■ 張 勝 于廣軍

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)之一是推進(jìn)公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，重要的基礎(chǔ)工作之一就是劃小核算單位（最小責(zé)任單元），細(xì)化對(duì)責(zé)任單元的績效管理，通過有效的運(yùn)營分析、成本管理以及適當(dāng)?shù)目冃б龑?dǎo)充分調(diào)動(dòng)各業(yè)務(wù)單元的積極性，在確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)的前提下，提升資產(chǎn)使用效益，形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。精細(xì)化管理的主要做法是細(xì)化管理顆粒度或管理維度，不僅僅是劃小核算單位，將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)精細(xì)化，更重要的是對(duì)各單元的資源使用效率進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，引導(dǎo)各單元提升資源使用效率，而成本核算是精細(xì)化管理的重要支撐。

在當(dāng)前公立醫(yī)院的成本管理模式下，成本管理的手段主要適用于對(duì)醫(yī)院整體投入產(chǎn)出效率的評(píng)價(jià)，各核算單元是單純的收入單元或成本單元，各單元之間內(nèi)部成本通過層層分?jǐn)倐鬟f，沒有建立內(nèi)部交易機(jī)制，無法有效地根據(jù)責(zé)任單元的投入產(chǎn)出評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)效率并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理實(shí)質(zhì)上是要建立精細(xì)化的管理體系，實(shí)現(xiàn)資源投入與產(chǎn)出的計(jì)量方式和管理方式精細(xì)化，關(guān)鍵是按照最小責(zé)任單元建立以收支效率評(píng)價(jià)為主的績效管理模式，核心是對(duì)責(zé)任單元之間的交易制訂交易價(jià)格。

1 精細(xì)化管理的基本概念

精細(xì)化管理是企業(yè)為提升競爭力，推行的一種以最大限度地減少單位產(chǎn)出所占用的資源和成本為主要目標(biāo)的管理方式。在企業(yè)經(jīng)營管理中，精細(xì)化管理運(yùn)用較為成熟，比較經(jīng)典的案例是“阿米巴經(jīng)營”模式，具體做法有4個(gè)方面的內(nèi)容：（1）劃小績效單位或責(zé)任中心；（2）明確績效單位收支責(zé)任，確認(rèn)績效單位的收入計(jì)量方式，正確歸集成本，每個(gè)單位按照相對(duì)獨(dú)立的實(shí)體進(jìn)行評(píng)價(jià)；（3）確定單位內(nèi)部各績效單位之間的交易或服務(wù)價(jià)格；（4）對(duì)績效單位進(jìn)行績效評(píng)價(jià)[1]，并提出改進(jìn)措施。

精細(xì)化管理的目標(biāo)是提升業(yè)務(wù)運(yùn)營效率，通過對(duì)不同績效單元目標(biāo)的確定和績效考核，促進(jìn)每個(gè)單位根據(jù)收入控制成本（即單位收入的邊際成本減少），或者根據(jù)成本投入增加產(chǎn)出（即單位成本的邊際收入增加），促進(jìn)企業(yè)業(yè)務(wù)持續(xù)、穩(wěn)定的增長。醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展離不開運(yùn)營效率的提升，精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必由之路[2]。

2 當(dāng)前醫(yī)院成本管理體系的主要特點(diǎn)

2.1 以分級(jí)結(jié)轉(zhuǎn)作為成本核算主要工作流程

成本核算體系主要有3方面內(nèi)容：（1）主要核算對(duì)象分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算和床日及診次成本核算4類。（2）主要成本核算單元按服務(wù)性質(zhì)分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類4大類。（3）成本核算的流程采用分級(jí)歸集分?jǐn)偟姆椒?，主要?個(gè)步驟。第1步，按照各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室歸集醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（直接計(jì)入或采用一定方法計(jì)算后計(jì)入）；第2步，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級(jí)分?jǐn)偡椒?，依次?duì)行政后勤科室、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室耗費(fèi)進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，形成臨床科室醫(yī)療成本；第3步，根據(jù)核算需要，對(duì)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助、科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，分別形成臨床科室醫(yī)療全成本、臨床科室醫(yī)院全成本；第4步，在此基礎(chǔ)上，通過歸集和分?jǐn)偅?jì)算項(xiàng)目成本、病種成本、診次和床日成本等[3]。

2.2 劃小核算單元主要目的是為了歸集成本，較少以核算單元為單位進(jìn)行收支運(yùn)營效率評(píng)價(jià)

