、政府籌資與居民繳納的責任，以及不同層級政府間的醫(yī)保籌資責任。逐步降低單位繳費率和政府補貼占比、同步提高職工個人繳費率與居民按可支配收入的負擔比是合理的取向，適當降低中央政府責任、強化地方政府責任是又一合理取向。此外，還需要維護互助共濟法則，重塑醫(yī)保財務機制，包括將所有籌資全部納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，將醫(yī)保制度普遍提升到省級層次，還有必要建立國家層級的醫(yī)?；鹫{(diào)劑制度，以增強國家的宏觀調(diào)控能力，確保這一制度能夠公平惠及全體人民。

2.統(tǒng)一法定醫(yī)保待遇。關鍵是要持續(xù)縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保兩大制度之間的差距，為最終實現(xiàn)制度整合奠定基礎?！笆奈濉睍r期宜將法定醫(yī)療保險待遇確定權提升到國家層級，讓全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單落地實施，明確待遇確定和調(diào)整的政策權限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實統(tǒng)一。同時，對醫(yī)?；鸪貎?nèi)的資金流向進行結構重組，從預防保健、門診治療和住院治療三方面對參保人員進行保障，全方位發(fā)揮醫(yī)療保障的風險保障與健康管理作用。

3.健全科學控費機制。由于人口老齡化加速行進且不可逆轉(zhuǎn)、疾病譜發(fā)展變化以及人們對健康注意標準的持續(xù)提升，再加上醫(yī)療技術進步對疾病醫(yī)療與健康維護的貢獻，醫(yī)療費用逐年增長具有合理性。因此，控制醫(yī)療費用不是控制其增長，而是要減少低效和杜絕醫(yī)?；鸬睦速M，這就決定了醫(yī)?；鸸芾碇行枰∪茖W控費機制。在這方面，一是要適應從“以收定支”到“以支定收”的轉(zhuǎn)變，不斷提升醫(yī)?；鸬念A算管理水平，強化預算執(zhí)行和績效監(jiān)控、評價和結果運用，建立健全基金運行風險評估預警機制，實現(xiàn)醫(yī)保基金中長期可持續(xù)。二是繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者作用。包括進一步優(yōu)化醫(yī)保三大目錄，完善藥品、醫(yī)用耗材帶量招標采購制度并擴大適用范圍，同時承認醫(yī)療服務的技術價值，通過科學標準引導醫(yī)療服務價格走向合理化，真正切斷醫(yī)療機構與醫(yī)生以藥謀利的鏈條。三是繼續(xù)完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞?，充分發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥之間的杠桿作用。“十四五”期間應在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，同時推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算點數(shù)法改革，穩(wěn)步推進分級診療制度，以此引導醫(yī)療服務機構合理診療和人民群眾理性就醫(yī)，提高醫(yī)保資金使用效能。

4.完善醫(yī)保法制體制機制。關鍵是要構建以醫(yī)療保障基本法為主體的醫(yī)保法律法規(guī)體系，依法明確我國醫(yī)保制度體系的基本框架、政府責任、籌資機制與責任分擔比例、管理體制及運行機制、監(jiān)督機制，明確公民的法定權益和應盡義務。特別是要進一步健全醫(yī)保行政管理與監(jiān)察機制、落實司法監(jiān)督機制，并按照管辦分離的原則，積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機構獨立法人化，實現(xiàn)經(jīng)辦機構從對醫(yī)保行政部門負責轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)保制度負責并接受行政部門監(jiān)督。此外，還可以優(yōu)化醫(yī)保機構與定點醫(yī)藥機構的關系，通過行業(yè)或?qū)I(yè)組織來約束醫(yī)院與醫(yī)生的職業(yè)行為，進而推動醫(yī)療衛(wèi)生資源在區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間得到合理配置。