李欣同

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，又名膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是一種由膝關(guān)節(jié)軟骨病變、骨質(zhì)增生所導(dǎo)致的疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不便和疼痛難忍等[1]。在發(fā)病早期，膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀較為隱匿，因此患者易于忽視，一旦發(fā)病，疼痛難忍。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療尚無明確有效的療法，西醫(yī)常用非甾體類抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉、COX-2抑制劑或氨基葡萄糖等進(jìn)行治療，雖能短期改善癥狀，但副作用大、易產(chǎn)生耐藥性，無法長(zhǎng)期服用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有著深刻的認(rèn)識(shí)。近年來，以中藥內(nèi)服、針灸、推拿和熏洗為代表的中醫(yī)藥療法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得良好的療效，得到患者的一致好評(píng)。為總結(jié)中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的成果，筆者查閱近年來中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”“痹癥”或“膝痹”范疇[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎最早見于《素問·痹論》，其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種。

1.1 內(nèi)在病機(jī)

1.1.1 肝腎虧虛 《中藏經(jīng)》云：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。指出腎臟受損與骨痹發(fā)病密切相關(guān)。腎主骨、藏精，腎虧損則骨無主、精不藏，膝關(guān)節(jié)無法得到腎精的滋養(yǎng)而屈伸不利、功能受損[3]。肝主筋、藏血，肝虧損則筋拘攣、血不藏，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失去肝血濡養(yǎng)而關(guān)節(jié)勞損、功能退化[4]。人體隨著年齡的增長(zhǎng)，肝腎易發(fā)生虧損，無法溫養(yǎng)筋骨、柔韌關(guān)節(jié)，致使筋疲骨弱、關(guān)節(jié)脆弱，于是痹病乃發(fā)。骨痹若無法得到緩解，會(huì)加劇膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、變形、疼痛，最終引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.1.2 氣虛血瘀 氣為血帥、血為氣母，氣血調(diào)和能有效保障機(jī)體的良好運(yùn)行，是筋強(qiáng)骨壯、關(guān)節(jié)滑利的基礎(chǔ)[5]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“痹有瘀血”。氣虛血瘀會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢、瘀阻不行、脈絡(luò)不通，使得筋骨失養(yǎng)、關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎[6]。

1.1.3 脾虛失運(yùn) 脾居中焦，主統(tǒng)血，為氣血生化之源。脾虛失運(yùn)則影響機(jī)體的氣血生化和運(yùn)轉(zhuǎn)，致使肝腎失養(yǎng)、精血不足，進(jìn)而導(dǎo)致筋骨濡養(yǎng)不足[7]。脾虛還會(huì)導(dǎo)致濕濁聚內(nèi)、水濕不化，濕氣流于四肢和關(guān)節(jié)，使得關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬等，最終引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎[8]。

1.2 外在病機(jī)

1.2.1 外邪侵襲 《素問·痹論》云：“風(fēng)寒、濕三氣雜至，合而為痹?！憋L(fēng)寒濕邪侵襲，使得機(jī)體氣血逆亂、傷腎入骨，致使筋骨關(guān)節(jié)變形、紅腫，進(jìn)而生痹[9]。痰瘀侵襲，機(jī)體氣血不暢、血瘀痰濕、肝腎虧虛，致使筋骨麻木、則骨痹生[10]。

1.2.2 外傷勞損 《素問》云：“久立傷骨、久行傷筋”。在長(zhǎng)期生活中，人體筋骨易發(fā)生勞損，進(jìn)而引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎[11]。此外，如若在生活中發(fā)生挫傷、撞擊、重壓等關(guān)節(jié)外傷，會(huì)進(jìn)一步加劇膝關(guān)節(jié)血瘀氣滯、經(jīng)絡(luò)受損，引發(fā)痹癥[12]。

2 中醫(yī)藥在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用

中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎在長(zhǎng)期的探索和治療中，將膝骨關(guān)節(jié)炎分為肝腎虧虛型、風(fēng)濕熱痹型、風(fēng)寒濕痹型和瘀血痹阻型4種。在膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，要根據(jù)患者的病機(jī)病因及身體狀況，合理的選擇中藥內(nèi)服、外敷、熏洗、針灸和推拿等治療方法，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有著良好的療效。

