吳德華，李瓊珍，吳鏡湘，徐美英，楊駿，潘旭峰

1 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌）麻醉科，上海 201600；

2 上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科，上海 200030；

3 上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030

心房顫動（房顫）是胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期最常見的心律失常，發(fā)生率從8%到42%不等［1-2］。雖然房顫本身較少造成致命性危害，但它仍可能帶來許多不良后果，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重低血壓，ICU停留和住院時(shí)間延長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等［3-4］。既往報(bào)道的胸外科圍術(shù)期房顫研究主要聚焦在術(shù)后研究，而針對肺部手術(shù)術(shù)中房顫發(fā)生的研究報(bào)道較少，筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，肺部手術(shù)術(shù)中房顫發(fā)生率為3.27%［5］。術(shù)中房顫發(fā)生后，采用抗心律失常藥物處理不但恢復(fù)困難，而且可能導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的低血壓，甚至存在術(shù)中心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)［6］。歐美房顫治療指南［7-8］也推薦抗心律失常藥用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者房顫復(fù)律，而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦采用電復(fù)律。但歐美房顫處理指南主要針對術(shù)后新發(fā)房顫，對于術(shù)中新發(fā)房顫參考價(jià)值有限。對于術(shù)中新發(fā)房顫患者蘇醒期采用電復(fù)律治療后，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的情況如何并不清楚。本研究回顧性分析≥60歲行肺部手術(shù)的老年患者術(shù)中新發(fā)房顫后采用電復(fù)律治療對術(shù)后7天內(nèi)房顫復(fù)發(fā)率的影響，為肺部手術(shù)中新發(fā)房顫的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過條件查詢麻醉信息系統(tǒng)，獲取上海市胸科醫(yī)院麻醉科2017年1月1日—2019年12月31日352例60歲及以上行肺部手術(shù)老年患者術(shù)中出現(xiàn)房顫的麻醉記錄，術(shù)前有心律失常史者、術(shù)前服用抗心律失常藥者、術(shù)中自動或經(jīng)過治療后恢復(fù)竇性心律者除外，最終有90例患者納入房顫組。在術(shù)中無新發(fā)生房顫的患者中，采用傾向性評分匹配，根據(jù)年齡、性別、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)、ASA分級進(jìn)行匹配，選擇90例患者作為對照組。兩組上述資料比較見表1。兩組手術(shù)構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，房顫組肺葉切除術(shù)患者比例高，對照組肺葉楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)比例高（P=0.014）。本研究已獲得上海市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：KS1230）。本研究為回顧性研究，不需要簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況、手術(shù)情況、麻醉方式、術(shù)前合并癥、ASA分級比較

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前不用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和（或）有創(chuàng)血壓、SpO2，開放外周靜脈后開始麻醉誘導(dǎo)。兩組采用全靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案相同：異丙酚靶控輸注3～4 μg/L或 異 丙 酚1.5～2.0 mg/kg，舒 芬 太 尼0.4～0.6 μg/kg，維庫溴銨0.12～0.2 mg/kg或羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后插入雙腔氣管導(dǎo)管，常規(guī)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的患者在擺放側(cè)臥體位后，在超聲引導(dǎo)下行T3、T5、T7三點(diǎn)法椎旁神經(jīng)阻滯，每個阻滯點(diǎn)采用0.5%羅哌卡因10 mL單次注射，共30 mL。術(shù)中采用異丙酚靶控輸注 2～3 μg/L或0.6～1 mg/（kg·h）、瑞米芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷給予維庫溴銨或羅庫溴銨維持肌松。術(shù)后常規(guī)送麻醉蘇醒室蘇醒并拔管?；颊咛K醒室完全清醒后回胸外科病房或ICU。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯50 mg或帕瑞昔布鈉40 mg，隨后靜脈連接患者自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵容量100 mL，鎮(zhèn)痛泵液體包含舒芬太尼1.3～1.5 μg/kg、地 佐 辛0.4 mg/kg、背 景 劑 量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次。術(shù)后24 h和48 h疼痛評分由專門接受培訓(xùn)后的護(hù)士執(zhí)行。

1.4 術(shù)中發(fā)生房顫后的識別和處理 房顫組患者術(shù)中新發(fā)生的房顫由2位麻醉醫(yī)生（主管麻醉醫(yī)生和輔助麻醉醫(yī)生）根據(jù)心電圖形態(tài)確認(rèn)。房顫發(fā)生后，術(shù)中不常規(guī)用抗心律失常藥物，采用維持患者術(shù)中體溫在36 °C以上，維持血?dú)鈖H值、電解質(zhì)、酸堿平衡在正常狀態(tài)，同時(shí)維持血壓和心率在正常且合理范圍。具體方法：如果血壓和心率維持在正常范圍，則不需要處理；如果血壓低于正常，則采用去氧腎上腺素維持血壓；如果心率高于100次/min，則采用艾司洛爾間斷或微泵連續(xù)靜脈注射控制心率。