當(dāng)前，在科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本核算過程中有劃小核算單元的要求，但是劃小核算單元主要是為了按照服務(wù)單元的性質(zhì)歸集成本，便于成本的分級(jí)結(jié)轉(zhuǎn)，最終歸集到以醫(yī)院為單位進(jìn)行收支核算，較少對(duì)單個(gè)核算單元進(jìn)行完整的核算和績效評(píng)價(jià)。這主要體現(xiàn)在沒有核算單元收入確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)院層面，目前按照項(xiàng)目收費(fèi)確認(rèn)收入，沒有將此收入在開單科室和執(zhí)行等科室之間進(jìn)行劃分或者另行制定內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格的核算機(jī)制；（2）在內(nèi)部服務(wù)層面，目前各環(huán)節(jié)的成本使用逐級(jí)分?jǐn)偟姆绞竭M(jìn)行歸集，本科室獲取內(nèi)部服務(wù)的成本也按照分?jǐn)偡椒w集，無法按照權(quán)責(zé)一致的原則準(zhǔn)確確定科室的收支效率，只能核算科室收支的效果。

總而言之，按照精細(xì)化管理的要求，醫(yī)院成本核算體系必須做出一些必要調(diào)整，做到每個(gè)核算單元如同單獨(dú)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這就需要制訂核算單元之間內(nèi)部服務(wù)價(jià)格，進(jìn)而真正完整計(jì)量核算單元的資源投入產(chǎn)出情況（即收支）。運(yùn)營結(jié)果＝（項(xiàng)目收入分配＋內(nèi)部服務(wù)收入）－（核算單元發(fā)生成本＋購買內(nèi)部服務(wù)成本），所有核算單元匯總起來如同一個(gè)集團(tuán)單位的合并報(bào)表（內(nèi)部服務(wù)收入、支出在合并過程中可以相互抵消）。制訂各績效單元的資源收入產(chǎn)出目標(biāo)，并進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，尋找改進(jìn)措施并加以實(shí)施。這是當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理體系需要進(jìn)一步優(yōu)化的目標(biāo)。

3 醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管理主要路徑

3.1 劃分內(nèi)部核算單元

科室是最直接的醫(yī)療服務(wù)組織形式，最小核算單元的劃分要與管理組織形式對(duì)接起來。（1）根據(jù)國家與各省市相關(guān)規(guī)定劃分單元類別。以上海市公立醫(yī)院為例，根據(jù)《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》，單元的類別按服務(wù)性質(zhì)分為臨床服務(wù)類（可分為門診和住院）、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類4類成本核算單元（科室）。（2）一般以科室為單位進(jìn)行劃分?？剖覂?nèi)部如果包含多種單元類別，可在科室內(nèi)部按照單元類別再劃分。如果科室內(nèi)部某個(gè)類別單元規(guī)模較大，可以根據(jù)實(shí)際需要再分成組；同理，如果科室內(nèi)部個(gè)別類別單元規(guī)模較小，可以合并起來作為一個(gè)單元。（3）規(guī)模較大的醫(yī)院存在多院區(qū)運(yùn)營的情況，如果單個(gè)科室運(yùn)營覆蓋多個(gè)院區(qū)，可以按照院區(qū)再劃分核算單元。（4）核算單元不是越小越好，也要考慮業(yè)務(wù)規(guī)模和管理的經(jīng)濟(jì)性[1]。（5）核算單元的劃分不是一成不變，可以根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)際進(jìn)行重新調(diào)整。

3.2 確定核算單元收入來源

精細(xì)化管理必須對(duì)所有核算單元進(jìn)行收支管理，對(duì)績效單元進(jìn)行精細(xì)化管理最重要的抓手是收入的劃分。在“阿米巴經(jīng)營”模式中，由于產(chǎn)品需要由多個(gè)單位協(xié)作完成，各績效單元之間構(gòu)成了購銷關(guān)系，需要制定內(nèi)部價(jià)格[1]。在公立醫(yī)院管理中，最重要的收入是從對(duì)外醫(yī)療服務(wù)獲取收費(fèi)，收費(fèi)涉及開單科室和執(zhí)行科室的分配，項(xiàng)目的執(zhí)行也需要從醫(yī)輔等績效單元獲得服務(wù)，這些服務(wù)需要制定內(nèi)部價(jià)格。除此之外，部分收入無法完全按照收費(fèi)進(jìn)行分配，需要在醫(yī)院層面按照收費(fèi)總數(shù)進(jìn)行調(diào)整與平衡。因此，核算單元收入＝項(xiàng)目收費(fèi)分配＋內(nèi)部服務(wù)收入＋內(nèi)部收入調(diào)整。

