付 穩(wěn) 郭巖鳳

(首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院 北京 101500)

跟骨骨折多由高處墜落傷或交通事故等高能量損失所致，70%～75%累及關(guān)節(jié)面，一般需要手術(shù)治療[1]。目前跟骨骨折多采用經(jīng)典的外側(cè)L形入路內(nèi)固定治療，該入路能充分顯露術(shù)野，骨折復位方便，但L形切口拐角處發(fā)生皮緣壞死或感染等并發(fā)癥的概率較高[2]。近年來文獻報道經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折取得了良好的臨床效果[3][4]。本研究對2017年6月～2020年12月我科采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定和經(jīng)典外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定治療的48例跟骨骨折患者資料進行回顧性分析，比較兩種入路的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

納入標準：①年齡18～70歲；②SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③單側(cè)新鮮骨折。排除標準：①不能獨立完成評估問卷；②病理性骨折；③伴神經(jīng)損傷；④手術(shù)部位存在軟組織感染；⑤伴發(fā)同側(cè)足、踝部骨折。本研究納入48例，根據(jù)手術(shù)切口入路不同將患者分為兩組。①觀察組：采用跗骨竇入路，24例，男18例，女6例，年齡29～68(44.5±10.2)歲；高處墜落傷19例，交通事故傷5例；Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。傷后至手術(shù)時間5～17天(8.2±2.8)。②對照組：采用經(jīng)典外側(cè)L形切口入路，24例，男20例，女4例，年齡24～69(45.4±11.3)歲；高處墜落傷18例，交通事故傷6例；Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型11例。傷后至手術(shù)時間5～14天(8.1 ±2.0)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備

入院后完善檢查，抬高患肢，48h內(nèi)間斷冰敷，指導功能鍛煉，給予皮下注射低分子肝素抗凝等治療，合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病患者，請相關(guān)科室會診協(xié)助調(diào)整。常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及重建CT。待足跟腫脹消退，外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺紋征后手術(shù)，術(shù)前30min預防應用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，患肢大腿常規(guī)使用充氣止血帶止血。①觀察組：采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定，在腓骨尖下約1cm處向第4跖骨基底部做一橫切口，切口不超過腓骨后緣，暴露腓骨長、短肌腱并保護牽開，術(shù)中注意保護腓腸神經(jīng)，銳性分離跟骨外側(cè)軟組織，充分顯露距下關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)處鉆入克氏針，并向后下方牽引，復位跟骨長度和高度，骨膜剝離子向上頂起距下關(guān)節(jié)面恢復關(guān)節(jié)面的平整，撬撥滿意后克氏針固定，擠壓外側(cè)壁復位跟骨寬度。C-臂機透視見跟骨復位良好后，選擇尺寸適當?shù)母擎i定鋼板，生理鹽水沖洗后，放置1根負壓引流管,逐層縫合切口。②對照組：采用經(jīng)典的外側(cè)L形切口,從皮膚和皮下組織直接切入跟骨,全層銳性分離并掀起皮瓣，將皮瓣向近端提起,于外踝、距骨和骰骨上各打入1枚克氏針,然后用克氏針向上彎曲代替皮瓣牽引。利用克氏針牽引、骨膜剝離子撬頂、擠壓外側(cè)壁等，復位跟骨的長度、高度及寬度，恢復距下關(guān)節(jié)面的平整，C-臂機透視見跟骨復位良好后，采用跟骨鎖定鋼板固定。生理鹽水沖洗后，放置1根負壓引流管,采用Donati-Allgower縫合法縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，預防性使用抗生素24h，并積極低分子肝素抗凝治療。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第2天開始進行足趾屈伸及踝泵運動鍛煉。術(shù)后2-3周切口拆線。術(shù)后6～8周扶拐或助行器開始逐步負重行走，12～14周根據(jù)骨折愈合情況可完全負重。

1.5 觀察指標及療效評價

記錄手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，測量跟骨B?hler角和Gissane角，根據(jù)AOFAS踝-后足評分評價足踝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～23個月隨訪。

