李尚仲，李艷，田克佳，唐志豪

煙臺(tái)芝罘醫(yī)院骨科，山東煙臺(tái) 264099

Kummell病最早由德國醫(yī)生KUMMELL于1895年提出［1］。目前對于Kummell病公認(rèn)的定義為：在輕微外傷的數(shù)周或數(shù)月后，因局部椎體骨組織缺血壞死導(dǎo)致脊柱椎體塌陷或脊柱后凸畸形，并以頑固性腰背疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)壓迫癥狀［2］。根據(jù)Kummell病在核磁中的不同表現(xiàn)，將Kummell病分為3期［3］，其中Ⅰ、Ⅱ期患者多采用微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)［4-5］治療，手術(shù)既可快速緩解患者疼痛，又可部分恢復(fù)患者椎體高度，矯正后凸畸形，改善患者生活質(zhì)量［6］。但Kummell病患者常存在傷椎椎體周壁破裂或椎體裂隙，骨水泥灌注過程中容易沿著破損的裂隙向椎體外滲漏，相較一般的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的微創(chuàng)治療，手術(shù)操作時(shí)間長、穿刺難度大，對骨水泥的灌注時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間要求高，骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病治療多采用常溫條件下進(jìn)行骨水泥灌注，骨水泥滲漏發(fā)生率偏高［4-5］，臨床中在保證臨床效果的同時(shí)如何降低術(shù)中骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)是目前臨床研究熱點(diǎn)，探討建立安全有效的骨水泥灌注技術(shù)尤為必要。本研究在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期Kummell病過程中采用低溫骨水泥灌注技術(shù)，獲得了滿意臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年6月—2021年12月于我院骨科采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的40例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在輕微外傷史，病程＞3個(gè)月；胸、腰背部疼痛為主，呈進(jìn)行性加重，不伴有神經(jīng)癥狀；三維CT及核磁可見椎體裂隙征；能耐受手術(shù)，無明顯絕對手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷椎后凸畸形且合并下肢神經(jīng)癥狀；全身狀態(tài)較差，無法耐受手術(shù)；術(shù)后隨訪出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折；腫瘤或感染所致病理性椎體骨折。將40例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者根據(jù)骨水泥灌注方式分為常溫組與低溫組，各20例。常溫組男7例、女13例，年齡（65.37±6.53）歲，疼痛持續(xù)時(shí)間（4.27±1.36）月，骨折椎體單椎體18例、雙椎體2例；低溫組男5例、女15例，年齡（67.31±7.17）歲，疼痛持續(xù)時(shí)間（3.93±1.91）月，骨折椎體單椎體17例、雙椎體3例。兩組術(shù)前基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究通過煙臺(tái)芝罘醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入研究患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)操作均由2名高年資副主任醫(yī)師完成。低溫組手術(shù)方法：①建立工作通道?；颊呷「┡P位，使用胸、髖部體位墊使患者腰部處于過伸體位，C形臂X線機(jī)透視下定位責(zé)任椎體雙側(cè)椎弓根體表投影。局麻后，從體表投影點(diǎn)進(jìn)針，沿傷椎椎弓根影的外上方10點(diǎn)位置（左側(cè)）和2點(diǎn)位置（右側(cè)）在C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下沿椎弓根方向進(jìn)行穿刺，穿刺至椎體前中1/3處，然后依次放置導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠?，完成工作通道建立。②骨水泥灌注。將手術(shù)室室溫降至18 ℃，配制骨水泥后裝入推桿內(nèi)，將推桿放入0~4 ℃的無菌冰鹽水混合物中，待骨水泥進(jìn)入拉絲期，依次將推桿內(nèi)的骨水泥沿雙側(cè)工作通道進(jìn)行灌注，灌注過程需緩慢，反復(fù)進(jìn)行C形臂X線機(jī)透視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注在骨折破損處存在滲漏傾向時(shí)，可暫停1~2 min，然后再繼續(xù)灌注，直至填充滿意。

常溫組建立工作通道與低溫組一致，僅骨水泥灌注環(huán)節(jié)不同，即常溫條件下調(diào)配骨水泥，攪拌時(shí)間約2.5 min，待骨水泥進(jìn)入拉絲期，在C形臂X線機(jī)透視下緩慢注入椎體，如有滲漏，停止骨水泥灌注。

兩組骨水泥灌注過程均在C形臂X線機(jī)透視監(jiān)測下進(jìn)行，術(shù)后第2天允許患者在腰圍支具保護(hù)下恢復(fù)下地行走。術(shù)后采用適度鎮(zhèn)痛及規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) 通過術(shù)中影像學(xué)表現(xiàn)及患者癥狀體征觀察有無骨水泥滲漏，脊髓、神經(jīng)根損傷，肺栓塞等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后末次隨訪比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），并進(jìn)行椎體正側(cè)位X線、胸/腰椎體CT平掃+三維重建及胸/腰椎核磁檢查，觀察兩組傷椎椎體后凸角變化及傷椎椎體前緣相對高度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常溫組骨水泥滲漏率35%（7/20），椎間隙滲漏4例，椎體周壁滲漏2例，椎旁靜脈叢滲漏1例；低溫組骨水泥滲漏率10%（2/20），椎間隙滲漏1例，椎旁靜脈叢滲漏1例；低溫組骨水泥滲漏率低于常溫組（P＜0.05）。兩組骨水泥滲漏均無明顯臨床癥狀。兩組均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。

