高 朵 杜 丹

(重慶市中醫(yī)院 重慶 400021)

超聲彈性成像技術(shù)是超聲技術(shù)中較為先進的一種，具有更高的分辨率和敏感性，能夠進行動態(tài)化檢查，在多種疾病中得到應(yīng)用。尤其是肌骨疾病中，當人體肌肉、肌腱以及神經(jīng)等組織發(fā)生病變或損傷后，組織力學特性發(fā)生改變，通過對組織彈性和應(yīng)變的觀察，能夠鑒別診斷疾病，提高臨床診斷價值。現(xiàn)就超聲彈性成像的應(yīng)用進展做一綜述如下。

1 超聲彈性成像技術(shù)

由于人體組織彈性以及結(jié)構(gòu)和患者病變程度關(guān)系密切，壓縮性小，彈性值小，彈性成像能夠觀察組織應(yīng)變、位移以及速度等變化，從而觀察內(nèi)部病理變化以及物力特性，為臨床診療工作提供定量數(shù)據(jù)支持。根據(jù)施力方式進行分類，超聲彈性成像可以分為動脈脈沖成像和準靜態(tài)成像兩種；根據(jù)組織形變原理進行分類，又可以分為位移/應(yīng)變成像、剪切波速度測量、超聲剪切波成像三種。作為一種安全無創(chuàng)的檢查方式，能夠重復性檢查，且操作方便，有利于臨床治療期間動態(tài)化觀察患者病變發(fā)展趨勢，對后續(xù)治療提供指導意見。

2 彈性成像在肌骨超聲中的應(yīng)用

2.1 周圍神經(jīng)病變

在運動過程中人體周圍神經(jīng)受到機械應(yīng)力的影響可能出現(xiàn)損傷，通過超聲彈性成像可以對其生物力學進行檢查，便于診斷周圍神經(jīng)病變。當人體進行踝關(guān)節(jié)運動時，對坐骨神經(jīng)進行超聲彈性成像檢查，SWE評價神經(jīng)硬度，當膝關(guān)節(jié)伸展至180°時，坐骨神經(jīng)SWV明顯增加，而膝關(guān)節(jié)彎曲90°時，坐骨神經(jīng)SWV并未見顯著影響[1]。經(jīng)過對踝關(guān)節(jié)坐骨神經(jīng)的評估，能夠用于臨床評估。如麻風病患者正中神經(jīng)受損，存在神經(jīng)炎癥，通過超聲彈性成像觀察患者正中神經(jīng)以及指淺屈肌的應(yīng)變比，根據(jù)應(yīng)變比情況判斷病情好轉(zhuǎn)情況，評價預后[2]。

腕管綜合征(CTS)發(fā)病是由于手腕正中神經(jīng)受壓迫引起神經(jīng)病變，多由于骨質(zhì)增生、骨折脫位等情況造成，患者容易產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀，臨床上診斷CTS主要根據(jù)神經(jīng)電生理、臨床體征等表現(xiàn)[3]。但考慮到神經(jīng)電生理項目需要較長時間，且檢查費用更高，部分患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果顯示正常，而超聲檢查不會受到患者年齡、體重等因素影響。由于CTS患者正中神經(jīng)長時間受到壓迫，影響正常的血液循環(huán)容易出現(xiàn)神經(jīng)膜水腫，或發(fā)展成纖維細胞浸潤，瘢痕組織形成導致神經(jīng)變硬，通過超聲檢查能夠觀察病變位置纖維化程度，從而提高檢出率。有研究指出，CTS患者病情越嚴重，患者正中神經(jīng)硬度值越高[4]。超聲通過判斷患者正中神經(jīng)的硬度，輔助診斷，提高診斷CTS的準確率。超聲彈性成像作為無創(chuàng)新技術(shù)，在腕管入口和旋前方肌正中神經(jīng)之間的E差值達到57kPa以上，CSA超過14mm2，可以有效檢出CTS患者，敏感度可達到100%[5]。對于重癥患者主要采取手術(shù)方式治療，其他輕癥患者則可以接受保守治療。使用超聲彈性成像可以規(guī)避有創(chuàng)機電檢查的不足，方便于評估病情，更能準確確診，提高檢出準確率。

