歐周羅

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)乳腺癌研究所，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

1 乳腺癌流行病學(xué)研究及防治現(xiàn)狀

目前，乳腺癌已經(jīng)成為嚴(yán)重危害婦女健康的首要惡性腫瘤，且發(fā)病率仍呈升高趨勢(shì)［1］。美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出，婦女如果活到85歲的話，則一生中將有1/8的人（約12.7%）患乳腺癌。2020年對(duì)全球185個(gè)國(guó)家36種惡性腫瘤的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，女性乳腺癌的確診人數(shù)高達(dá)230萬(wàn)，占全部新發(fā)癌癥病例的11.7%，已超越肺癌（11.4%）而成為全球發(fā)病率第一的癌癥［2］。在中國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率也居女性惡性腫瘤的首位，而死亡率則排在肺癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌之后居第5位［3-4］。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，近年來(lái)乳腺癌防治事業(yè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，基因治療的臨床前研究和臨床研究方興未艾。過(guò)去10年間乳腺癌患者的5年總生存率（overall survival，OS）提高了7.3%，已達(dá)83.2%。在各大城市中，上海女性的乳腺增生發(fā)生率和乳腺癌發(fā)病率均高居首位，與此同時(shí)，上海的乳腺癌臨床診斷和治療水平也遙遙領(lǐng)先，這二者之間的關(guān)聯(lián)引人深思。在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受診治的乳腺癌患者中，5年OS為93.6%，比10年前提升9.1%，10年OS為82.6%，比10年 前 提 升16.3%，已經(jīng)完全可以與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相媲美，部分指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。

2 基因檢測(cè)技術(shù)及臨床應(yīng)用

乳腺癌易感基因包括高外顯率基因TP53、BRCA1、BRCA2、PTEN、STK1和CDH1等，中外顯率基因CHEK2、PALB2、ATM、NF1、MMR、MRN和FA等，低外顯率基因FGFR2、LSP1、TNRC9、MAP3K1、TOX3等，其中BRCA1和BRCA2是最常發(fā)生突變的基因。BRCA基因突變包括胚系突變和體細(xì)胞突變，前者是指來(lái)源于精子或卵母細(xì)胞的生殖細(xì)胞突變，導(dǎo)致機(jī)體所有細(xì)胞都帶有突變，可以遺傳給后代，后者是指發(fā)生于腫瘤細(xì)胞中的基因突變，為非遺傳性突變。攜帶BRCA基因突變者不僅乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，其他腫瘤如卵巢癌、輸卵管癌、胰腺癌、胃腸道腫瘤及黑色素瘤等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。BRCA基因的編碼蛋白通過(guò)同源重組參與DNA雙鏈損傷修復(fù)，BRCA基因突變者由于同源重組修復(fù)功能缺陷，可能對(duì)鉑類藥物或多聚（ADP-核糖）聚合酶［Poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑等致DNA損傷性藥物更為敏感。對(duì)于伴有BRCA基因胚系突變或體細(xì)胞突變的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，制訂化療方案時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮順鉑、卡鉑等鉑類藥物，也可選擇PARP抑制劑如奧拉帕尼（Olapanib）等作為化學(xué)治療的替代藥物?！吨袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》（2021年版）記載，對(duì)于家族中存在已知BRCA1和BRCA2基因變異位點(diǎn)者，建議采用一代測(cè)序的方法檢測(cè)，對(duì)于家族中未存在已知變異位點(diǎn)或家族中從未進(jìn)行過(guò)BRCA基因檢測(cè)者，建議采用二代測(cè)序（nextgenerationsequencing，NGS）技術(shù)結(jié)合大片段缺失檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)，包括全部外顯子以及外顯子和內(nèi)含子連接區(qū)域±20 bp。

