楊紅偉 朱勁松 陳哲 鄒會敏

用藥失誤（medication errors，MEs）是臨床工作中一個嚴(yán)重而復(fù)雜的問題，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），由于患者病情危重，疾病類型與藥物類別多樣化，患者可能會遭受潛在的用藥失誤風(fēng)險，從而導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。MEs是最常見的錯誤類型，約占ICU 嚴(yán)重醫(yī)療錯誤的78%[1]。現(xiàn)階段護(hù)理風(fēng)險影響因素及風(fēng)險管理已成為許多研究者研究的熱點(diǎn)，國外開始重視護(hù)理風(fēng)險管理及早期風(fēng)險識別，建立了多個標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險評價體系。而我國對于ICU 護(hù)理用藥風(fēng)險的研究仍處于初級階段，藥物事故仍是ICU 護(hù)理人員面對的重大問題，導(dǎo)致ICU患者用藥過程中不良事件發(fā)生率較高。因此，建立ICU 患者護(hù)理安全用藥評價指標(biāo)體系有助于進(jìn)一步完善患者的用藥安全，降低護(hù)理用藥失誤率，為醫(yī)院護(hù)理管理提供信息及決策的支持，不僅能提高患者治療效果，亦可為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。本文將綜述ICU 患者安全用藥評價體系在國內(nèi)及國外醫(yī)院護(hù)理管理中的研究進(jìn)展。

1 ICU 患者護(hù)理安全用藥研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究背景

2019年10月9日，美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（the joint commission，TJC）發(fā)布了《2020年患者安全目標(biāo)》，強(qiáng)調(diào)了用藥安全的重要性，其中包含確保安全用藥及識別患者安全風(fēng)險的條目。世界衛(wèi)生組織公布的資料顯示：全球在死亡病例中有1/3 的患者是因?yàn)殄e誤用藥導(dǎo)致，MEs 不但造成患者身體傷害，還會增加許多額外的醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)估計[2]，美國每年因MEs 造成的死亡人數(shù)約有44 000～98 000 例，且在MEs 所耗費(fèi)的資金將近170億～290 億美金，MEs 在ICU 發(fā)生的中位頻率為106/1 000例，可見ICU 是發(fā)生MEs 高風(fēng)險的科室之一。據(jù)統(tǒng)計[3]，1990—2016年，美國醫(yī)療不良事件引起的死亡病例可達(dá)123 603例，大約6%的患者是因護(hù)理不當(dāng)而造成的，這其中有一半可以預(yù)防，住院患者在發(fā)生不良事件的前24～48 h 都會出現(xiàn)預(yù)警信號，在這充足的時間內(nèi)患者可以盡早進(jìn)行識別和干預(yù)。從國外研究結(jié)果看出，國外由于藥物不合理引起的死亡率相對較高，不僅影響患者治療效果，亦是醫(yī)療糾紛的重要原因。

1.2 國內(nèi)研究背景

而我國關(guān)于患者安全的研究相對較少，最早在20世紀(jì)90年代后期才開始對醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的處理進(jìn)行探索，起步較晚，我國風(fēng)險評估是醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)。2019年中國醫(yī)院協(xié)會在“患者安全十大目標(biāo)”中正式強(qiáng)調(diào)患者用藥安全的重要性。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，在所有護(hù)理缺陷中，與藥物安全相關(guān)的缺陷約為33.5%。宋麗花報道[4]，因護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、用藥失誤、遺漏靜脈用藥、口服藥漏發(fā)而產(chǎn)生的護(hù)理缺陷約占61%，且ICU 護(hù)士在抽血及給藥環(huán)節(jié)易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險，約占11%和13%。患者用藥過程中護(hù)士既是執(zhí)行者又是監(jiān)護(hù)者，每個環(huán)節(jié)都發(fā)揮著重要的作用。因此，ICU 患者用藥期間，我國應(yīng)進(jìn)一步完善有關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，提高患者用藥安全性，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 ICU 護(hù)理用藥風(fēng)險的相關(guān)因素

