李飛燕 黃平

隨著社會和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，發(fā)達(dá)國家中有1%～2%的成年人患有痛風(fēng)，發(fā)展中國家痛風(fēng)發(fā)病率也逐年提高，且痛風(fēng)發(fā)病年齡逐漸年輕化[1]。痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致痛風(fēng)石的形成，后期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、尿酸鹽腎病、腎結(jié)石、腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致身體殘疾[2]。此外，痛風(fēng)和心血管疾病、代謝綜合征、糖尿病、甲狀腺功能障礙等疾病呈明顯相關(guān)性[3]。痛風(fēng)給患者帶來巨大痛苦，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還為其帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[4-5]。有報道指出，我國在痛風(fēng)間歇期高尿酸血癥的控制暫未達(dá)到國際水平，這可能與患者缺乏基本的診療知識、治療依從性差、存在較多知識誤區(qū)和醫(yī)護(hù)人員針對痛風(fēng)患者血尿酸水平未嚴(yán)格控制等因素相關(guān)[6-7]。因此，及時、有效的健康干預(yù)及提高患者自我管理疾病能力對痛風(fēng)患者顯得尤為重要。本文針對痛風(fēng)慢病管理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為我國開展痛風(fēng)慢病管理工作提供借鑒，以期探尋適合我國國情的痛風(fēng)慢病管理模式。

1 相關(guān)定義

1.1 痛風(fēng) 痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。

1.2 慢病管理 慢病管理是指組織慢性病專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、營養(yǎng)師等作為一個醫(yī)療團(tuán)隊，為慢性病患者提供全面的、連續(xù)的、主動的管理，從而達(dá)到促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程和降低傷殘率、降低醫(yī)藥費用、提高患者生活質(zhì)量的一種科學(xué)的管理模式[8]。

2 國外痛風(fēng)慢病管理模式研究進(jìn)展

在國外，高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等各種慢性疾病管理主要借助分級診療實施開展[9]。分級診療指不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照疾病的輕重緩急、治療的難易程度分級收治患者，以期實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，其制度內(nèi)涵為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動等。國外針對慢病管理主要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來執(zhí)行和實施，大部分患者在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療，不需轉(zhuǎn)診到上級機(jī)構(gòu)，其中全科醫(yī)師發(fā)揮了較大作用[10-11]。由此可見，國外發(fā)達(dá)國家對痛風(fēng)的日常管理主要依托社區(qū)來完成，社區(qū)藥房、全科醫(yī)師、社區(qū)藥劑師、營養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士等作為一個醫(yī)療團(tuán)隊，為社區(qū)的痛風(fēng)患者實施動態(tài)、連續(xù)、全面的管理。

國外研究者針對痛風(fēng)等慢性疾病進(jìn)行了深入研究，提出了慢病管理的主要模型，其中應(yīng)用最為廣泛的為慢性病照護(hù)模式(chronic care model，CCM)及慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions，ICCC)、5A管理模式等[12-13]。CCM模式最早由美國人WANGER于1998年首次提出，成為當(dāng)時指導(dǎo)社區(qū)開展慢性疾病管理的主要工作模式，該模式強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療政策的支持下，由社區(qū)組織醫(yī)生、護(hù)士、藥師等團(tuán)隊成員利用信息系統(tǒng)為患者提供基于循證的管理措施，從而最終提升患者的自我管理能力，該模式在慢病管理中效果顯著，一經(jīng)推出，在美國、英國、加拿大、澳大利亞等國家得到了廣泛的推廣和應(yīng)用[14-15]。2002年，WHO在此基礎(chǔ)上，結(jié)合發(fā)展中國家、衛(wèi)生資源匱乏等實際情況對CCM模式進(jìn)行了改進(jìn)，提出了ICCC框架，該模式更適合中低等收入國家。ICCC框架從宏觀層面(國家政策)、中觀層面(組織或社區(qū))、微觀層面(患者和家庭)三方面及政策保障、基礎(chǔ)建設(shè)、激勵、協(xié)同性服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)、社區(qū)支持、患者參與八大要素對慢病管理進(jìn)行了剖析，同時加大了對全科醫(yī)生規(guī)范培養(yǎng)的財政支出，為慢病管理的人才資源提供了良好保障[16-17]。以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式由格拉斯哥、戴維斯、芬內(nèi)爾和貝克在2003年提出，該模式是幫助/協(xié)助個體改變行為的一系列步驟，也被稱為行為變化咨詢模式，內(nèi)容包括評估(assess)、建議(advise)、達(dá)成共識(agree)、協(xié)助(assist)、安排隨訪(arrange)5個步驟，其中建議內(nèi)容包括：生活及飲食習(xí)慣、運動建議、體質(zhì)量管理、戒煙酒、規(guī)律服藥等。該模式為慢病患者實施自我管理干預(yù)提供了一個有用的框架，調(diào)動了患者積極性，并將盡可能多的管理工作從醫(yī)療服務(wù)提供者轉(zhuǎn)移到患者自己身上[18]。