3.2.1 項(xiàng)目收費(fèi)分配。服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)包括開單科室和執(zhí)行科室共同的勞動(dòng)產(chǎn)出，所以必須在開單科室和執(zhí)行科室之間分配才能確定兩類科室的收入。開單科室一般為臨床科室，執(zhí)行科室有臨床科室和醫(yī)技科室。醫(yī)技科室為臨床服務(wù)類科室及患者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，包括放射室、超聲室、檢驗(yàn)室、血庫、手術(shù)室、麻醉室、藥事室、實(shí)驗(yàn)室、臨床營養(yǎng)科室等，一般情況下有收費(fèi)項(xiàng)目。不同項(xiàng)目可以制訂不同的分配比例，目前主要有兩種分配模式，一種是按照收費(fèi)金額（即收入）的一定比例進(jìn)行分配，另一種根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目的資源消耗確定RBRVS點(diǎn)數(shù)，而收費(fèi)與按照點(diǎn)數(shù)法分配的差額在醫(yī)院層面上按照收費(fèi)總數(shù)進(jìn)行平衡。然而，醫(yī)技檢查收費(fèi)在臨床科室和醫(yī)技科室之間分配可能產(chǎn)生臨床科室過度檢查，需要通過完善醫(yī)療質(zhì)量控制過程等加以控制。

3.2.2 醫(yī)輔科室內(nèi)部服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療輔助類科室服務(wù)于臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室，為其提供動(dòng)力、生產(chǎn)、加工、消毒等輔助服務(wù)，主要包括供應(yīng)室、掛號(hào)收費(fèi)處、病案室、住院收費(fèi)處等科室。各醫(yī)療輔助類科室服務(wù)的工作量計(jì)算方式均有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的類別分別制定內(nèi)部服務(wù)價(jià)格。其中，供應(yīng)室按照消毒包裝的大小確定業(yè)務(wù)量，醫(yī)院需要制訂相應(yīng)的服務(wù)價(jià)格；公用設(shè)施類科室，主要有3種計(jì)算服務(wù)量的方法并據(jù)此確定內(nèi)部服務(wù)價(jià)格，一是按照各科室人員數(shù)量確定服務(wù)工作量參數(shù)，二是按照科室業(yè)務(wù)量作為工作量參數(shù)，三是按照科室使用建筑面積確定；其他輔助類科室，也可根據(jù)實(shí)際服務(wù)的業(yè)務(wù)情況確定工作量，如掛號(hào)收費(fèi)處可將門急診人次和出院人次作為工作量參數(shù)，也可將服務(wù)收入作為工作量參數(shù)。

3.2.3 內(nèi)部收入調(diào)整。主要有以下兩種情況：（1）鑒于醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格體系按照公益性原則制定，部分收費(fèi)價(jià)格偏離項(xiàng)目的內(nèi)涵和成本，需要在醫(yī)院層面將定價(jià)因素在績效單元之間進(jìn)行調(diào)整；（2）部分項(xiàng)目屬于醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要，無法按照醫(yī)療收入確定，如政府指令計(jì)劃、科研績效、教學(xué)績效等，需要醫(yī)院層面予以調(diào)整。

3.3 按照?qǐng)?zhí)行科室歸集核算單元成本

直接歸集的成本：（1）藥品成本，包括直接藥品處方的藥品成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目耗用的藥品成本；（2）衛(wèi)生材料成本，包括直接收費(fèi)衛(wèi)生材料支出和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目耗用的衛(wèi)生材料成本；（3）人工成本，包括直接醫(yī)療服務(wù)或內(nèi)部服務(wù)操作人員的成本和間接服務(wù)的人工成本；（4）能源成本，包括醫(yī)療服務(wù)或內(nèi)部服務(wù)直接和間接耗用的水費(fèi)、電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)等；（5）房屋使用成本，包括房屋折舊和維修費(fèi)用；（6）設(shè)備成本，包括醫(yī)療服務(wù)或內(nèi)部服務(wù)直接和間接耗用的設(shè)備折舊和維修費(fèi)等。

通過內(nèi)部服務(wù)結(jié)轉(zhuǎn)或間接歸集的成本包括兩部分，一部分是通過建立內(nèi)部服務(wù)價(jià)格結(jié)轉(zhuǎn)實(shí)際購買內(nèi)部服務(wù)的成本，另一部分是醫(yī)院按照整體需要根據(jù)一定規(guī)則需要各績效單元承擔(dān)的成本。

