杜海寬，白利君，劉榮新，陳 浩，楊 波，于 超

賁門癌是50歲以上中老年人常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居所有消化道惡性腫瘤的第二位[1]，僅次于胃癌，青年人發(fā)病較少見，因近年環(huán)境因素及飲食習慣的改變，賁門癌發(fā)病率逐年升高且有年輕化趨勢[2]。賁門癌發(fā)生與賁門失弛緩癥、賁門黏膜上皮增生、反流性食管炎等消化系統(tǒng)慢性炎癥，食用刺激性食物、飲酒、吸煙及營養(yǎng)缺失，遺傳易感性，食物中亞硝胺化合物含量過高，人體鋅、鉬、鎳、銅等微量元素含量過低等有關(guān)[3]。賁門癌患者早期常無明顯癥狀及不適，隨病情發(fā)展及腫瘤擴大癥狀逐漸顯現(xiàn)。初期癥狀有胸骨后不適或輕微疼痛，吞咽食物時存在異物感，吞食停滯或頓挫感，胸部脹悶或緊縮感，咽喉部干燥感，間歇性上腹部飽痛；后期出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、消瘦、惡病質(zhì)、惡心嘔吐[4]。X線上消化道造影、胃鏡病理檢查是賁門癌重要的診斷方式，其中以病理檢查結(jié)果為診斷金標準。因賁門癌發(fā)病位置結(jié)構(gòu)特殊，早期缺乏特異性癥狀，易與胃炎、冠心病、食管炎、消化性潰瘍等疾病混淆[5-6]，臨床診斷有一定困難，易發(fā)生誤漏診。我院2019年2月—2021年10月收治病初誤診的10例賁門癌，病初一度誤診為慢性胃炎、消化性胃潰瘍、慢性食管炎及冠心病，現(xiàn)回顧性分析其診治經(jīng)過，總結(jié)誤診發(fā)生的原因及防范措施，以減少此類誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例中男8例，女2例，男女比例為4∶1；年齡29～58歲，其中29～45歲3例，46～58歲7例；病程2個月～2年；有高血壓病史6例，高脂血癥病史4例；4例有長期飲酒、吸煙史，3例有不規(guī)律飲食史。

1.2臨床癥狀 本組早期出現(xiàn)中上腹脹疼痛5例，胃燒灼感6例，食欲缺乏5例，間歇性吞咽不適或不暢4例，胸骨后隱痛4例，惡心、嘔吐4例，咽喉干燥、異物感4例，黑便2例，貧血2例，唾液分泌增多1例，反酸1例，胸骨區(qū)疼痛不適1例，心悸及心前區(qū)不適1例；后期均有不同程度吞咽困難、胸骨后阻擋感、嘔吐、貧血消瘦明顯。

1.3誤診及確診情況

1.3.1誤診慢性胃炎、消化性胃潰瘍：誤診為慢性胃炎4例(均為男性，年齡33～54歲)，其中1例進食不規(guī)律，2例有長期飲酒、吸煙史，均表現(xiàn)為中上腹脹痛、食欲缺乏、噯氣，偶爾惡心嘔吐，伴輕微貧血、體質(zhì)量減輕1例。誤診為消化性胃潰瘍1例(女性，年齡51歲)上腹部疼痛長期反復發(fā)作，多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，疼痛較輕能耐受，還伴有唾液分泌增多、食欲缺乏、胃灼熱，偶爾惡心嘔吐，伴輕微貧血、體質(zhì)量減輕，有不規(guī)律飲食史。5例均就診于當?shù)匦l(wèi)生院，常規(guī)查體生命體征無異常，行幽門螺桿菌檢查陰性，接診醫(yī)生按上述疾病考慮予對癥治療效果差，直至癥狀加重，出現(xiàn)明顯消瘦、貧血，嘔吐咖啡色液體或黑便后就診我院，經(jīng)X線上消化道造影、胃鏡病理活檢后才明確診斷為賁門癌。誤診時間為3～5個月。

1.3.2誤診慢性食管炎：4例誤診為慢性食管炎，其中男3例、女1例，年齡29～58歲，起病初期患者均感覺吞咽不適或咽喉干燥、有異物感、胸骨后隱痛，有時吞咽不暢，1例男性起病中期進食后反復嘔吐、無宿食，2例男性有長期飲酒、吸煙史，1例女性飲食不規(guī)律。4例均就診于當?shù)匦l(wèi)生院，常規(guī)查體生命體征無異常，接診醫(yī)生根據(jù)上述表現(xiàn)初步考慮為慢性食管炎，按誤診疾病予對癥治療無效，待后期出現(xiàn)吞咽困難后就診我院，行胃鏡病理活檢才明確診斷為賁門癌。誤診時間為2～6個月。

