韋南山 顧傳深 覃金燦 胡嘉祥 陳欣怡 劉俊

脊髓損傷屬人類(lèi)危重病之一，具有極高的死亡率和殘疾率[1]，常導(dǎo)致下肢功能及感覺(jué)異常、大小便功能障礙，患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，為個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了不可承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，疾病人群以青年男性居多，病因以交通事故居首位[2]?，F(xiàn)治療外傷性脊髓損傷所致截癱恢復(fù)期的主要方案為現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練、物理治療和康復(fù)工程的干預(yù)，以輪椅訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練改善患者運(yùn)動(dòng)功能及生活品質(zhì)[3]。

中醫(yī)認(rèn)為外傷所致脊髓損傷患者常因受到外力撞擊、銳器損傷，或從高空墜落，導(dǎo)致傷筋動(dòng)骨、血脈分離[4]，而運(yùn)用普通針刺、雷火灸、扶陽(yáng)罐、藥物等多種方法配合調(diào)攝的方案往往能為其取得最為明顯的治療效果[5]。我們采用中醫(yī)內(nèi)服外治法治療車(chē)禍脊髓損傷后遺癥康復(fù)期患者1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，30歲，以“截癱術(shù)后反復(fù)頭暈頭痛、肢體乏力6年余，再發(fā)加重10 d”為主訴，于2021年9月27日入院。2014年因車(chē)禍摔跤致頭頸部外傷暈厥，不省人事約半小時(shí)，急送至武鳴縣人民醫(yī)院就診，予手術(shù)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后遺留頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作，四肢癱瘓，大小便失禁，生活不能自理。10 d 前頭暈頭痛、肢體乏力加重，為進(jìn)一步康復(fù)治療，到南寧市廣濟(jì)高峰醫(yī)院中醫(yī)科就診。

刻診：時(shí)有頭暈頭痛，每次發(fā)作持續(xù)10 min左右，每天發(fā)作3～5次，雙上肢乏力，手指僵硬不能抓握，雙下肢癱瘓，大小便失禁，生活不能自理。自病以來(lái)，精神、納寐欠佳，二便失禁。近期體質(zhì)量無(wú)明顯增減。查體：T 36.4℃；P 78 次/min；R 20次/min；BP 100/67 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。神清，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率78次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。骶尾處可見(jiàn)幾個(gè)散在性皮膚丘疹，部分結(jié)痂、脫屑、紅腫，無(wú)皮膚潰破、滲出。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

專(zhuān)科情況：雙上肢肌力3級(jí)，肌張力稍高，雙下肢肌力1級(jí)，肌張力亢進(jìn)。雙側(cè)巴氏征(＋)，余病理反射未引出。

輔助檢查：入院隨機(jī)微量血糖9.3 mmol/L。

西醫(yī)診斷為頸部脊髓損傷后遺癥、腦外傷后遺癥、頸椎術(shù)后，本病屬中醫(yī)之“痿證”范疇，證屬“痰瘀阻絡(luò)”，緣由患者跌撲損傷，瘀血阻絡(luò)，新血不生，經(jīng)氣運(yùn)行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證。痰瘀阻于腦脈，不通則痛，故頭暈頭痛；痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，故肢體麻木乏力，痿軟無(wú)力，大小便失禁；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)為脾胃虛弱之象，本病病位在腦，與脾胃肝腎相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。治法以“舒筋活絡(luò)、益氣活血”為主，自擬“通絡(luò)活體湯”中藥內(nèi)服，黃芪、桂枝、黃芩、雞血藤、海風(fēng)藤、黑順片各30 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地、紅花、澤瀉、茯苓各10 g，牛膝、黨參、白術(shù)、桑寄生各15 g。1劑/d，水煎200 mL，分早晚兩次飯后溫服。中成藥予香丹注射液活血通絡(luò)，改善循環(huán)。配合手指點(diǎn)穴雙風(fēng)池、肩、肩井、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、環(huán)跳、委中、三陰交、陽(yáng)陵泉、承山及阿是穴3穴；連續(xù)波電針曲池、外關(guān)、合谷、委中、懸鐘，中頻脈沖電治療雙側(cè)足三里、手三里，中藥燙熨雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)各30 min；“游龍罐”循經(jīng)閃罐，行“改良八段錦”康復(fù)操，以上療法周一至周六，1次/d。“八脈奇穴放血”，1次/周。

