蘇 輝，李衛(wèi)平，馬 靜，范 菲，張俊霞

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為真菌性鼻竇炎多發(fā)生在長期使用抗生素或免疫抑制劑的患者，或是嚴(yán)重糖尿病或惡病質(zhì)等消耗性疾病的患者[1]。然而，近年發(fā)現(xiàn)真菌性鼻竇炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且在健康人群中的發(fā)病率也逐漸提高。由于部分真菌性鼻竇炎患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性甚至無任何臨床表現(xiàn)，加之其病變部位不易察覺，容易導(dǎo)致誤漏診[2-3]。雖然近年CT檢查逐漸普及，多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)意識到鼻竇CT檢查對鼻竇疾病診斷的重要性，但仍有部分真菌性鼻竇炎的影像學(xué)檢查結(jié)果與慢性鼻竇炎、鼻竇惡性腫瘤難以鑒別，從而易導(dǎo)致誤診誤治[4-6]。本研究回顧性分析2021年1—12月我院診治的曾在外院誤診的真菌性鼻竇炎8例的臨床資料，探討真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)和診療要點(diǎn)，總結(jié)其誤診原因及防范措施，以降低真菌性鼻竇炎的臨床誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男6例，女2例；年齡23～76歲，中位年齡59歲，青年(18～40歲)和中老年(40歲以上)各4例；病程3～15個月。發(fā)病部位：上頜竇7例，蝶竇1例。合并高血壓病2例，2型糖尿病1例。8例皆無免疫抑制劑使用史，近1個月內(nèi)均未使用抗生素。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均為單個鼻竇病變，以流膿涕、頭面部和磨牙疼痛、視力下降為主要癥狀，其中流膿涕5例，頭面部和磨牙疼痛2例，視力下降1例。

1.3醫(yī)技檢查 本組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖偏高1例(9.5 mmol/L，經(jīng)內(nèi)分泌科治療后降至7.5 mmol/L)，余患者未見明顯異常。8例術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)可見膿涕5例，未見異常3例；術(shù)前鼻竇CT檢查顯示單個鼻竇內(nèi)軟組織影8例，其中竇腔內(nèi)有點(diǎn)片狀高密度影6例(均為上頜竇)，竇口擴(kuò)大4例(均為上頜竇)，竇壁骨質(zhì)增生1例(蝶竇)。1例術(shù)前行鼻竇MRI檢查,竇腔周圍呈T2高信號，竇腔中央呈點(diǎn)狀信號缺失(上頜竇)。

1.4誤診情況 本組首診均就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或個人診所，曾誤診為慢性鼻竇炎5例，神經(jīng)痛2例，眶內(nèi)感染1例，均未行CT檢查。誤診為慢性鼻竇炎5例和眶內(nèi)感染1例給予抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，療程1～3周，無明顯效果；誤診為神經(jīng)痛2例，給予止痛藥后癥狀緩解，停藥后癥狀反復(fù)。誤診時間3～11個月。

1.5診斷及治療 本組入我院后考慮真菌性上頜竇炎7例，蝶竇腫物性質(zhì)待查1例。8例皆行手術(shù)治療，術(shù)中見竇腔內(nèi)有黑褐色或黃褐色真菌團(tuán)塊，竇腔黏膜腫脹(上頜竇7例，蝶竇1例)，均徹底清理竇腔真菌團(tuán)塊，并取部分竇腔黏膜送病理檢查，明確有無真菌侵犯，其中1例蝶竇竇腔黏膜經(jīng)手術(shù)完全刮除。8例術(shù)后病理檢查均證實(shí)為真菌性鼻竇炎，其中蝶竇腫物性質(zhì)待查1例蝶竇竇腔黏膜可見真菌菌絲侵犯(診斷為慢性侵襲性真菌性蝶竇炎)，余7例竇腔黏膜未見真菌菌絲。8例術(shù)后均給予抗生素、黏液促排及鼻腔沖洗，復(fù)查3～5次，除慢性侵襲性真菌性蝶竇炎1例視力部分恢復(fù)以外，余7例均癥狀緩解。