1.5 蘇醒室中電復(fù)律 如果患者術(shù)中房顫沒有自動復(fù)律，根據(jù)主管麻醉醫(yī)生自己的判斷選擇是否在蘇醒期行電復(fù)律治療。對于需要電復(fù)律的患者，在蘇醒期采用雙相除顫儀，首次選擇能量100 J進(jìn)行電復(fù)律，如果復(fù)律失敗，每次增加50 J能量再次電復(fù)律，3次電復(fù)律失敗則放棄電復(fù)律。

1.6 蘇醒室房顫持續(xù)的患者后續(xù)處理 對于仍然有房顫的患者，在蘇醒室蘇醒完全后由麻醉醫(yī)生向外科醫(yī)生或ICU醫(yī)生交班，由后續(xù)醫(yī)生繼續(xù)處理或請心內(nèi)科醫(yī)生會診。

1.7 術(shù)后發(fā)生房顫處理 對于術(shù)后發(fā)生房顫的患者，由外科醫(yī)生或ICU醫(yī)生處理?？剐穆墒СＫ庍x擇胺碘酮或普羅帕酮，用藥方案如下：胺碘酮，負(fù)荷量75～150 mg靜 脈 注 射10 min，維 持 量0.5～1.0 mg/min持續(xù)靜脈泵注；普羅帕酮負(fù)荷量0.5～1.0 mg/kg靜脈注射5 min，維持量20～40 mg/h持續(xù)靜脈泵注直至恢復(fù)竇性心律，或維持48 h仍不能恢復(fù)竇性心律，請心內(nèi)科醫(yī)生會診，并給予口服抗心律失常藥聯(lián)合抗凝藥治療。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察房顫組電復(fù)律治療后房顫的復(fù)律效果，比較房顫組與對照組術(shù)后房顫的發(fā)生率；并觀察兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的連續(xù)變量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。兩組術(shù)后累積無房顫率采用Kaplan-Meier進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用Log-Rank檢驗(yàn)。所有參數(shù)均行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組房顫復(fù)律效果 房顫組一次性電復(fù)律成功79例； 2次復(fù)律成功6例； 3次復(fù)律成功3例，總體成功率為97.7%（88/90）。2例經(jīng)過3次電復(fù)律未成功，放棄復(fù)律，回監(jiān)護(hù)室后由ICU醫(yī)生采用胺碘酮繼續(xù)抗心律失常治療，術(shù)后第1天均恢復(fù)竇性心律。

2.2 兩組術(shù)后房顫發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪7天，房顫組發(fā)生房顫14例，術(shù)后房顫發(fā)生率為15.5%（14/90）；對照組發(fā)生房顫12例（13.3%，12/90）；房顫高峰時(shí)間出現(xiàn)在術(shù)后2～3天。術(shù)后發(fā)生房顫的患者，抗心律失常藥治療后均恢復(fù)竇性心律，兩組平均復(fù)律時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（10.6±5.2）h vs （11.4±6.2）h，P＞0.05］。Kaplan-Meier分析顯示，兩組術(shù)后累積無房顫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.431），見表2和圖1。所有房顫患者出院前均恢復(fù)竇性心律。

圖1 兩組術(shù)后7天內(nèi)Kaplan-Meier累積無房顫發(fā)生率比較

表2 兩組術(shù)后7天內(nèi)累積無房顫發(fā)生例數(shù)［例（%）］

2.3 兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況 房顫組3例患者在麻醉蘇醒期行電復(fù)律治療后即刻出現(xiàn)較明顯的心動過緩（心率＜50次/分），采用阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射后心率恢復(fù)正常。部分患者電復(fù)律后電極板接觸皮膚處輕微發(fā)紅，沒有出現(xiàn)破損、水泡等明顯皮膚受損。兩組術(shù)后未見腦血管并發(fā)癥和心力衰竭的發(fā)生。

3 討論

圍術(shù)期房顫的發(fā)生主要涉及兩大因素，首先患者具有心房的基礎(chǔ)病理改變，其次是存在誘發(fā)因素［9-11］。隨著年齡的增加，老年人心肌退化、纖維組織增加以及炎性因子的變化導(dǎo)致竇房結(jié)、房室結(jié)和心房的電生理發(fā)生改變。這些變化包括竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長和心房有效不應(yīng)期縮短，導(dǎo)致神經(jīng)沖動在房內(nèi)折返［12］。這些心肌結(jié)構(gòu)的改變是圍術(shù)期房顫發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。胸外科術(shù)后房顫誘發(fā)機(jī)制主要涉及術(shù)后心肺功能的降低［13］、全身炎性反應(yīng)［14］、胸腔局部炎癥刺激［15］、術(shù)后患者高應(yīng)激狀態(tài)［16］、交感—副交感神經(jīng)活動的失衡［17］以及過氧化應(yīng)激反應(yīng)［18-19］等。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后房顫誘發(fā)機(jī)制不同，普胸外科術(shù)中房顫主要發(fā)生在淋巴結(jié)清掃階段和食管切除過程中，分別占40.7%和78.6%，其機(jī)制主要與外科手術(shù)操作（如電刀、氬氣刀）對肺靜脈、植物神經(jīng)和心房等的刺激有關(guān)［20-22］。