乳腺癌是一種多基因相關(guān)性疾病，除了BRCA1和BRCA2外，還涉及眾多的基因，包括癌基因（oncogene）、抑癌基因（tumor suppressor gene，TSG）、凋亡基因（apoptosis gene）、免疫基因（immunogene）、多藥耐藥（multiple drug resistance，MDR）基因等，正因?yàn)槿绱耍嗷驒z測(cè)（multi-gene assay，MGA）也是必要的。根據(jù)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67標(biāo)記指數(shù)這4個(gè)指標(biāo)的不同組合，可將乳腺癌分為4個(gè)分子亞型，即luminal A、luminal B、HER2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）。MGA就是在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步檢測(cè)與腫瘤細(xì)胞抗凋亡、增殖、血管生成、轉(zhuǎn)移等相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中若干代表性基因的表達(dá)水平，進(jìn)行量化并建立相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，以預(yù)測(cè)療效及預(yù)后。常用的MGA工具包括qRT-PCR法檢測(cè)21基因的Oncotype DX Recurrence Score（RS）、DNA芯片法檢測(cè)70基因的MammaPrint、Nanostring nCounter法檢測(cè)50基因的Prosigna Prediction Analysis of Microarray 50（PAM50）、qRT-PCR法檢測(cè)12基因的EndoPredict（EP）、7基因的乳腺癌指數(shù)（Breast Cancer Index，BCI）等，目前MammaPrint 70基因檢測(cè)在中國(guó)已獲得批準(zhǔn)。研究表明Oncotype DX 21基因檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)保乳手術(shù)后放療的效果［5］。在日本，可檢測(cè)124個(gè)基因和13個(gè)融合基因的OncoGuideTMNCC、可檢測(cè)324個(gè)基因和36個(gè)融合基因的Foundation-One CDx、可解析478種DNA和677種RNA分子的Todai OncoPanel等MGA工具也已用于臨床。此外，基于癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）數(shù)據(jù)庫(kù)的mRNA-microRNA組合分析、基因組拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNV）分析等也可望成為新的MGA工具。

3 基因治療策略及其進(jìn)步

基因治療就是根據(jù)生物學(xué)中心法則，通過(guò)人為干預(yù)來(lái)糾正靶細(xì)胞中DNA、RNA、蛋白質(zhì)等生物大分子的結(jié)構(gòu)、功能紊亂及調(diào)控異常，從根本上治療疾病的一類具有廣闊前景的技術(shù)，包括清除或抑制高表達(dá)的癌基因、替補(bǔ)發(fā)生突變或缺失的抑癌基因、激活被禁錮的免疫基因等，最終達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展乃至治愈腫瘤患者的目的。與乳腺癌相關(guān)的癌基因包括HER2、Ras、c-Myc等，HER2亦稱成紅細(xì)胞性癌基因B同源物2（erythroblastic oncogene B homolog 2，c-erbB-2），與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可通過(guò)反義核酸（antisense RNA/DNA））技術(shù)、RNA干擾（RNA interference，RNAi）技術(shù)、核酶技術(shù)、反義寡核苷酸（anti-sense oligonucleotides，ASO）、單克隆抗體、小分子抑制劑等進(jìn)行干預(yù)。與乳腺癌相關(guān)的抑癌基因包括BRCA1、BRCA2、p53、Rb、p16、p27、p21、Testin、Maspin和黑色素瘤分化相關(guān)基因7（melanomadifferentiation-associated gene-7，mda7）等，這些基因也被稱為看門基因（gatekeeper genes），如果發(fā)生基因變異或雜合性丟失（loss of heterozygosity，LOH），可通過(guò)導(dǎo)入包含正?；虻暮颂求wDNA（ribosomal DNA，rDNA）予以補(bǔ)充或替代［6-8］。