1.6隨訪情況 本組術(shù)后隨訪6～14個月，均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。慢性侵襲性真菌性蝶竇炎1例視力部分恢復(fù)，余7例臨床癥狀完全消失。

2 討論

近年，真菌性鼻竇炎發(fā)病率不斷上升[7-8]。真菌性鼻竇炎根據(jù)組織病理學(xué)特征可分為非侵襲性真菌性鼻竇炎和侵襲性真菌性鼻竇炎。非侵襲性真菌性鼻竇炎的病理特征是真菌感染局限于鼻竇，黏膜和骨壁沒有真菌侵犯，其分型包括真菌球型(FBS)和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(AFRS)[9]。FBS是真菌菌絲在某個鼻竇竇腔(通常是上頜竇)內(nèi)的非侵入性密集堆積[10-11]，通常呈一個團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，表面可附著膿性分泌物；AFRS為一種特殊類型的真菌性鼻竇炎，病因?yàn)榛颊弑乔槐歉]黏膜對真菌發(fā)生變應(yīng)性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致鼻竇炎。侵襲性真菌性鼻竇炎根據(jù)起病時間及病程分為急性侵襲性真菌性鼻竇炎(AIFRS)和慢性侵襲性真菌性鼻竇炎(CIFRS)。AIFRS和CIFRS患者因?yàn)楸歉]竇腔和周圍結(jié)構(gòu)受到真菌菌絲的侵犯和破壞，常伴隨較為嚴(yán)重的癥狀，如眼部或顱內(nèi)并發(fā)癥，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)[12-13]。在健康人群中鼻腔內(nèi)也可以檢測到真菌，當(dāng)機(jī)體受到不良刺激或處于病態(tài)時，鼻腔內(nèi)部微環(huán)境隨之發(fā)生變化，鼻腔鼻竇局部免疫力下降，導(dǎo)致真菌性鼻竇炎的發(fā)生和發(fā)展，并引起相關(guān)臨床癥狀，包括鼻塞、流涕、涕中帶血絲或頭面部疼痛等[14]。除AIFRS以外，真菌性鼻竇炎的病變發(fā)展相對緩慢，通常有一個惰性的臨床過程，但可能會出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，包括眼球突出、視力障礙和面部畸形[15]。

術(shù)后病理是臨床診斷真菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但該病的術(shù)前鑒別診斷依然十分重要。首先，真菌性鼻竇炎多為單側(cè)、單個鼻竇發(fā)病，多個鼻竇發(fā)病情況較為少見，且多發(fā)于伴慢性消耗性疾病的老年人或接受免疫抑制治療的患者，但現(xiàn)臨床中年輕患者發(fā)病率亦呈上升趨勢[16]。本文病例青年與中老年患者比例為1∶1，且僅有3例合并慢性疾病。AIFRS和CIFRS除鼻腔鼻竇癥狀外，常伴有周圍組織及器官癥狀。本文1例慢性侵襲性真菌性蝶竇炎伴同側(cè)眼腫脹及視力下降。其次，鼻竇影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷真菌性鼻竇炎的一個重要依據(jù)[17-19]，F(xiàn)BS的典型CT影像為上頜竇竇口擴(kuò)大和“雙密度影”，即鼻竇竇腔內(nèi)的軟組織影中混雜部分點(diǎn)狀、片狀高密度影，這是由于真菌團(tuán)塊中有金屬離子的存在；AFRS的CT影像則為鼻竇竇腔內(nèi)可見云霧狀密度影，與竇壁黏膜的軟組織影有較大差異；而AIFRS的CT影像不僅有鼻竇病變，還常提示鼻竇病變與周圍結(jié)構(gòu)及器官界限不清，病變波及范圍較廣，且病變發(fā)展極為迅速，CT影像可在短時間內(nèi)有明顯變化；CIFRS由于病情發(fā)展較為緩慢，對周圍結(jié)構(gòu)侵犯不如AIFRS，但仍有竇腔結(jié)構(gòu)改變，如本文慢性侵襲性真菌性蝶竇炎1例CT影像提示蝶竇竇腔骨質(zhì)增生明顯。需要注意的是，CT影像并不是診斷真菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，且并非所有真菌性鼻竇炎患者均有典型CT影像學(xué)表現(xiàn)。本文7例CT影像有典型表現(xiàn)，1例CT影像與慢性鼻竇炎無明顯差異。由于真菌團(tuán)塊內(nèi)含有金屬離子，MRI檢查真菌性鼻竇炎可表現(xiàn)為中央點(diǎn)狀信號缺失，特別是T2呈低信號，而竇壁周圍腫脹黏膜呈T2高信號[17]。本文慢性侵襲性真菌性蝶竇炎1例術(shù)前行鼻竇MRI檢查即為典型的病變中央呈點(diǎn)狀信號缺失。慢性鼻竇炎患者竇腔黏膜腫脹，MRI檢查T2呈均勻高信號。再次，真菌性鼻竇炎患者術(shù)中可見竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊，多為黑褐色或黃褐色真菌團(tuán)塊，有時真菌團(tuán)塊較小，且表面附著膿性分泌物，易被當(dāng)成分泌物而清理。需要特別指出的是，AFRS患者竇腔內(nèi)為膠凍狀分泌物，內(nèi)含退變的真菌菌絲；而AIFRS病變部位可有大量壞死干痂及分泌物，對術(shù)中判斷有無真菌感染造成困難。