2.1 中藥內(nèi)服 通過對(duì)患者中醫(yī)四診確定膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型，辨證論治用藥選方，以湯劑或丸劑內(nèi)服，幫助患者強(qiáng)筋健骨、滑潤(rùn)關(guān)節(jié)，有效改善患者癥狀。

肝腎虧虛型在膝骨關(guān)節(jié)炎中最為常見，其用藥法則主要為溫補(bǔ)肝腎、通經(jīng)活絡(luò)。何名江等人[13]以補(bǔ)益肝腎為原則用藥，對(duì)早期肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予補(bǔ)腎除濕方治療，經(jīng)4周治療后結(jié)果顯示，補(bǔ)腎除濕方能通過調(diào)節(jié)患者IL-1β、TNF-α水平，來改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，取得良好的療效。吳亞烽等人[14]以補(bǔ)益肝腎、益氣活血為用藥原則，采用除痹健膝湯治療，經(jīng)1個(gè)月治療后，患者的VAS評(píng)分和Lysholm量表評(píng)分顯著下降，表明除痹健膝湯能有效改善患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎屬本痿標(biāo)痹之癥，治療應(yīng)遵循扶正卻邪、祛風(fēng)除濕的用藥原則。馬威等人[15]以桂枝芍藥知母湯加減治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，該方劑能有效調(diào)節(jié)患者的TNF-α、IL-1β和IL-6水平，不僅改善患者的VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分，而且副作用小，治療有效率顯著高于單純使用雙氯芬酸鈉緩釋片治療的對(duì)照組。朱曉川等人[16]對(duì)風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作期患者采用防風(fēng)湯進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，防風(fēng)湯能調(diào)節(jié)機(jī)體的IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、COX-2和hs-CRP，抑制關(guān)節(jié)發(fā)作期炎癥，改善患者的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。

風(fēng)濕熱痹型膝骨關(guān)節(jié)炎屬正虛邪實(shí)之癥，由于機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲并閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所引起。治療應(yīng)以清熱、解毒、溫陽、扶氣之法[17]。劉利濤等人[18]以宣痹湯加減治療風(fēng)濕熱痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示宣痹湯加減能有效控制hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 和MMP-3 水 平，抑制患者的急性炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感，改善關(guān)節(jié)功能。

瘀血痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，又名瘀血阻滯型，其病理特點(diǎn)是脾虛濕聚、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛，治療應(yīng)以扶正怯邪、健脾除濕之法[19]。廖國(guó)平等人[20]以新傷丸治療瘀血阻滯型膝骨關(guān)節(jié)炎，經(jīng)2周治療后結(jié)果顯示，新傷丸能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，CRP和IL-1水平得到有效抑制，膝關(guān)節(jié)功能顯著增強(qiáng)，取得良好的治療效果。

2.2 中藥外用 中藥外用主要可以分為敷貼法、熏蒸法。對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者對(duì)癥選方，以敷貼或熏蒸療法，能取得良好的療效。

2.2.1 敷貼法 敷貼法是將中藥方劑制成貼劑或膏劑并敷貼于患處的療法。對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者對(duì)癥用藥，制作敷貼劑并于患膝處貼敷，使藥效直接作用于患處，起到活血化瘀、強(qiáng)筋健骨的功效。曹旭含等人[21]對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予復(fù)方南星止痛膏外敷治療。經(jīng)治療后，患者的VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均顯著降低，SOD、GSH和MDA水平顯著改善，表明復(fù)方南星止痛膏外敷通過參與調(diào)節(jié)患者的氧化應(yīng)激，來降低患者的疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果。吳曉龍等人[22]對(duì)采用平樂壯骨膏外敷治療氣滯血瘀證膝骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)治療30 d后，患者的VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分顯著降低，副作用小，取得良好的療效。

2.2.2 熏蒸法 中藥熏蒸是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎給予中藥熏蒸，將藥物煮水后熏洗或霧化后作用于患處，能發(fā)汗解表、活血化瘀，對(duì)改善患者癥狀有著良好的作用。姜益常等人[23]以加減海桐皮湯對(duì)患處進(jìn)行熏洗。結(jié)果顯示，加減海桐皮湯熏洗能有效改善患者的疼痛感，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。楊濤等人[24]采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合活血通絡(luò)方熏蒸膝骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)30 d治療后，患者的疼痛感顯著減輕，膝關(guān)節(jié)功能得到有效改善，取得良好的治療有效率。2.3 針灸療法 針灸在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中得到較為廣泛的應(yīng)用。針灸治療膝痹能通絡(luò)活血、補(bǔ)氣祛濕、強(qiáng)筋健骨?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施針灸治療，能促進(jìn)血液循環(huán)、消炎止痛，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能有著很好的作用[25]。