3 國內(nèi)痛風(fēng)慢病管理模式研究進(jìn)展

對痛風(fēng)患者實施醫(yī)療行為和教育干預(yù)措施可以在短期內(nèi)改善痛風(fēng)患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[19]，我國近年對痛風(fēng)患者的護(hù)理管理模式包括：以護(hù)理為指導(dǎo)的慢病護(hù)理管理模式、社區(qū)護(hù)理管理模式、以達(dá)標(biāo)治療為導(dǎo)向的慢病管理模式、“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”痛風(fēng)三級健康教育模式、以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式[18，20]等。其中以護(hù)理為指導(dǎo)的慢病護(hù)理管理模式主要內(nèi)容包括：制定慢病管理流程；對科室的醫(yī)護(hù)人員建立健全慢病管理考核制度；對痛風(fēng)患者加大宣傳與教育力度[21]。社區(qū)護(hù)理管理模式充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中介力量，包括為患者設(shè)立檔案、發(fā)放防治手冊、定期開展專題講座及家屬座談會等，實施個體化干預(yù)，并追蹤隨訪[22]。以達(dá)標(biāo)治療為導(dǎo)向的慢病管理模式，通過傳統(tǒng)和線上相結(jié)合的方式為患者提供疾病飲食、藥物、知識及隨診干預(yù)等，并注重培養(yǎng)患者的自我管理能力[23]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下的醫(yī)院-社區(qū)-家庭痛風(fēng)三級健康教育模式內(nèi)容包括教會患者關(guān)注公眾號、添加微信交流群、發(fā)放健康教育手冊等方法；定期組織開展專題講座和電話回訪，制作宣傳教育片；搭建專業(yè)的健康信息平臺；個體化干預(yù)；追蹤隨訪等[24]。

針對如上模型已有不少相關(guān)報道如：王艷麗等[25]探討了慢病管理對痛風(fēng)患者慢性病管理自我效能的影響，試驗組在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上實施6個月的慢病管理，分別在患者出院前1 d、出院后3個月、出院后6個月測評患者的自我效能得分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢病管理能夠提高出院后痛風(fēng)患者慢性病管理自我效能。崔紅艷等[26]報道了基于“醫(yī)院-家庭”慢病管理的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于痛風(fēng)患者的臨床研究，對照組給予常規(guī)護(hù)理的同時試驗組給予延續(xù)性護(hù)理，分別在出院前1 d及干預(yù)后6個月進(jìn)行患者生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度的評價，結(jié)果顯示慢病管理的延續(xù)性護(hù)理可顯著提高痛風(fēng)患者自護(hù)能力，改善生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。肖純等[27]報道了以護(hù)理為主導(dǎo)的慢病管理對痛風(fēng)患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過慢病管理后患者的血尿酸水平較前明顯下降，在管理后的12個月其血尿酸達(dá)標(biāo)率大大增加。高震雷等[23]對門診痛風(fēng)患者常規(guī)組予門診常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組予以血尿酸達(dá)標(biāo)治療為導(dǎo)向的慢病管理模式干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后評價兩組的血尿酸值、自我管理評分及達(dá)標(biāo)率，結(jié)果提示以達(dá)標(biāo)治療為導(dǎo)向的痛風(fēng)慢病管理模式可有效提高門診痛風(fēng)患者達(dá)標(biāo)治療率。近年來，5A慢病管理模式也被運用于風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病患者的慢病管理中，如王慧文等[28]將5A模式應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式顯著提高了患者對疾病的自我認(rèn)識與自我管理能力，在一定程度上改善了患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，降低了骨折發(fā)生率。張露月等[29]將5A管理模式應(yīng)用于痛風(fēng)的臨床研究中，對照組給予常規(guī)護(hù)理的同時試驗組予5A管理模式，分別于出院后4周及12周測評血尿酸、血糖、三酰甘油、關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)等指標(biāo)，結(jié)果顯示5A管理模式可使患者血尿酸處于長期達(dá)標(biāo)水平，減少痛風(fēng)的復(fù)發(fā)頻率。