3.4 核算單元績效評(píng)價(jià)

對(duì)核算單元的業(yè)務(wù)收支效率評(píng)價(jià)是績效評(píng)價(jià)的核心，可圍繞各收支項(xiàng)目分類評(píng)價(jià)。這要求各項(xiàng)收支管理建立成本標(biāo)準(zhǔn)，通過績效評(píng)價(jià)把不符合要求的項(xiàng)目列為重點(diǎn)改進(jìn)對(duì)象，并敦促改進(jìn)。藥品收支主要要求：按照物價(jià)管理規(guī)定的藥品加成率，不能出現(xiàn)盤虧；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目耗用藥品成本必須控制在標(biāo)準(zhǔn)消耗的一定變動(dòng)范圍內(nèi)。衛(wèi)生材料收支主要要求：收費(fèi)耗材按照物價(jià)管理規(guī)定的衛(wèi)生材料加成率，不能出現(xiàn)盤虧；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目耗用衛(wèi)生材料成本必須控制在標(biāo)準(zhǔn)消耗的一定變動(dòng)范圍內(nèi)。人工成本及其他成本必須要控制在標(biāo)準(zhǔn)成本的合理變動(dòng)范圍內(nèi)。除此之外，還要不定期對(duì)內(nèi)部服務(wù)價(jià)格和內(nèi)部收入的調(diào)整項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，確認(rèn)這些調(diào)整的依據(jù)符合當(dāng)前實(shí)際情況，體現(xiàn)一定的公平性，能夠有效調(diào)動(dòng)各績效單元的積極性。

3.5 標(biāo)準(zhǔn)成本管理的運(yùn)用

從資源投入產(chǎn)出角度出發(fā)，分析業(yè)務(wù)單元的效率，制訂業(yè)務(wù)單元資源投入產(chǎn)出的消耗標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)收入產(chǎn)出的資源差異分析原因，管控不合理的資源消耗。通過監(jiān)控成本消耗差異情況，尤其是做到重點(diǎn)消耗異常及時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)成本管理與業(yè)務(wù)管理的融合。醫(yī)療成本控制重點(diǎn)關(guān)注主要資源消耗類別，包括藥品、衛(wèi)生材料、人員、設(shè)備、能源等方面。

3.6 信息系統(tǒng)支持

精細(xì)化管理的推進(jìn)意味著業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的精細(xì)化記錄以及業(yè)務(wù)精細(xì)化管理過程的運(yùn)用，離不開信息系統(tǒng)的支持。通過信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)管理，能夠?qū)崟r(shí)統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)單元的收入和成本支出情況，能夠通過實(shí)時(shí)監(jiān)控主要成本差異，將成本管控環(huán)節(jié)嵌入到業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，將成本管理活動(dòng)與業(yè)務(wù)管理活動(dòng)聯(lián)同起來，將成本差異自動(dòng)轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)管理目標(biāo)的差異，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理[4]。

4 結(jié)語

公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理不是簡單地劃小核算單位，而是將每個(gè)績效單元看成相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)單元，通過對(duì)各核算單位的收支效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出績效改進(jìn)點(diǎn)（主要體現(xiàn)在提升業(yè)務(wù)效率），再通過績效改進(jìn)措施達(dá)到整體提升醫(yī)院效率的目標(biāo)。它蘊(yùn)含著現(xiàn)有管理流程從以醫(yī)院為單位轉(zhuǎn)向以最小業(yè)務(wù)單元為單位的深度變革，主要體現(xiàn)：（1）內(nèi)部服務(wù)管理體系的建立。需要建立內(nèi)部服務(wù)價(jià)格核定機(jī)制，準(zhǔn)確把握核定內(nèi)部價(jià)格的業(yè)務(wù)量基準(zhǔn)，以免產(chǎn)生資源使用不足或過度使用的情況；完善內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量管理制度，避免出現(xiàn)內(nèi)部服務(wù)由于質(zhì)量問題產(chǎn)生各單元之間不信任的情況。（2）建立績效單元收費(fèi)分配機(jī)制。既體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展導(dǎo)向?qū)κ杖敕峙涞囊龑?dǎo)，又要建立外部價(jià)格與實(shí)際成本脫節(jié)的績效調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)院整體運(yùn)營責(zé)任與個(gè)別責(zé)任績效單元的運(yùn)營責(zé)任適度分離。另外，公立醫(yī)院推進(jìn)精細(xì)化管理需要把握好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特性，處理好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系，更好地體現(xiàn)公益性的要求。