1.3.3誤診冠心病：1例誤診為冠心病。男，52歲，因胸骨區(qū)疼痛不適、胸痛胸悶6月余伴吞咽梗塞感1周入院?；颊?個月前出現(xiàn)胸骨區(qū)疼痛不適，無誘因、發(fā)作不規(guī)律，未予特殊處理，休息后可緩解，伴胸痛胸悶，有時胃燒灼感。有高血壓、高脂血癥病史，有吸煙史20余年。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓155/95 mmHg。精神較差，體型消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及增大，雙肺呼吸音清，心界不大，心率82/min，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，腹軟，中上腹部稍壓痛，肝脾未觸及。靜息心電圖大致正常，平板運動試驗陽性，Holter提示心肌缺血性改變，門診按“冠心病”治療，但效果不佳，癥狀反復出現(xiàn)，后出現(xiàn)吞咽梗塞感并漸加重，行冠狀動脈造影檢查陰性，排除冠心病，考慮消化系統(tǒng)疾病可能。行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃食管連接處3.0 cm×2.5 cm大小潰瘍，邊緣隆起呈結(jié)節(jié)狀并向周圍浸潤，取病理組織；經(jīng)病理檢查證實為中晚期賁門癌。腹部CT示病灶已侵及縱隔、膈下及胃周圍淋巴結(jié)。誤診時間7個月。

1.4治療及預后 本組10例中1例(誤診為冠心病者)因病變范圍廣且發(fā)生轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)治療，予放射治療；余9例行根治性手術(shù)切除治療，術(shù)后給予表柔比星+順鉑+5-氟尿嘧啶化療。本組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后發(fā)生膿胸及膈下感染各1例，予抗感染治療后治愈；術(shù)中損傷喉返神經(jīng)致聲音嘶啞1例，術(shù)后3個月基本恢復正常?；颊咝g(shù)后癥狀均明顯緩解，隨訪6個月均存活，但誤診為冠心病未行手術(shù)治療者后期因病情影響飲食行胃造瘺術(shù)。

2 討論

2.1疾病概述 賁門癌以中老年人高發(fā)，本組46～60歲7例，占比為70%；但近年研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)病有年輕化趨勢[7-9]。賁門癌患者早期常無特異性癥狀，僅表現(xiàn)為中上腹疼痛、腹脹、食欲缺乏、惡心嘔吐等，又因賁門區(qū)解剖特點，賁門癌病灶主要向胃底部生長和擴展，加之與肝左葉重疊，賁門、胃底深居肋弓下，X線上消化道造影不易全面顯示解剖及病變形態(tài)，故導致X線上消化道造影早期檢出率較低，易造成漏診[10]。本病主要癥狀為出血，有時也會嘔血或便血；疼痛，胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，也可以發(fā)生于上腹部；梗阻，持續(xù)嘔吐黏液，吞咽困難；體質(zhì)量下降，消瘦；聲音嘶啞，為腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)所致。X線上消化道造影、內(nèi)鏡病理檢查是賁門癌重要的診斷方法，病理檢查是診斷本病的金標準[11]。

2.2誤診原因分析

2.2.1對賁門癌認識不足，缺乏警惕性：因賁門癌早期大多僅表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、食欲不振、惡心嘔吐、吞咽不適不暢等慢性胃炎癥狀，無特異性，且癥狀反復發(fā)作，加之部分患者年齡較小(本組中29～45歲3例)，接診醫(yī)生很容易主觀臆斷為慢性胃炎、消化性胃潰瘍、慢性食管炎等常見病[12-13]，直至患者按照誤診疾病予相應治療無效后出現(xiàn)嚴重消瘦貧血、吞咽困難或嘔血、黑便時，行X線上消化道造影、胃鏡病理檢查，才得以確診。本組10例中，4例誤診為慢性胃炎、4例誤診為慢性食管炎及1例誤診為消化性胃潰瘍者即是如此。

2.2.2早期癥狀體征無特異性，診斷思維狹隘：賁門癌早期患者癌細胞侵犯組織較淺，無明顯梗阻癥狀，可僅表現(xiàn)為上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、胸骨后燒灼感及惡心嘔吐等類似慢性胃炎的癥狀，尤其是當患者無明顯消瘦、乏力、進食阻擋感時，接診醫(yī)生診斷思維狹隘，只想到慢性食管炎、慢性胃炎等常見病多發(fā)病，而忽視少見病，未認真分析鑒別，忽略了賁門癌的可能[14]，此是本組患者誤診的又一大原因。

2.2.3不重視X線上消化道造影、胃鏡病理檢查：本組9例(除誤診冠心病者)均以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)就診，接診醫(yī)生以患者自覺癥狀及簡單查體、問診，并憑借經(jīng)驗，在未行X線上消化道造影、胃鏡檢查時，就初步考慮為慢性胃炎、消化性胃潰瘍、慢性食管炎，導致初期誤診。以消化系統(tǒng)癥狀就診患者常規(guī)行X線上消化道造影、胃鏡檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)病變，而且還可以取活體組織進行病理檢查，進而確診疾病。若本組患者接診醫(yī)生初期即行X線上消化道造影、胃鏡檢查，重視二者的必要性，大多能避免此類誤診的發(fā)生。