2.2 肌腱炎

肌腱作為連接肌肉和骨骼的關(guān)鍵纖維結(jié)締組織，尚不明確肌腱炎發(fā)病機制，目前多認為可能是由于長時間機械負荷、炎癥反應(yīng)等導致肌腱損傷，出現(xiàn)過度纖維化，出現(xiàn)瘢痕組織造成硬度增加，降低肌腱的彈性水平[6]。目前針對肌腱炎的診斷主要根據(jù)體征和癥狀，但患者往往就診時已經(jīng)疼痛難忍，嚴重影響正常生活，甚至錯過了最佳治療時機，治療難度升級。采取超聲彈性成像進行檢查，通過觀察肌腱厚度或者退行性病變，能夠早期預測肌腱疾病，識別危險信號[7]。因為肌腱增厚出現(xiàn)以前可觀察到肌腱纖維化程度，通過超聲影像資料更有利于早期識別肌腱炎患者。如一般情況下健康人群岡上肌功能和彈性正常，而當超聲影像可觀察到紅綠相間信號，表示肌腱組織變軟。這是因為當患者肌腱發(fā)生退行性改變或者炎癥反應(yīng)，肌腱自我修復過程中纖維細胞增生，肌腱彈性降低，受力后位移情況小，在超聲影像中呈現(xiàn)出紅色，代表肌腱硬度提高[8]。所以超聲彈性成像的應(yīng)用可以為臨床診斷提供可靠依據(jù)。足底筋膜炎患者由于足底筋膜彈性更差，組織更軟，在超聲影像中還可以觀察到筋膜回聲、厚度以及形態(tài)出現(xiàn)明顯變化[9]。超聲彈性成像測定患者E值明顯低于健康人群，筋膜硬度低，經(jīng)過治療后可以觀察到E值有明顯升高，且硬度增加，表示超聲影像可以對患者治療效果展開監(jiān)測，從而評估臨床治療效果[10]。目前在足底筋膜炎診療中應(yīng)用超聲彈性成像相對較少，樣本量少，難以支撐臨床確定足底筋膜炎的界限范圍，指導臨床治療工作的開展。

2.3滑囊炎

滑囊炎作為常見骨關(guān)節(jié)疾病，由于過度使用或外傷引起病變。通過超聲彈性成像能夠直接觀察患者關(guān)節(jié)積液情況，與滑囊炎進行區(qū)分。肌骨超聲能夠觀察滑囊擴張情況，是否同時存在充血等情況，并根據(jù)影像情況判斷非膿毒性以及膿毒性分類[11]。普通超聲檢查則需要抽吸液體后才能進行辨別液體性質(zhì)。由于膝關(guān)節(jié)和半膜肌-腓腸肌囊相通，滑囊可能造成腘窩囊腫，引起腘窩腫脹或破裂[12]。貝克膿腫極容易和靜脈血栓混淆，影響臨床治療。通過超聲彈性成像能夠準確分辨貝克囊腫，判斷腓腸肌、半膜肌腱之間的連通性。超聲可觀察到貝克囊腫的多種影像表現(xiàn)，包括滑膜肥厚或者薄，液體成分簡單或復雜，是否存在血流等，為臨床診斷提供了可靠依據(jù)。

2.4顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥(TMD)

TMD患者是由于咀嚼肌以及顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛癥狀，出現(xiàn)功能障礙，臨床診斷主要根據(jù)觸診咀嚼肌時存在疼痛感。而對咀嚼肌硬度的評估更有利于對疾病的判斷。有研究指出，TMD患者超聲檢查中E值和SWV值普遍高于健康人群，表示患者咀嚼肌硬且彈性差[13]。另外，TMD發(fā)病和下頜關(guān)節(jié)盤前脫位存在密切關(guān)聯(lián)，由于關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)后囊存在損傷，改變了椎間盤前部肌肉力量，最終造成關(guān)節(jié)盤移位[14]。TMD患者關(guān)節(jié)盤移位處僵硬程度相對不高，中間區(qū)域的僵硬情況更為嚴重。當下頜關(guān)節(jié)盤移位處彈性硬度下降到8.67kPa，可以準確診斷TMD患者，具有較高臨床價值[15]。同時根據(jù)關(guān)節(jié)盤彈性程度，對于炎癥、感染以及變性的過程都能按照彈性參數(shù)范圍進行辨別，幫助醫(yī)生判斷患者病變情況。