國外的一項(xiàng)調(diào)查顯示[5]：系統(tǒng)內(nèi)部隱患或個人因素是發(fā)生MEs 的主要原因。藥物劑量計算錯誤、超負(fù)荷工作、醫(yī)務(wù)人員疲勞、護(hù)士知識缺乏、睡眠剝奪、環(huán)境條件、新入職員工的影響等都是發(fā)生MEs 的風(fēng)險因素。MEs 可以發(fā)生在護(hù)理過程中的任何時段，但在藥物配制和給藥環(huán)節(jié)，發(fā)生MEs 的可能性更大。由于ICU 是一種特殊的醫(yī)療單元，發(fā)生MEs 的頻率偏高，部分原因是由于護(hù)理工作被干擾出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，或由于環(huán)境因素而造成護(hù)士分心工作。另有報道，醫(yī)院信息系統(tǒng)效率低下和處方難以辨認(rèn)也是MEs 最常見的風(fēng)險因素[6]。唐靜等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，ICU 患者護(hù)理用藥風(fēng)險安全隱患多存在于一些特殊環(huán)節(jié)，例如工作環(huán)境、緊急事件、工作時間、人為因素等，這些環(huán)節(jié)會使護(hù)士的工作連續(xù)性受到影響，不能夠確?；颊叩挠盟幇踩Ｑ芯空J(rèn)為，重癥患者在緊急搶救時，準(zhǔn)確交接口頭醫(yī)囑信息是確保ICU 護(hù)理工作連續(xù)性保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，搶救中口頭醫(yī)囑的執(zhí)行極易發(fā)生MEs 風(fēng)險[6]。陳曉燕[8]認(rèn)為嚴(yán)格的ICU 藥品管理制度是規(guī)避MEs 風(fēng)險的重要手段，由于ICU患者在治療過程中涉及的藥品種類多、數(shù)量大，執(zhí)行用藥不規(guī)范、制度不完善，這些因素也極易發(fā)生MEs 風(fēng)險。同時，ICU 是醫(yī)院特殊的科室，收治的患者疾病相對較重，護(hù)士每天的工作量相對較大，導(dǎo)致藥物配制過程中存在一定的人為誤差，不僅影響患者效果，亦增加患者用藥風(fēng)險，不利于患者恢復(fù)。

3 ICU 患者護(hù)理安全用藥評價體系研究現(xiàn)狀

3.1 國外患者安全評價體系

3.1.1 不良事件上報及風(fēng)險識別系統(tǒng) 風(fēng)險評價思想源于中世紀(jì)歐洲，目前英國和美國是風(fēng)險研究學(xué)科中兩個重要的國家。美國早在1987年就啟動監(jiān)測用藥差錯事件，擁有兩大類差錯報告系統(tǒng)，一是強(qiáng)制報告系統(tǒng)，二是自愿報告系統(tǒng)。英國根據(jù)國內(nèi)相關(guān)政策指南建立全國統(tǒng)一的上報系統(tǒng)，具有學(xué)習(xí)反饋機(jī)制及責(zé)任認(rèn)定法規(guī)，由專門管理部門處理嚴(yán)重不良事件，是目前較完善的系統(tǒng)。加拿大在國家衛(wèi)生部主導(dǎo)下成立行業(yè)協(xié)會，用于專門管理不良事件。澳大利亞則對上報事件擴(kuò)展到由已經(jīng)發(fā)生到近似發(fā)生（未發(fā)生）的差錯事件。WANG 等[9]，使用包括計算機(jī)化處方輸入（computerized prescription entry，CPOE）、臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support system，CDSS）、條形碼藥物管理（bar code medication management，BCMA）系統(tǒng)和智能靜脈輸液泵在內(nèi)的技術(shù)可以將用藥錯誤風(fēng)險降至最低。一項(xiàng)研究表明，錯誤報告系統(tǒng)是一個自愿、開放、獨(dú)立和匿名的上報系統(tǒng)，在ICU啟動錯誤報告計劃，護(hù)士通過了解錯誤報告來評估其風(fēng)險因素結(jié)果[10]。近年來，美、澳、加的研究人員已經(jīng)開始針對高危藥物、特殊科室及特殊患者進(jìn)行風(fēng)險研究，使風(fēng)險管理更具針對性?！杜R床實(shí)踐指南：安全用藥在ICU 的使用》指出一個理想的ICU 患者安全管理系統(tǒng)應(yīng)該是正確的將多種MEs 預(yù)防策略應(yīng)用于所有階段用藥過程（處方、配藥、給藥、監(jiān)控等），從藥物的起點(diǎn)及重點(diǎn)進(jìn)行控制，提高患者用藥安全性[11]。鑒于危重患者的復(fù)雜性持續(xù)的護(hù)理和有限的醫(yī)院資源，應(yīng)建立ICU 護(hù)理安全用藥評估體系。2022年BHAGAVATHULA 等[12]在尼日利亞的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中指出，開發(fā)有效的不良事件上報系統(tǒng)，可以減少錯誤發(fā)生，提高患者安全，尤其是嚴(yán)重不良事件的次優(yōu)報告對患者安全有著重要的影響。要加強(qiáng)不良事件的教育，明確報告程序，摒棄管理中的“責(zé)備文化”。XU 等[13]等通過促進(jìn)護(hù)士用藥相關(guān)事件報告，以提高重癥監(jiān)護(hù)室用藥管理質(zhì)量和安全性。錯誤事件上報系統(tǒng)成為改進(jìn)醫(yī)院藥物管理安全性的強(qiáng)大信息源。MA 等[14]在研究中也提出護(hù)理錯誤危及患者安全，錯誤報告有助于識別錯誤和系統(tǒng)漏洞。法國一項(xiàng)研究[15]建議使用條形碼給藥（BCMA）預(yù)防MEs，因?yàn)樗x予護(hù)士驗(yàn)證給藥的五種權(quán)利（即患者、藥物、時間、路線和劑量），可以用于識別用藥方法是否正確，從而起到預(yù)防作用。

