張芳 張麗平

頸椎病(cervical spondylosis) 是由頸椎軟骨關(guān)節(jié)炎改變引起，進(jìn)一步發(fā)展則受脊髓或神經(jīng)根壓迫，以頸痛、神經(jīng)根病變和(或)脊髓病變?yōu)橹饕卣鞯募膊1]。頸椎疼痛是頸椎病的主要癥狀。有研究表明，頸痛是排名第二的疼痛性疾病[2]。若不合理治療頸椎病，頸痛將伴隨著頸椎病的發(fā)展，后期可出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)性疼痛，不僅導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)功能的減退，嚴(yán)重時(shí)還可致殘[3]。

隨著智能辦公、學(xué)習(xí)、娛樂(lè)、生活方式的改變，頸椎病的患病率逐年增加且呈現(xiàn)年輕化、大眾化趨勢(shì)，由其所致的疼痛也成為當(dāng)今社會(huì)日益受關(guān)注的重要問(wèn)題。頸椎病屬于慢性疾病，治療方式以緩解疼痛，改善頸椎功能，解除神經(jīng)壓迫為主。近年來(lái)，改善頸椎病疼痛的方法越來(lái)越多元化，如針灸、中藥內(nèi)服、頸椎手術(shù)、牽引、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、注射療法以及聯(lián)合療法等。其中，醫(yī)用臭氧(Ozone)注射療法操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，在頸椎病保守療法及微創(chuàng)手術(shù)療法均能發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，得到了骨科醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。

醫(yī)用臭氧，是臭氧與氧氣的混合物，易溶于組織液和血液，能快速產(chǎn)生活性氧，激活機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，加速組織的新陳代謝[4]。目前，醫(yī)用臭氧應(yīng)用廣泛，在脊柱相關(guān)的椎間盤等疾病上取得了一定的效果，但鮮少見(jiàn)醫(yī)用臭氧治療頸椎病的概述，故本文對(duì)醫(yī)用臭氧治療頸椎病的分型、機(jī)制、應(yīng)用、安全性等方面予以概述，以期為醫(yī)用臭氧治療頸椎病的臨床研究提供新的視角和參考。

1 醫(yī)用臭氧治療頸椎病的分型

頸椎病有多種分型，包括頸型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型、椎動(dòng)脈型以及混合型[5]，而醫(yī)用臭氧治療頸椎病多見(jiàn)于神經(jīng)根型，椎動(dòng)脈型次之。一方面，可能與神經(jīng)根型和椎動(dòng)脈型頸椎病所占頸椎病比例較高有關(guān)；另一方面，與這兩種類型的病因密切相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為[6]，神經(jīng)根型頸椎病是因?yàn)樽甸g盤內(nèi)髓核流出，誘發(fā)白介素IL-6、腫瘤壞死因子(TNF-α)炎性反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)根炎有關(guān)。但隨著研究的深入，學(xué)者指出超氧化物歧化酶表達(dá)水平下降，氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，氧自由基紊亂是發(fā)生椎動(dòng)脈型頸椎病的關(guān)鍵因素[7]。

針對(duì)神經(jīng)根型或椎動(dòng)脈型頸椎病，醫(yī)用臭氧具有抑制炎癥因子、減輕疼痛、改善血液循環(huán)等作用，而神經(jīng)根型頸椎病受炎癥反應(yīng)，神經(jīng)壓迫影響，椎動(dòng)脈型頸椎病因基底動(dòng)脈供血供氧不足，故醫(yī)用臭氧在這兩種頸椎病分型中更受用。