2.2.4過于看重消化道外癥狀，未全面分析病情：本組1例誤診為冠心病，接診醫(yī)生未全面分析病情，未仔細分析胸痛特點、伴隨癥狀，也未重視因腫瘤增殖發(fā)生消瘦、精神不佳等消耗性全身癥狀，且吞咽梗塞感上消化道癥狀輕微，僅滿足于非病因診斷或印象診斷，待“冠心病”對癥治療效果不佳，上消化道癥狀加重時，行冠狀動脈造影排除冠心病，再加行胃鏡病理檢查證實為賁門癌，但此時病情已進展為中晚期,錯過了最佳手術(shù)治療期，延誤了病情。

2.3防范誤診措施 ①加強對賁門癌的認識，提高對本病的警惕性：充分認識賁門癌的臨床特點，當臨床接診以消化系統(tǒng)癥狀就診患者時，尤其對有胸骨后隱痛、胸骨后阻擋感、吞咽困難不暢、食欲缺乏、聲音嘶啞、黑便、貧血者，應高度警惕賁門癌的可能[15]。②全面分析病情，仔細詢問病史，仔細鑒別：熟知賁門癌臨床表現(xiàn)，重點詢問可能誘發(fā)本病的生活史及個人史，如飲食不規(guī)律、經(jīng)常食用刺激性食物或吸煙、飲酒史等，然后全面分析病情，對各種非特異性臨床表現(xiàn)由表及里、去偽存真地分析[16]。③要重視及時行X線上消化道造影、胃鏡病理檢查：當懷疑賁門癌等消化系統(tǒng)腫瘤時，應及時行X線上消化道造影、胃鏡病理檢查。X線上消化道造影是診斷賁門癌的重要手段，對發(fā)現(xiàn)賁門和胃壁的微小病變有重要的診斷價值。當X線上消化道造影發(fā)現(xiàn)賁門黏膜皺襞不規(guī)則增粗紊亂、小潰瘍龕影、小息肉樣或小顆粒樣陰影、鋇劑通過激惹表現(xiàn)時，應全面分析，囑定期復查或加行胃鏡活檢。因賁門部高居肋弓下，解剖結(jié)構(gòu)特殊，加之黏膜皺襞排列不規(guī)律、蠕動差，為提高檢出率檢查時應多體位攝片[17]。胃鏡檢查時也應盡量消除賁門部盲區(qū)，胃鏡應彎曲足夠角度，采用翻轉(zhuǎn)法仔細檢查胃底和賁門周圍，“J”型反轉(zhuǎn)觀察胃體小彎側(cè)，“U”型反轉(zhuǎn)觀察胃底，操作者若進退鏡過快或稍有疏忽即可造成漏診[18]。胃鏡檢查時當發(fā)現(xiàn)賁門部黏膜小點片狀糜爛或顆粒狀、小結(jié)節(jié)狀增生時應及時行病變部位組織活檢，但因賁門部血管豐富且表淺，活檢時極易出血，造成視野模糊、陽性率下降，為避免胃鏡活檢檢出率降低，應多部位、多塊數(shù)(7～10塊)、深部取組織活檢[19]。本組10例均在加行X線上消化道造影和(或)胃鏡病理活檢后才得以明確診斷。

2.4治療及預后 對于除外淋巴結(jié)及腹腔器官轉(zhuǎn)移，患者個體耐受，且無心肺或其他器官嚴重合并癥的賁門癌患者，手術(shù)是公認的首選治療方法，術(shù)后再給予常規(guī)化療預防復發(fā)。對于不適合手術(shù)的賁門癌患者，可給予放射治療，在計算機控制下經(jīng)導管把放射源直接送到病變局部，使用較大劑量照射，使腫瘤細胞壞死，迅速緩解患者癥狀，又不會傷及周圍正常組織。即使給予賁門癌患者上述治療，卻還是預后不佳，文獻報道賁門癌患者5年生存率僅為15%。本組10例中1例(誤診為冠心病者)因病變范圍廣且發(fā)生轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)治療，給予放射治療；余9例行根治性手術(shù)切除治療，術(shù)后給予表柔比星+順鉑+5-氟尿嘧啶標準化療。本組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后隨訪6個月均存活，但誤診為冠心病未行手術(shù)治療者后期因病情影響飲食而行胃造瘺術(shù)，具體生存率還需長期隨訪。

總之，賁門癌以中老人年多見，初期癥狀體征無特異性，易與常見慢性消化系統(tǒng)疾病等混淆；加強對本病的認識，提高對本病的警惕性，全面分析病情，仔細詢問病史，重視并及時行X線上消化道造影、胃鏡病理檢查，有助于本病的正確診斷。