2.5偏癱

偏癱患者使用超聲彈性成像檢查，能夠觀察腓腸肌在不同狀態(tài)下肌肉的厚度、羽狀角、彈性模量，患側(cè)剪切波彈性模量測量重復性良好。有研究對偏癱患者肱二頭肌的剪切波速度進行檢查，顯示患側(cè)SWV值明顯提高，存在嚴重的痙攣現(xiàn)象[16]。超聲彈性成像可以作為一種可靠的檢查方式，監(jiān)測患者的病情，方便于對患者病情進展展開觀察，對臨床治療有一定指導意義[17]。

2.6運動肌肉損傷

患者在大量運動后肌肉發(fā)生損傷，可通過超聲彈性成像測量腓腸肌內(nèi)側(cè)頭應(yīng)變比，對肌肉損傷指標、肌肉硬度進行分析。有研究對馬拉松運動員進行前中后期的超聲彈性成像檢查，觀察到運動員SWE值在不同階段的變化，提示完成比賽后肌肉彈性水平有明顯降低?？赡芤驗樵诔碡摵珊妥匀粭l件下，股四頭肌的過度運動造成肌肉硬度發(fā)生衰減，和肌肉腫脹、炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[18]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)部分患者接受肢體關(guān)節(jié)手術(shù)后，通過超聲彈性成像檢查評估岡上肌彈性模量值以及延展性，可以評估術(shù)后功能恢復情況，指導術(shù)后康復訓練的安排，具有較高臨床價值。

2.7其他疾病

對硬皮病患者使用超聲彈性成像檢查可以通過SWE值觀察，患者皮膚硬度和厚度均存在一定程度的增加，且硬化期變化幅度更高。經(jīng)過超聲彈性成像檢查后，SWE值可以對患者皮膚硬度和分期情況定量評估，方便于監(jiān)測病情。而在壓力性潰瘍的診斷中，也能根據(jù)超聲彈性成像SWE值進行評估和預測，當壓力加載至90和150min后，會提高皮膚層硬度，骶骨組織以及足跟組織降低，皮下軟組織以及皮膚受到持續(xù)性壓力，皮膚硬度呈現(xiàn)出動態(tài)化變化，造成壓力性潰瘍的形成和發(fā)展[19]。由于深層組織和表層皮膚的變化不同，超聲彈性成像能夠?qū)ζは陆M織以及皮膚表層的硬度和彈性進行動態(tài)化觀察，從而及時發(fā)現(xiàn)并預測壓力性潰瘍的風險。在皮膚癌患者中使用超聲彈性成像分辨良惡性病變，指導臨床診斷和治療。惡性病變評估應(yīng)變比一般在3.9以上，而良性病變皮膚應(yīng)變比一般不超過3。有研究對黑色素瘤患者進行超聲彈性成像檢查，觀察到超聲彈性成像可顯示出病灶區(qū)域和相鄰組織、皮下組織之間存在應(yīng)變比差異[20]。病變區(qū)域存在血管增生、皮膚僵硬等情況，而通過對增生情況、僵硬程度的觀察，也能方便于評估預后和治療效果。

3 小結(jié)

綜上所述，超聲彈性成像作為安全無創(chuàng)、可重復操作、成本低廉的檢查手段，能夠提供檢查目標組織的硬度和彈性值，方便于對疾病進行定量評估和診斷。由于肌骨組織存在結(jié)構(gòu)特征，應(yīng)用彈性成像檢查時需要充分考慮到探頭壓力以及檢查組織深度，選擇合適的取景框，以保證影像資料的準確性。檢查時盡可能保證聲束垂直于目標組織，記錄測量值，由于波束傳播速度快，注意檢測目標附近組織是否影響測值準確性。超聲彈性成像憑借其突出優(yōu)勢在多種疾病中廣泛應(yīng)用，還需要進一步擴大臨床樣本，完善超聲參數(shù)和測值范圍等研究，為臨床診斷和評估工作提供支持。