通過對本文病例臨床資料進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)真菌性鼻竇炎在基層醫(yī)院有一定的誤診率，值得醫(yī)務(wù)工作者警惕。分析該病誤診原因可能包括以下幾點(diǎn)：①對該病認(rèn)識不足：部分基層醫(yī)院臨床醫(yī)師缺乏對真菌性鼻竇炎的認(rèn)識，難以在初診時考慮到真菌感染可能，特別是在缺少病理檢查和真菌培養(yǎng)設(shè)施等診治條件有限的情況下，極易產(chǎn)生誤漏診[20]。②缺乏特異性臨床表現(xiàn)：真菌性鼻竇炎臨床表現(xiàn)無特異性，頭痛、鼻塞和血涕等臨床常見癥狀與慢性鼻竇炎、鼻息肉等極易混淆，出現(xiàn)眼眶紅腫、視力下降時又易誤診為急性感染[21]，但鼻腔內(nèi)檢查常無特異性。本文8例術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)可見膿涕5例，難以與慢性鼻竇炎鑒別。③局部檢查具有局限性：鼻竇CT檢查可診斷多數(shù)真菌性鼻竇炎，但不是全部，加之部分基層放射科醫(yī)師對真菌性鼻竇炎缺乏了解，從而不能做出全面準(zhǔn)確的診斷[22]。④未能認(rèn)真細(xì)致分析病情：真菌性鼻竇炎患者常伴有細(xì)菌感染，僅給予抗生素治療，無法根治，癥狀雖可好轉(zhuǎn)，但停藥后又會反復(fù)，故臨床遇及反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎患者應(yīng)考慮到真菌性鼻竇炎的可能。⑤忽略對分泌物檢查：部分臨床醫(yī)生接診類似本文患者時未能對鼻竇分泌物行形態(tài)學(xué)檢查和真菌培養(yǎng)，也易導(dǎo)致誤診。真菌性鼻竇炎的最終診斷依據(jù)是分泌物真菌學(xué)和組織病理學(xué)檢查等，治療方法通常以手術(shù)治療為主，徹底清除竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，使術(shù)后竇口引流通暢，從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境，故預(yù)后良好。

綜上所述，真菌性鼻竇炎臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，診斷依據(jù)包括分泌物涂片或真菌培養(yǎng)、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查等。臨床醫(yī)師(包括放射科醫(yī)師)要不斷進(jìn)行專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高對該病認(rèn)識，并充分意識到鼻竇CT或MRI對鼻竇疾病診療的重要性，遇及考慮鼻竇炎癥患者但常規(guī)抗感染治療不能取得很好效果時，需要考慮到真菌性鼻竇炎的可能性。通過對本文誤診病例進(jìn)行分析，我們認(rèn)為提高對其認(rèn)識、加強(qiáng)思想重視、及時完善相關(guān)檢查，并認(rèn)真細(xì)致診斷和鑒別診斷可減少或避免真菌性鼻竇炎誤漏診。