患者在院期間隨病癥變化定期修改治療方案，2 d后，加用生地、地龍、附子、桑枝各30 g，大黃10 g，待患者頭暈頭痛緩解，黑順片加至45 g，桂枝加至40 g。一周后，患者雙上肢乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢皮膚感覺(jué)較前敏感，則黨參、白術(shù)加至30 g。15 d后，患者尿酸偏高，囑多飲水，去紅花，黑順片加至60 g。8 d后，患者納寐佳，指僵直較前緩解，可彎曲抓握筷子，加干姜30 g以溫中散寒、回陽(yáng)通脈，大黃加至15 g清熱解毒以防中藥溫?zé)崽^(guò)。患者肝功提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶稍高，熟地加至30 g養(yǎng)陰以制黑順片之熱毒。待患者雙上肢肌力升高至4級(jí)，雙下肢肌力升高至2級(jí)，復(fù)查肝功正常，予黃芪注射液穴位注射雙側(cè)足三里助康復(fù)。上述治療3 d后，患者雙下肢可在床上平移，肌力較前增強(qiáng)，黃芪加至40 g以增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之效，去海風(fēng)藤加伸筋草30 g，后去茯苓，桂枝加至50 g，雞血藤加至45 g，以增強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)之效?；颊咦栽V予康復(fù)治療后，四肢乏力僵硬較前好轉(zhuǎn)，以右側(cè)肢體好轉(zhuǎn)明顯，雙腳可輕微背伸前屈，以右腳明顯，手腕、手指關(guān)節(jié)較前松軟、有力，可彎曲抓握筷子，雙下肢皮膚痛覺(jué)較前敏感，可在床上平移。精神可，納寐可，可輕微控制大小便。雙上肢肌力4級(jí)，右手握力較入院時(shí)明顯增強(qiáng)，雙下肢肌力2級(jí)，外展、內(nèi)收力量較前增強(qiáng)?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，評(píng)估病情符合出院指征，予次日出院。

2022年1月11日二診：患者復(fù)診，癥狀同前。守原法治療另加燙熨上下腹部、雙足底部溫通經(jīng)脈。上述方案治療12 d后，患者自訴四肢乏力、手指僵硬較前緩解，仍不能站立行走，有便意，但不能完全控制，無(wú)頭暈頭痛等不適。精神可，納寐可。雙上肢肌力4級(jí)，肌張力稍高，右下肢肌力上升至3-級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力亢進(jìn)，腱反射增強(qiáng)?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，評(píng)估病情符合出院指征，予帶藥出院。

2022年2月17日三診：患者復(fù)診，癥狀同前。守原法另加局部刺絡(luò)放血以活血祛瘀。13 d后，患者雙下肢乏力恢復(fù)至可在床上上抬約15°，即暫停使用香丹注射液，余法同前。上述治療6 d后，患者雙下肢肌力上升至3-級(jí)，可自主內(nèi)收，仍不能站立，腱反射增強(qiáng)，腹壁、雙下肢淺感覺(jué)消失。中醫(yī)外治更換穴位、部位進(jìn)行，手指點(diǎn)穴頸夾脊6 穴、雙側(cè)合谷、外關(guān)、曲池、足三里、承山、三陰交、涌泉、阿是穴5穴舒筋活絡(luò)；普通針刺風(fēng)府、啞門(mén)、百會(huì)、雙側(cè)肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷門(mén)、丘墟、阿是穴4穴疏通經(jīng)脈；燙熨肩頸部、腰部、雙膝溫通經(jīng)脈。內(nèi)服中藥守原方加五加皮15 g以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。上述治療3 d后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，雞血藤加至60 g、五加皮加至30 g以加強(qiáng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效，白術(shù)加至45 g以加強(qiáng)燥濕健脾之效。鞏固治療兩周后，患者自訴雙上肢較前有力，雙手可握拳但右側(cè)乏力，雙下肢痛覺(jué)較前敏感，可保持蹲姿約20 min，床上直立可保持約30 min。納寐可，二便調(diào)。患者癥狀好轉(zhuǎn)，治療初見(jiàn)成效，予以出院。

2 討論

近代研究表明，隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)、新藥物的不斷出現(xiàn)，許多新方法在治療脊髓損傷方面取得了一定的成功，但它們的治療效果都不顯著[6]，功能恢復(fù)不明顯且價(jià)格高昂，治療費(fèi)用易呈“滾雪球”般增加。

中醫(yī)學(xué)常以“痿證”辨證脊髓損傷的臨床癥狀特點(diǎn)。目前很多學(xué)者對(duì)其治療探索大多基于1963年羅禹田和彭介壽[7]對(duì)脊髓損傷的病機(jī)總結(jié)，其大意為“瘀血凝滯，督脈不通”，本例患者證屬“痰瘀阻絡(luò)”，因車(chē)禍外傷致瘀血內(nèi)生，發(fā)為痿證。本病病位在腦，與脾胃肝腎相關(guān)，病性本虛標(biāo)實(shí)。