2 醫(yī)用臭氧治療頸椎病機(jī)制

醫(yī)用臭氧注射療法在頸椎病應(yīng)用中取得了良好的效果，與其治療頸椎病的作用機(jī)制密切相關(guān)，主要有以下幾方面。

2.1 鎮(zhèn)痛機(jī)制 頸椎病的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子密切相關(guān)。研究表明[8]，醫(yī)用臭氧注射治療神經(jīng)根型頸椎病具有抗炎，減輕疼痛的作用，患者TNF-α與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)，隨著疼痛程度的增加患者血清中的TNF-α隨之增加，待治療緩解疼痛后，TNF-α隨之降低，即醫(yī)用臭氧治療頸椎病的作用機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞因子TNF-α的釋放、減輕患者疼痛有關(guān)。與此相同的結(jié)果，A Re L等[9]和史傳崗等[10]研究亦證實(shí)，在相應(yīng)部位給神經(jīng)根型頸椎病患者注射醫(yī)用臭氧可迅速滅活炎癥因子，降低患者血液中的hs-CRP、IL-6、IL-8，減少炎癥因子對(duì)神經(jīng)的刺激，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此外，醫(yī)用臭氧鎮(zhèn)痛機(jī)制與其對(duì)神經(jīng)末梢的刺激誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽的激活，抑制外周損傷性刺激信號(hào)向高級(jí)中樞的傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[11]。

2.2 抗氧化機(jī)制 醫(yī)用臭氧治療頸椎病另一重要原因與其強(qiáng)氧化性有關(guān)。醫(yī)用臭氧具有較強(qiáng)的抗氧化能力，可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，降低髓核內(nèi)滲透壓，使得椎間盤丟失水分，進(jìn)而使得椎間盤變性、干涸、皺縮，解除脊髓以及神經(jīng)根受壓，達(dá)到改善患者疼痛的效果[12]。

2.3 其他機(jī)制 醫(yī)用臭氧可以改善受損組織如韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨的局部血液循環(huán)以及增加氧負(fù)荷，達(dá)到修復(fù)愈合組織的目的[13]。在椎間盤外，醫(yī)用臭氧注射療法通過(guò)增加氧供，抑制炎癥因子釋放和誘導(dǎo)抗氧化酶生成等途徑發(fā)揮抑制炎癥止痛作用[14]。由此可知，椎動(dòng)脈型頸椎病患者可通過(guò)醫(yī)用臭氧提供的氧供而改善患者的腦部血供，進(jìn)而緩解頭暈癥狀。另外，醫(yī)用臭氧注射療法能抑制機(jī)體異常的自身免疫狀態(tài)，下調(diào)機(jī)體對(duì)髓核自身抗原的過(guò)度免疫應(yīng)答，進(jìn)而緩解神經(jīng)根水腫、減小病理?yè)p害[15]。

3 醫(yī)用臭氧治療頸椎病的應(yīng)用

3.1 醫(yī)用臭氧單一治療法 田明月等[16]將觀察組根據(jù)頸椎病所致的疼痛麻木部位而選擇不同的頸夾脊穴：部位在肱二頭肌及拇指，選頸5夾脊穴；部位在肱三頭肌及食指中指，選頸6夾脊穴；部位在小指環(huán)指，選頸7夾脊穴；部位在尺側(cè)腕上區(qū)，選胸1夾脊穴。抽取濃度為23 μg/mL醫(yī)用臭氧水，每個(gè)穴位注射3 mL，3 d注射1次，共治療5次。對(duì)照組給予針刺治療，取穴與觀察組相同，在末次治療后第2天以及末次治療后30 d觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧穴位注射法可有效改善神經(jīng)根型頸椎病的疼痛癥狀、體征，且治療后第1天以及治療后第30天，觀察組的VAS評(píng)分、癥狀功能評(píng)分以及觀察愈顯率、總有效率均優(yōu)于針刺組。韋英成等[17]采用醫(yī)用臭氧水穴位注射法治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者，主要選擇風(fēng)池、天柱、頸夾脊穴以及阿是穴，采用平補(bǔ)平瀉的方法予以23 μg/mL的臭氧水注射，發(fā)現(xiàn)臭氧水、穴位及針刺三者相結(jié)合可改善椎動(dòng)脈型頸椎病患者椎基底動(dòng)脈腦血流速度。