2.1兩組手術(shù)情況比較

手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量:觀察組分別為55～115(72.7±14.9)min、3～6(4.7±0.9)cm、100～250(138.8±33.5)ml,對照組分別為50～120(83.3±14.6)min、9～12(10.2±1.0)cm、100～300(175.4±54.1) ml。各項指標觀察組均短(少)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組影像學指標比較

跟骨B?hler角和Gissane角：觀察組傳統(tǒng)由術(shù)前5°～30°(17.0°±5.2°)、80°～118°(95．3°±8.2°)增大至術(shù)后22°～40°(30.0°±4.6°)、100°～140°(125．1°±7.9°)。對照組由術(shù)前10°～25°(16.7° ±3.9°)、75°～120°(94.7°±8.8°)增大至術(shù)后23°～38°(29.6°±4.3°)、101°～140°(125.5°±7.7°)。兩項指標兩組術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較

末次隨訪時，根據(jù)AOFAS踝-后足評分評價足踝關(guān)節(jié)功能，觀察組：優(yōu)13例,良8例,可3例,優(yōu)良率21/24;對照組：優(yōu)12例,良8例,可4例,優(yōu)良率20/24。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥情況

觀察組未發(fā)生傷口感染及皮膚壞死;對照組未發(fā)生傷口感染，出現(xiàn)切口皮緣轉(zhuǎn)角處部分壞死4例，經(jīng)積極換藥后切口均愈合，切口裂開1例，經(jīng)擴創(chuàng)換藥后獲得愈合，切口并發(fā)癥發(fā)生率為20.8%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨是足弓的重要組成部分，承擔著全身大部分重力，其往往受到垂直壓縮應力和剪切應力等高能量損傷，常導致跟骨塌陷、縮短等，大多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療目的是重建關(guān)節(jié)面，恢復跟骨的解剖形態(tài)，并術(shù)后早期功能鍛煉[5]。經(jīng)典的外側(cè)L形切口入路具有良好的手術(shù)視野，能充分暴露骨折斷，便于骨折復位及內(nèi)固定，并且學習曲線相對較短，因此外側(cè)L形切口入路被廣泛應用于臨床。但外側(cè)L形切口入路需要廣泛剝離和游離外側(cè)皮瓣，破壞了周圍軟組織的血運，易發(fā)生皮緣壞死、切口裂開及感染等并發(fā)癥[3]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折也取得了滿意的臨床效果[4]。與外側(cè)L形切口入路比較，經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定有以下特點：①切口小,避免了切口轉(zhuǎn)角，血液供應破壞小,能有效減少切口皮瓣壞死或切口裂開不愈合等發(fā)生的概率。本研究中觀察組未發(fā)生切口皮瓣壞死或不愈合等并發(fā)癥;②暴露范圍精確,手術(shù)時間短;本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時間、切口總長度及術(shù)中出血量觀察組均短(少)于對照組。③小切口聯(lián)合微型鋼板能減少對周圍組織的刺激,降低了術(shù)后局部頑固性疼痛或肌腱炎等發(fā)生的概率。但采用經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定需注意：①術(shù)前CT檢查,明確骨折類型,嚴格掌握適應癥。②顯露范圍有限，對于復位和固定SandersⅣ較困難，臨床僅適用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，對于SandersⅢ型要注意內(nèi)側(cè)柱移位情況，移位較大,關(guān)節(jié)面粉碎時,修復難度增大,故需要謹慎選擇該手術(shù)方式。③術(shù)中需多次、多方向透視,保證關(guān)節(jié)面復位滿意。

本研究中兩組術(shù)后Bohler角和Gissane角均較術(shù)前改善,但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學

意義,提示跗骨竇入路內(nèi)固定能夠達到與外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定相當?shù)膹臀怀潭?。并且末次隨訪時，根據(jù)AOFAS踝-后足評分評價療效情況，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義,提示跗骨竇入路內(nèi)固定能夠達到與外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定一樣的臨床療效。

綜上所述,經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，療效滿意。