常溫組術(shù)后隨訪10~15（11.3±3.6）個(gè)月，低溫組術(shù)后隨訪11~16（12.7±2.8）個(gè)月，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第2天、術(shù)后末次隨訪較手術(shù)前，常溫組及低溫組VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣相對高度、傷椎椎體后凸角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后末次隨訪組間比較上述各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣相對高度、傷椎椎體后凸角比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI、傷椎椎體前緣相對高度、傷椎椎體后凸角比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，▲P＜0.05。

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低溫組典型病例（女，75歲，因扭傷致腰背疼痛活動(dòng)受限3個(gè)月，尤以翻身、坐起等活動(dòng)過程中疼痛，無雙下肢神經(jīng)癥狀，傷后未嚴(yán)格臥床休息及系統(tǒng)治療）術(shù)前術(shù)中術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)詳見圖1、2。

圖1 典型病例術(shù)前影像

圖2 典型病例術(shù)中術(shù)后影像

3 討論

以往認(rèn)為Kummell病較為少見，但隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是核磁的廣泛應(yīng)用，其診斷率不斷提高，患者人數(shù)呈逐年上升趨勢［7］。Kummell病的實(shí)質(zhì)可能是椎體骨折延遲愈合或不愈合、遲發(fā)性椎體缺血性骨壞死，多繼發(fā)于骨質(zhì)疏松，早期多無癥狀或癥狀輕微，易忽視，臨床表現(xiàn)多呈進(jìn)行性加重，難以自行愈合，保守治療效果不佳，易出現(xiàn)頑固性腰背痛，如治療干預(yù)不及時(shí)，塌陷的椎體還會(huì)凸向椎管，壓迫神經(jīng)，甚至出現(xiàn)癱瘓［8］。由于Kummell病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程較長，臨床癥狀多樣，治療上需根據(jù)Kummell病的分期靈活處理。其中，對于沒有神經(jīng)癥狀的Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單、能夠即刻穩(wěn)定椎體、迅速緩解疼痛、有效避免臥床并發(fā)癥等優(yōu)勢［9-10］。本研究結(jié)果表明，兩組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療后，VAS評分及ODI較術(shù)前均降低，術(shù)后傷椎椎體高度較術(shù)前有所恢復(fù)，腰背疼痛及生活質(zhì)量明顯改善，臨床療效滿意。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病患者的治療，可有效緩解疼痛，部分恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，改善生活質(zhì)量［6，11］。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病過程中最常見的并發(fā)癥［12-13］。Kummell病的典型影像學(xué)特征為椎體內(nèi)真空裂隙征［14］，這種椎體裂隙預(yù)示著椎體不穩(wěn)定，既是患者腰背疼痛的主要來源，同時(shí)在骨水泥灌注過程中，骨水泥滲漏發(fā)生的可能性大大增加。如何既能獲得良好的骨水泥彌散效果，確保微創(chuàng)手術(shù)治療效果，同時(shí)又能降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)成為手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。劉滔等［15］通過觀察骨水泥溫度梯度灌注技術(shù)在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏的發(fā)生率為2.3%，顯著低于傳統(tǒng)骨水泥灌注技術(shù)的骨水泥滲漏發(fā)生率（8.6%）。楊惠林等［16］發(fā)現(xiàn)，通過分次骨水泥灌注技術(shù)治療Kummell病可有效降低骨水泥滲漏發(fā)生率。姚女兆等［17］采用序貫椎體成形術(shù)治療Kummell病，骨水泥滲漏率為22.2%，臨床療效滿意。經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)中常用骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，常溫下PMMA骨水泥粉劑與單體混合后迅速硬化產(chǎn)熱，給術(shù)者提供的可灌注時(shí)間較短，僅3~6 min；體外實(shí)驗(yàn)顯示將配置好的PMMA骨水泥處于低溫環(huán)境下，可降低骨水泥聚合反應(yīng)程度，整體延長骨水泥的聚合時(shí)間，即延長骨水泥的拉絲期［18］。本研究正是基于骨水泥在低溫環(huán)境下的聚合反應(yīng)特點(diǎn)，將配置好的骨水泥灌注在推桿內(nèi)后置于低溫裝置中，延長骨水泥處于拉絲期的時(shí)間，進(jìn)而延長骨水泥可灌注時(shí)間，使術(shù)者有充足的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)操作，無需倉促灌注，實(shí)現(xiàn)對骨水泥灌注時(shí)機(jī)、灌注量的精準(zhǔn)把控，觀察骨水泥的彌散及滲漏情況等，既可使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散，保證臨床治療效果，又可降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，保證手術(shù)安全。本研究結(jié)果顯示低溫組骨水泥滲漏發(fā)生率低于常溫組，可見低溫環(huán)境下骨水泥灌注利用外部低溫環(huán)境與人體內(nèi)的溫度差，延長骨水泥處于拉絲期的可灌注時(shí)間，降低經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)中注射骨水泥的難度及骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，確保經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療效果。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Ⅰ期和Ⅱ期Kummell病過程中采用低溫骨水泥灌注技術(shù)，既可以迅速穩(wěn)定椎體、糾正畸形，緩解疼痛、改善生活質(zhì)量，又能顯著降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效確切，安全可靠。本研究的局限性在于樣本量偏少、隨訪時(shí)間較短，仍有待進(jìn)一步多中心、大樣本量觀察研究。

利益聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李尚仲：負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，手術(shù)操作，數(shù)據(jù)分析，論文撰寫；李艷，田克佳：數(shù)據(jù)處理；唐志豪：開展臨床實(shí)驗(yàn)