3.2 聯(lián)合治療法 單一治療方式對(duì)疾病癥狀的改善存在局限性，而具有協(xié)同作用的聯(lián)合治療方式更有利于疾病的好轉(zhuǎn)及治愈，這與其他疾病的治療具有相同特點(diǎn)。醫(yī)用臭氧注射療法多與中醫(yī)技術(shù)相結(jié)合治療頸椎病，既往研究將醫(yī)用臭氧水穴位注射聯(lián)合頸椎牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病，發(fā)揮了針刺、藥物和正骨的協(xié)同功效[17]。鄧?yán)诘萚18]將椎旁神經(jīng)阻滯后醫(yī)用臭氧注射聯(lián)合牽引下手法治療神經(jīng)根型頸椎病，不僅發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，還結(jié)合了頸椎牽引調(diào)節(jié)頸椎動(dòng)脈靜力平衡的作用，進(jìn)一步減輕了神經(jīng)根的壓迫和炎癥因子的刺激。目前關(guān)于醫(yī)用臭氧與其他替代療法的比較研究尚且少見(jiàn)，但臨床膝骨性關(guān)節(jié)炎研究提示[19]，醫(yī)用臭氧療法在改善患者疼痛及功能方面比低強(qiáng)度激光療法改善患者疼痛及身體功能程度方面更顯著。

3.3 隨訪時(shí)長(zhǎng) 韋英成等[17]觀察了治療2周后、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月醫(yī)用臭氧注射治療椎動(dòng)脈型頸椎病的情況，結(jié)果表明，醫(yī)用臭氧水穴位注射療法起效快，短期療效顯著，總有效率優(yōu)于口服鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，具有安全可靠的優(yōu)勢(shì)。劉海軍等[20]選取老年患者在椎體后緣靠近椎間盤突出層內(nèi)注射醫(yī)用臭氧水，隨訪出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年患者的疼痛VAS評(píng)分以及頸髓功能JOA評(píng)分變化情況，發(fā)現(xiàn)射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧技術(shù)治療頸椎間盤突出患者遠(yuǎn)期頸髓功能改善的效果穩(wěn)定。X線引導(dǎo)下椎間盤臭氧髓核溶解術(shù)治療伴神經(jīng)根癥狀的頸椎病，除了減輕疼痛外，還可改善患者交感神經(jīng)癥狀，可提高患者滿意度，并發(fā)癥少[21]。

3.4 醫(yī)用臭氧濃度 關(guān)于醫(yī)用臭氧治療頸椎病的濃度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外一項(xiàng)大樣本臨床研究顯示，椎間盤內(nèi)注射醫(yī)用臭氧療法治療椎間盤突出癥最合適的濃度在20～30 μg/mL，認(rèn)為25 μg/mL為最佳治療濃度[22]。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低濃度醫(yī)用臭氧(20 μg/mL和40 μg/mL)可降低IL-6、IgG、IgM水平達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛作用，而高濃度(60 μg/mL)臭氧療法將增加血清IL-6、IgG、IgM的表達(dá)，引起疼痛，其認(rèn)為40 μg/mL的臭氧可發(fā)揮出最佳治療效果[23]。我國(guó)研究多借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)行臨床試驗(yàn)，鐘遠(yuǎn)鳴等[24]按照不同濃度臭氧注射聯(lián)合射頻消融術(shù)將神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為低濃度(20 μg/mL)組、中 濃 度(40 μg/mL)組 和 高 濃 度(60 μg/mL)組，對(duì)患者術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，研究發(fā)現(xiàn)中等濃度(40 μg/mL)組患者的疼痛及頸椎功能障礙改善方面效果最佳，可更快解除患者疼痛。但也有不一致的結(jié)果。該研究[25]同樣對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者采取射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60 μg/mL濃度的臭氧療效更佳。由此可得知干預(yù)頸椎病所使用的醫(yī)用臭氧濃度在一定范圍內(nèi)，缺少臭氧最佳濃度的臨床研究。另一方面，國(guó)外基本隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月、甚至1年的時(shí)間，而我國(guó)隨訪時(shí)間則很短，由于國(guó)內(nèi)外隨訪時(shí)間的不同，使得醫(yī)用臭氧濃度在頸椎病的治療中仍存在爭(zhēng)議[21]。醫(yī)用臭氧作為強(qiáng)氧化劑，其合適的濃度可促進(jìn)疾病的恢復(fù)與痊愈，而過(guò)高或過(guò)低的濃度可能影響療效，甚至引起不良反應(yīng)。故關(guān)于醫(yī)用臭氧治療頸椎病的濃度仍存在質(zhì)疑，需要縮小濃度范圍值進(jìn)一步證實(shí)最佳濃度值，以便于提高患者的治療效果。