2.3.1 針刺療法 通過對(duì)患者四診精選不同的穴位予以針刺，能有效改善膝關(guān)節(jié)功能。主穴以膝周局部的穴位為主，包括足三里、阿是穴、血海、梁丘、陰陵泉等。配穴可依據(jù)不同的證型去選取相應(yīng)的穴位。曲冰等人[26]對(duì)慢性膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予針刺治療，結(jié)果顯示針刺不僅能有效改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)病理變化，還能改善患者腦功能。

2.3.2 溫針灸 溫針灸是將針刺與艾灸聯(lián)合治療的療法。留針時(shí)將艾絨搓團(tuán)捻裹于針柄上點(diǎn)燃，通過針體將熱力傳入穴位，對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的療效顯著。秦娟[27]研究顯示，溫針灸能調(diào)節(jié)寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的IL-1、TNF-α水平，減輕患者疼痛感，增強(qiáng)患者的膝關(guān)節(jié)功能。

2.3.3 電針療法 電針是指利用電針儀與刺入穴位的針相連，同時(shí)發(fā)揮針刺和電擊對(duì)穴位的刺激以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予電針治療，能幫助患者舒氣通絡(luò)、活血化瘀，實(shí)現(xiàn)筋強(qiáng)骨壯、關(guān)節(jié)滑利的治療目標(biāo)。羅芳芳等人[28]研究顯示，疏密波治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果最佳。黃冬娥等人[29]研究發(fā)現(xiàn)，電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎能有效提高關(guān)節(jié)液中TGF-β1含量，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

2.4 推拿療法 采用推拿療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，通過推、拿、提、捏、揉等手法，有調(diào)和陰陽、扶正祛邪、扶傷止痛、推行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等效果[30]。艾健等人[31]研究認(rèn)為，推拿能增強(qiáng)肌肉力量、改善步態(tài)、糾正重力線，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。丁旭童等[32]對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予“脊-盆-膝”整體診療模式的推拿手法治療，結(jié)果顯示該推拿手法能有效改善下肢力線，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛及僵硬程度，取得良好的治療效果。

2.5 中醫(yī)綜合療法 對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者綜合應(yīng)用多種中醫(yī)療法進(jìn)行治療，療效更加顯著。在臨床實(shí)踐中，采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷、中藥聯(lián)合按摩、中藥聯(lián)合針刺、中藥聯(lián)合穴位注射、針刺聯(lián)合理療等療法，更利于提高臨床干預(yù)的針對(duì)性、有效性。楊崇等人[33]以推拿聯(lián)合加味扶元榮骨湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示該療法能有效調(diào)節(jié)患者的免疫機(jī)制，減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，改善骨代謝指標(biāo)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能。呂娜等人[34]對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎給予針刺聯(lián)合艾灸治療，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合艾灸通過調(diào)節(jié)MMP-9、TIMP-1 的動(dòng)態(tài)平衡，來改善骨代謝、減少關(guān)節(jié)腔積液和減輕滑膜水腫，療效顯著。姜洪順等人[35]對(duì)寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎采用溫絡(luò)療痹湯聯(lián)合驅(qū)寒化瘀貼進(jìn)行治療，結(jié)果表明，該療法能有效改善患者的炎性因子和疼痛感，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有著非常好的改善作用。白永生等人[36]以對(duì)肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予溫針灸聯(lián)合補(bǔ)腎壯筋湯治療，結(jié)果顯示，溫針灸聯(lián)合補(bǔ)腎壯筋湯能有效降低患者的VEGF水平，抑制炎性因子，提高FGF-2、TGF-β水平，療效顯著。張曉南等人[37]對(duì)陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用益腎壯骨湯聯(lián)合中藥外敷、溫針灸治療，結(jié)果顯示，以中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合溫針灸能有效調(diào)節(jié)患者的MMP-3水平，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)炎的療效顯著且安全可靠。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者病情，精選內(nèi)服、外敷、針灸、推拿或綜合應(yīng)用多種療法，幫助患者調(diào)節(jié)炎癥因子，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的研究，為膝骨關(guān)節(jié)炎患者提供更加安全、有效和快速的治療方法。