本案自擬中藥湯劑通絡(luò)活體湯加減改善肢體活動(dòng)度及肌力，方中重用黃芪為君藥，意在補(bǔ)益元?dú)?，氣旺則血行?，F(xiàn)代研究表明，黃芪可通過(guò)提高SOD活性抑制膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)表達(dá)，增加脊髓損傷大鼠的外周血中CD+T淋巴細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)[8]。桂枝溫陽(yáng)通絡(luò)，附子補(bǔ)火助陽(yáng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，該藥對(duì)可通過(guò)上調(diào)三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)水平，升高促甲狀腺激素(TSH)水平，改善腎陽(yáng)虛證[9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸可縮短凝血時(shí)間(TT)，凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，降低血液黏度，防止血瘀形成，這與其活血功效不謀而合[10]。川芎、赤芍、紅花活血祛瘀，川芎嗪是中藥川芎的有效成分之一?，F(xiàn)代研究表明，川芎嗪能抑制脊髓損傷大鼠的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3活性、降低白細(xì)胞介素(IL)-13水平，促進(jìn)受損脊髓的功能恢復(fù)[8]。赤芍具有增加紅細(xì)胞細(xì)胞膜抗性、降低紅細(xì)胞及血小板黏附力、穩(wěn)定微循環(huán)的作用[11]；紅花具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，抗凝和抗血栓等活性[12]?；钛嘈柩a(bǔ)血，祛瘀亦需利濕，方中除主用活血化瘀藥物外，還配伍熟地補(bǔ)血滋陰、益精填髓，澤瀉利水清熱，黃芩清熱，生地滋陰清熱，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，方中內(nèi)外同治，海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，雞血藤祛風(fēng)活血、舒筋活絡(luò)，桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，地龍清熱息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用共奏益氣活血通絡(luò)之功，另守原方加五加皮以加強(qiáng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。

本案選穴以辨證論治思想為指導(dǎo)，脊髓損傷與督脈受損密切相連，故脊髓損傷致腎精虛損，腎陽(yáng)虛衰[13]，因此采用調(diào)蹺通督益髓法通督脈、調(diào)陰陽(yáng)，運(yùn)用“點(diǎn)穴平衡療法”改善肢體僵硬、痙攣狀態(tài)?，F(xiàn)代研究表明，點(diǎn)穴療法能通過(guò)刺激人體反應(yīng)點(diǎn)，反射性地改善病變部位血液循環(huán)和新陳代謝，使病變部位組織細(xì)胞能有效恢復(fù)或再生[14]。運(yùn)用“枯木回春針”通經(jīng)活絡(luò)，電針曲池、外關(guān)、合谷、委中、懸鐘以益氣扶正調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。中頻脈沖電治療雙側(cè)足三里、手三里以舒筋通絡(luò)助康復(fù)。現(xiàn)代臨床研究表明電針治療能抵消內(nèi)生性損傷電流對(duì)脊髓的損害，防止脊髓繼發(fā)性損傷及退變[15]，以Tarlov及Asia運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估電針夾脊穴配伍大椎、命門(mén)等督脈穴位治療后療效，證實(shí)療效有明顯提高[16]。普通針刺風(fēng)府、啞門(mén)、百會(huì)、雙側(cè)肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷門(mén)、丘墟、阿是穴4穴以疏通經(jīng)脈，多年反復(fù)的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證[17]，針刺治療脊髓損傷神經(jīng)功能障礙效果顯著，起效快。現(xiàn)有證據(jù)證實(shí)，針刺能有效減少炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生、抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，阻止神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，使再生微環(huán)境得到改善，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[18]。

運(yùn)用“溫腎回陽(yáng)灸”溫補(bǔ)腎陽(yáng)，予燙熨雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)以溫陽(yáng)散寒。現(xiàn)代研究表明，艾灸療法有利于脊髓功能的重塑[19]。運(yùn)用“游龍罐”循經(jīng)閃罐通絡(luò)活血，配合“八脈奇穴放血”祛瘀生新?，F(xiàn)代研究表明，刺絡(luò)拔罐放血療法對(duì)局部血液循環(huán)，神經(jīng)反射弧的重建具有良好促進(jìn)作用，能降低肌張力，改善痙攣，防止患肢肌肉萎縮，使肢體運(yùn)動(dòng)功能得以康復(fù)[20]。配合“經(jīng)脈奇穴液體針”注射能有效改善局部氣血運(yùn)行，加強(qiáng)其療效[21]。改良八段錦康復(fù)操可鍛煉患者身體協(xié)調(diào)性?，F(xiàn)代研究表明：改良八段錦聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷，能有效恢復(fù)患者脊髓功能獨(dú)立性，促進(jìn)患者的生活質(zhì)量改善[22]。

中藥內(nèi)服既可舒筋活絡(luò)、祛瘀生新、利濕止痛，又可清熱解毒，以防溫?zé)崽^(guò)、毒性太強(qiáng)，損傷肝腎；中醫(yī)外治多重調(diào)攝可直達(dá)病所，對(duì)于增強(qiáng)肌肉鍛煉，改善功能障礙，緩解局部紅、腫、熱、痛癥狀頗有良效?？傊捎矛F(xiàn)代藥理學(xué)及臨床研究驗(yàn)證后的自擬中藥配伍藥與中醫(yī)外治多重調(diào)攝相結(jié)合，可起到標(biāo)本同治，祛邪扶正，并舉內(nèi)外的作用，能有效地施用于疾病的治療。