我國雖然在痛風(fēng)慢病管理實踐中初見成效，但總體來說，還存在以下不足，如基于“醫(yī)院-家庭”慢病管理模式明顯忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中介力量，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的浪費；目前我國全科醫(yī)生整體水平不高，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)和考核尚不規(guī)范；“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的三級健康教育管理模式在痛風(fēng)慢病管理中顯示出了獨特的優(yōu)勢，但目前醫(yī)院和社區(qū)之間轉(zhuǎn)介機(jī)制仍不通暢，信息系統(tǒng)仍不完善，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”共建共享機(jī)制的不成熟導(dǎo)致患者管理脫節(jié)、信息脫節(jié)、醫(yī)療護(hù)理脫節(jié)等一系列問題，在實施上無法真正為患者提供優(yōu)質(zhì)的連續(xù)管理[30-31]。

4 我國痛風(fēng)慢病管理的建議及展望

4.1 積極進(jìn)行信息平臺的完善及推動工作 雖較多社區(qū)已開始實施慢病管理信息系統(tǒng)工作，但目前仍存在未對患者進(jìn)行建檔或建檔為死檔、有的社區(qū)對所建檔案未進(jìn)行及時的跟蹤及隨訪等問題，使得社區(qū)慢病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)利用度并不高，覆蓋率較低[32]。在國外，如英國、美國及澳大利亞等慢病管理信息平臺建設(shè)已非常成熟，各部門間信息完全實現(xiàn)共享，且有完善的法律制度支持以避免醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄漏，強(qiáng)大且成熟的信息平臺的建設(shè)和共享是實現(xiàn)慢病管理的必經(jīng)之路。因此，要改善家庭、社區(qū)及醫(yī)院之間的松散現(xiàn)狀，獲得醫(yī)務(wù)人員對患者的持續(xù)健康管理，建立互聯(lián)互通、相互協(xié)同的信息平臺是前提[33-34]。

另外，針對痛風(fēng)患者的慢病管理，還可充分發(fā)揮依托移動設(shè)備(如智能手機(jī)、平板電腦)的移動醫(yī)療技術(shù)，將服務(wù)提供方與患者更加緊密聯(lián)系起來，讓醫(yī)務(wù)人員即便在患者出院后也可通過移動設(shè)備和豐富的傳感器，繼續(xù)監(jiān)測、跟蹤和管理患者的健康情況并進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)[35]。

4.2 加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊合作，充分發(fā)揮護(hù)士在慢病管理中的主導(dǎo)作用 我國是痛風(fēng)高患病率、低知曉率、低治療率及高并發(fā)癥國家之一，患者一旦發(fā)生靶器官的損害，后果往往比較嚴(yán)重，因此加強(qiáng)痛風(fēng)患者的飲食控制、運動管理、用藥指導(dǎo)等慢病管理尤為重要[36]。慢病管理是將慢性病專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等作為一個團(tuán)隊，持續(xù)、主動為慢病患者提供有關(guān)飲食控制、運動管理、信息獲取、規(guī)范用藥等相關(guān)知識，從而達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、降低醫(yī)療費用，并最終提高患者生活質(zhì)量的一種科學(xué)的管理模式。

痛風(fēng)作為一種生活方式病，不僅需要定期監(jiān)測血尿酸，堅持用藥，還應(yīng)進(jìn)行某些生活方式的改變，如減少嘌呤的攝入、適當(dāng)運動、體質(zhì)量管理、控制飲食等，但改變生活方式需要長期堅持及適當(dāng)督促，導(dǎo)致大部分患者依從性較差[37-38]。因此，管理內(nèi)容上需加強(qiáng)對痛風(fēng)患者健康知識的宣教，以期改善其治療依從性。慢病管理對痛風(fēng)的預(yù)防和預(yù)后極為重要，有報道指出，通過以護(hù)理為主導(dǎo)的慢病管理能提高患者規(guī)范治療的依從性，提高患者管理后的尿酸達(dá)標(biāo)率，提示以護(hù)理為主導(dǎo)的慢病管理能減少痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率、提高患者的生活質(zhì)量，具有成本效益[39-40]。