3.1.2 國外藥物管理評估工具 ICU 的藥物管理是一個多方面的、復(fù)雜的過程，需要護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師之間的合作與溝通。給藥階段是藥物到達(dá)患者之前檢測錯誤的最后機(jī)會，也是最為關(guān)鍵的一步。藥物管理評估工具是護(hù)士在管理藥物實(shí)踐中的管理方法和評估工具。目前國外有三種評估工具較為突出，來自英國的評估工具是一個藥物管理能力工具，該工具根據(jù)一個用于評估心理健康領(lǐng)域口服藥物的既定評估框架改編。該格式采用了基于證據(jù)的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)，旨在通過定義和設(shè)置安全給藥程序，將藥物錯誤風(fēng)險降至最低。美國的藥物管理安全評估工具（medication administration safety assessment tool，MASAT）是一個二項(xiàng)量表，用于評估準(zhǔn)確的藥物管理績效管理評估。然而，它并沒有用于注冊護(hù)士，用于模擬和臨床醫(yī)院病房設(shè)置與本科生護(hù)理學(xué)生之中。（3）澳大利亞臨床技能評估工具（clinical skills assessment tool，CSAT）由護(hù)士教育者開發(fā)，目的是支持新員工入職后，作為藥物資源包的一部分。主要的組成部分確定關(guān)鍵的藥物程序，告知實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，評估基礎(chǔ)知識的情況下的例子，然后觀察護(hù)士在實(shí)踐中的情況，以確保安全管理的步驟遵守。然而，尚未驗(yàn)證CSAT 以確定可靠性、再現(xiàn)性、有用性和有效性。文獻(xiàn)表明，國內(nèi)外尚缺乏可靠而有效的、國家通用術(shù)語的藥物管理工具來評估所有護(hù)士的用藥臨床實(shí)踐。