4 醫(yī)用臭氧注射療法的安全性及經(jīng)濟(jì)性研究

4.1 安全性 研究表明，醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病具有較高的安全性[25]。臭氧雖屬于強(qiáng)氧化劑，具有危險(xiǎn)性，但用于治療頸椎病的為醫(yī)用臭氧水，其以生理鹽水為載體，使用時(shí)避免了因?yàn)槌粞醯膹?qiáng)氧化作用而引起的中樞神經(jīng)損傷[26]；此外，醫(yī)用臭氧的劑量可被血液的抗氧化能力抵消[22]。考慮到臭氧注射部位的精準(zhǔn)性，其治療神經(jīng)根型或椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)，透視X線操作比CT引導(dǎo)有效性和安全性更優(yōu)[27]。但是也有研究認(rèn)為，硬膜外臭氧注射過(guò)程中，有可能會(huì)誤入或滲入蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生影響[28]，還可能會(huì)導(dǎo)致木糖氧化無(wú)色桿菌感染、過(guò)敏性休克、霹靂樣頭痛、敗血癥等并發(fā)癥[29]。醫(yī)用臭氧治療疾病疼痛的注射途徑形式多樣，如關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)周圍注射、痛點(diǎn)軟組織注射、神經(jīng)根周圍注射。其用于頸椎病注射治療時(shí)，多見(jiàn)于穴位注射、硬膜外(層間或經(jīng)椎間孔)、椎間盤內(nèi)注射[20，30]。對(duì)于頸椎間盤后方有破裂的，醫(yī)用臭氧注射劑量需要控制在4 mL以內(nèi)[31]。因此，關(guān)于醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病安全性方面存在一些分歧，在臨床醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病的操作過(guò)程中，需要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，控制注射劑量、選擇合適的醫(yī)用臭氧濃度、注射途徑和注射輔助設(shè)備，以減少不良事件的發(fā)生。

4.2 經(jīng)濟(jì)性 有研究顯示[26]，與常規(guī)CT引導(dǎo)相比，透視引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧治療腰椎間盤突出癥患者可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)療和輔助手術(shù)團(tuán)隊(duì)花費(fèi)的時(shí)間，間接說(shuō)明透視引導(dǎo)下臭氧注射療法更經(jīng)濟(jì)。同樣，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，相較于常規(guī)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，椎間盤內(nèi)臭氧注射療法治療腰椎間盤突出癥，可減少住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，降低醫(yī)療成本[32]。

5 總結(jié)與展望

頸痛給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，也影響到醫(yī)療健康及國(guó)家經(jīng)濟(jì)體系[33]。醫(yī)用臭氧改善疼痛癥狀的機(jī)制明確，可抑制炎癥刺激，改善周圍血運(yùn)，進(jìn)而有效改善頸痛，用于神經(jīng)根型或椎動(dòng)脈型頸椎病的治療，具有安全性高、起效快、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，尤其穴位注射法，既可用于頸椎病保守治療，也可作為頸椎間盤壓迫神經(jīng)且保守治療效果欠佳選擇手術(shù)治療的患者，如作為頸椎間盤突出癥鈥激光椎間盤減壓術(shù)或射頻消融術(shù)的補(bǔ)充療法[34-35]，發(fā)揮其抗炎、解除神經(jīng)根水腫、預(yù)防椎間隙感染的功效。

但醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病也存在一定的局限性，如醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病的最佳使用療程或時(shí)長(zhǎng)以及臭氧的最佳劑量還尚未達(dá)成規(guī)范，未來(lái)還需繼續(xù)開(kāi)展多中心、大樣本的臭氧干預(yù)頸椎病的臨床試驗(yàn)，開(kāi)展系統(tǒng)全面的循證醫(yī)學(xué)研究等。此外，盡管醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病具有一定優(yōu)勢(shì)，但是注射療法干預(yù)頸椎病的藥物越來(lái)越多樣，故未來(lái)還需具體研究比較醫(yī)用臭氧與其他中醫(yī)藥注射治療頸椎病的效果及安全性。