手術(shù)沒有結(jié)束，外科操作的刺激就可能存在，術(shù)中出現(xiàn)房顫后并不需要立即采用抗心律失常藥急于復(fù)律。筆者前期研究顯示，術(shù)中采用抗心律失常藥物治療新發(fā)房顫，術(shù)中竇性心律恢復(fù)率為23%，而未用任何抗心律失常藥的新發(fā)房顫患者，術(shù)中房顫自主恢復(fù)率為22%［6］。另外，對于術(shù)中新發(fā)房顫的患者，采用胺碘酮治療后，術(shù)中嚴(yán)重低血壓（收縮壓≤60 mmHg）發(fā)生率達(dá)6.6%?？焖俜款?、胺碘酮的擴(kuò)血管作用、外科胸腔內(nèi)操作這三個因素疊加可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。因此，普胸外科手術(shù)術(shù)中的新發(fā)房顫采用抗心律失常藥來處理，優(yōu)勢并不明顯，相反，缺點(diǎn)比較突出。對于術(shù)中新發(fā)房顫的患者給予支持治療后，若房顫仍持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，可以等外科手術(shù)結(jié)束后保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入蘇醒室，在蘇醒期進(jìn)行電復(fù)律治療，此時(shí)患者仍處于意識未恢復(fù)狀態(tài)，氣管也仍處于保護(hù)狀態(tài)。本組術(shù)中新發(fā)房顫患者蘇醒期進(jìn)行電復(fù)律治療的有效率達(dá)97.7%。由于房顫持續(xù)時(shí)間明顯短于48 h，避免了使用抗凝治療和（或）抗血小板治療［23］。

本研究結(jié)果顯示，房顫組患者電復(fù)律治療后，仍有與對照組相似的術(shù)后房顫發(fā)生率（15.5% vs 13.3%）。筆者考慮，盡管術(shù)中新發(fā)房顫患者在蘇醒期采用電復(fù)律治療能及時(shí)恢復(fù)竇性心律，但是術(shù)后仍需要面對可能存在的心肺功能降低、全身炎性反應(yīng)、胸腔局部炎癥刺激、高應(yīng)激狀態(tài)、交感—副交感神經(jīng)活動失衡以及過氧化應(yīng)激反應(yīng)等術(shù)后的反應(yīng)期，這種高應(yīng)激反應(yīng)期主要出現(xiàn)在術(shù)后2～3天［1］，因此術(shù)中房顫患者電復(fù)律治療后術(shù)后仍可能出現(xiàn)房顫。

兩組術(shù)后發(fā)生房顫均及時(shí)采用胺碘酮治療，加上術(shù)后全身情況的支持治療，能夠恢復(fù)竇性心律，總體上術(shù)后的房顫是短暫的。本研究采用抗心律失常藥物胺碘酮而非電復(fù)律治療術(shù)后房顫，是因?yàn)椋孩侔返馔壳笆浅Ｓ玫目剐穆墒СＫ?，?fù)性肌力作用小，能夠很好地保留心功能；②術(shù)后患者處于意識清醒狀態(tài)，電復(fù)律可導(dǎo)致患者明顯的不適感。

本研究存在一定的缺陷，首先，在選擇對照組患者時(shí)，采用傾向性評分，但沒有選擇將手術(shù)構(gòu)成這一因素納入匹配，導(dǎo)致兩組手術(shù)構(gòu)成出現(xiàn)差異；其次，在術(shù)后隨訪過程中，麻醉科人員每天只進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后房顫的發(fā)生更多是通過外科病程記錄和護(hù)理記錄獲得，所有有記錄的房顫均使用了抗心律失常藥物治療，但可能還存在術(shù)后短暫房顫、外科也沒有處理而自動恢復(fù)的情況被遺漏。雖然有這些不利因素，但是本研究的結(jié)果仍然具有很好的參考價(jià)值。

綜上所述，對老年患者肺部手術(shù)中新發(fā)房顫在麻醉蘇醒期采用電復(fù)律治療，可快速有效除顫，恢復(fù)竇性心律；電復(fù)律治療后術(shù)后房顫發(fā)生率與術(shù)中無房顫的患者無差異。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明吳德華：負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫、質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)；李瓊珍：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、數(shù)據(jù)核對；吳鏡湘，徐美英：負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制及審校；楊駿，潘旭峰：負(fù)責(zé)患者術(shù)后數(shù)據(jù)的收集和對數(shù)據(jù)的解釋