3.2 國內(nèi)的患者安全評價體系

3.2.1 醫(yī)院護(hù)理差錯與不良事件報告 我國現(xiàn)階段醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)尚不成熟，未能建立通用且統(tǒng)一的不良事件上報體系，仍停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)層面。我國醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)分為國家和醫(yī)院兩個層面，建立了患者安全自愿上報系統(tǒng)，該系統(tǒng)對安全隱患的早期識別，尋找干預(yù)手段，確?；颊甙踩鸬搅朔e極作用。北京協(xié)和醫(yī)院借鑒醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，創(chuàng)新性地構(gòu)建醫(yī)院管理不良事件內(nèi)部報告系統(tǒng)，該系統(tǒng)結(jié)合本院信息化管理系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，支持與鼓勵醫(yī)務(wù)人員及管理人員積極發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理問題及缺陷，早期識別因管理因素或管理行為而帶來的不良后果[16]。劉秀梅等[17]基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）構(gòu)建護(hù)理不良事件電子上報系統(tǒng)，進(jìn)一步完善護(hù)理不良事件上報制度，優(yōu)化護(hù)理工作流程。該系統(tǒng)構(gòu)建4個模塊分別是護(hù)理不良事件上報模塊、護(hù)理不良事件審核模塊、護(hù)理不良事件查詢模塊和護(hù)理不良事件統(tǒng)計分析模塊，依據(jù)護(hù)士層級設(shè)置不同權(quán)限，對護(hù)理不良事件進(jìn)行上報與追蹤管理。李瑤等[18]采用世界衛(wèi)生組織患者安全國際分類法（international classification of safety，ICPS）條目為理論框架設(shè)計護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)，構(gòu)建護(hù)理不良事件管理規(guī)范。我國目前沒有一套統(tǒng)一的、通用的、全面的護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)，許多不良事件不能夠早期識別，不利于保障住院患者安全。

3.2.2 國內(nèi)ICU 護(hù)理安全用藥風(fēng)險評估體系 我國大部分三甲醫(yī)院在臨床護(hù)理用藥過程中不僅建立了靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），保障藥物配制的安全，移動護(hù)理（personal digital assistant，PDA）也隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展在臨床護(hù)理工作中廣泛實(shí)施，PDA 條形碼掃描核對技術(shù)能夠減少護(hù)理MEs 的發(fā)生，保障患者用藥安全。但是對于ICU 患者疾病的千變?nèi)f化、特殊藥物的更新?lián)Q代，國內(nèi)目前并沒有一套完整的ICU 患者安全用藥風(fēng)險評價機(jī)制和科學(xué)管理規(guī)范。目前，多是從醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全控制的角度進(jìn)行防范和管理，如：開具藥物、藥物調(diào)配及藥物的使用等。鄧傳耀等[19]結(jié)合本醫(yī)院通過觀察ICU 護(hù)理用藥過程中斷事件發(fā)生頻率、來源、類型、結(jié)局等因素進(jìn)行現(xiàn)狀分析，確立ICU 護(hù)理用藥過程中斷事件干預(yù)條目，包含6 個一級條目，17 個二級條目，48 個三級條目。IBáEZ-SANZ 等[11]依據(jù)風(fēng)險管理理論，挖掘新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士用藥行為的風(fēng)險因素，以M-SHEL模型為理論框架，構(gòu)建新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒用藥系統(tǒng)風(fēng)險評價模型，包括軟件風(fēng)險、硬件風(fēng)險、環(huán)境風(fēng)險、其他人員、風(fēng)險管理、護(hù)士風(fēng)險6 個一級指標(biāo)和28 個二級風(fēng)險指標(biāo)，為監(jiān)控系統(tǒng)風(fēng)險，降低用藥錯誤提供信息支持。葉紅等[20]基于MSHEL 理論框架，采用德爾菲專家函詢法構(gòu)建住院老人安全用藥風(fēng)險評價指標(biāo)體系，采用層析分析法確定指標(biāo)權(quán)重及排序。近幾年來國內(nèi)研究者對高危藥品、特殊科室及特殊患者安全用藥方面展開風(fēng)險研究，使風(fēng)險管理更具針對性[21]。同時，ICU患者治療過程中應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，善于根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及患者恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案，提高患者治療配合度，降低患者死亡率。

4 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外關(guān)于患者護(hù)理安全用藥風(fēng)險評估的研究已有一定的基礎(chǔ)。我國在患者用藥安全方面制訂了各種有效措施及評價體系，也取得了較為顯著的應(yīng)用成效。但目前來看，國內(nèi)ICU 患者護(hù)理用藥安全問題仍不容樂觀，醫(yī)院的不良事件及管理系統(tǒng)還存在諸多問題，目前國內(nèi)未能形成一套完整、統(tǒng)一的ICU 患者護(hù)理安全用藥評價指標(biāo)體系。鑒于此，有必要結(jié)合我國現(xiàn)國情建立一套統(tǒng)一、科學(xué)、全面、實(shí)用的ICU 患者護(hù)理安全用藥評價指標(biāo)體系，以促進(jìn)我國醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，保障患者用藥安全。此外，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)引起足夠的重視，定期加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)，了解安全用藥的重要性，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能的同時，提高患者治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。