將外源基因?qū)爰?xì)胞可用病毒載體，也可用非病毒載體。常用的病毒載體包括腺病毒（Adenovirus，dsDNA）、腺相關(guān)病毒（Adeno-associatedvirus，ss-DNA）、慢病毒（Lentivirus，RNA）、痘病毒（Poxvirus，dsDNA）、單 純皰疹病毒（Herpessimplexvirus，ds-DNA）、呼腸孤病毒（Reovirus，dsRNA）、桿狀病毒（Baculovirus，dsDNA）、新城疫病毒（Newcastledisease virus，ssRNA）等。非病毒載體可以是物理性載體，如顯微注射法（Microinjection）、超聲微泡（ultrasound microbubble）、電穿孔（electroporation）或微粒（microparticle），化學(xué)載體如陽(yáng)離子聚合物（Cationic polymers）、殼納米粒（shell nanoparticles）、陽(yáng)離子脂質(zhì)體（cationic liposomes）或可穿透細(xì)胞的肽（cellpenetrating peptides），也可以是生物學(xué)載體，如減毒的梭狀芽孢桿菌、雙歧桿菌（Attenuated strains of bacteria such as Clostridiaand Bifidobacteria）或特殊的哺乳動(dòng)物干細(xì)胞（specific mammalian stem cells）。一些細(xì)菌如白喉?xiàng)U菌、沙門氏菌等既可像溶瘤病毒一樣破壞腫瘤細(xì)胞，激活免疫反應(yīng)，也可以介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)移。研究證實(shí)，乳腺中不僅存在多種細(xì)菌，而且與乳腺疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)。在MMTVPyMT小鼠乳腺腫瘤模型，駐留于乳腺癌細(xì)胞內(nèi)的葡萄球菌、乳酸桿菌等，可以引起肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架重構(gòu)，增強(qiáng)癌細(xì)胞對(duì)流體剪切力的抵抗力，提高循環(huán)腫瘤細(xì)胞的存活率，從而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。給癌細(xì)胞植入這些細(xì)菌可以促進(jìn)轉(zhuǎn)移，而清除這些細(xì)菌則可明顯減少轉(zhuǎn)移［9］。癌細(xì)胞借助胞內(nèi)菌實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這一具有里程碑意義的發(fā)現(xiàn)，啟迪人們探索乳腺癌轉(zhuǎn)移防治的新途徑，開(kāi)展乳腺癌微生物組、宏基因組研究任重道遠(yuǎn)。

利用成簇規(guī)律間隔短回文重復(fù)序列及其關(guān)聯(lián)核酸酶9（Clustered regularly interspaced short palindromic repeats/CRISPR-associated nuclease9，CRISPR/Cas9）技術(shù)使乳腺癌細(xì)胞系表達(dá)10號(hào)染色體上缺失的磷酸酶和張力蛋白同源物基因PTEN，可明顯抑制其下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。此外，嵌合抗原受體T細(xì)胞（Chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）、CDK4/6抑 制劑、腫瘤疫苗、腫瘤新抗原（Neoantigen）、趨化因子（Chemokine）、非編碼RNA（microRNA、lncRNA、circRNA）等領(lǐng)域的研究也引人注目。

4 中國(guó)乳腺癌基因治療的特色及未來(lái)展望

4.1 以HER2為靶點(diǎn)的單抗及酪氨酸激酶抑制劑的應(yīng)用

HER2是乳腺癌患者重要的預(yù)后指標(biāo)，也是抗HER2藥物療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)中國(guó)《乳腺癌HER2檢測(cè)指南（2019版）》，HER2陽(yáng)性的定義為免疫組織化學(xué)檢測(cè)3+或ISH檢測(cè)陽(yáng)性。HER2陽(yáng)性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，首選以抗HER2的單克隆抗體及小分子酪氨酸激酶抑制劑為基礎(chǔ)的治療。作為第一個(gè)靶向HER2的人源化單克隆抗體，曲妥珠單抗（Trastuzumab，商品名：赫賽汀，Herceptin）改變了HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的預(yù)后局面，成為腫瘤靶向生物治療歷史上的里程碑。2007年拉帕替尼（Lapatinib）作為晚期乳腺癌二線治療藥物在歐美批準(zhǔn)上市，2013年已在中國(guó)上市。2012年在歐美上市的帕妥珠單抗（Pertuzumab），目前也已被批準(zhǔn)在中國(guó)上市。作為抗體藥物偶聯(lián)物（Antibody-drug conjugate，ADC）的曲妥珠單抗與微管蛋白抑制劑美坦辛的偶聯(lián)物（Trastuzumab emtansine，T-DM1）、奈拉替尼（Neratinib）已經(jīng)在國(guó)外上市，2020年均獲批在中國(guó)上市。曲妥珠單抗與I型DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑德盧替康的偶聯(lián)物（Trastuzumab deruxtecan，TDXd）、Margetuximab已在國(guó)外上市。曲妥珠單抗與帕妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合化療已成為一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，也可采用曲妥珠單抗單靶向治療聯(lián)合化療。對(duì)停用曲妥珠單抗或者雙靶治療小于12個(gè)月或在輔助靶向治療期間復(fù)發(fā)的患者可選用二線抗HER2治療方案，如吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱、TDM1等。

值得一提的是，中國(guó)自主研制的HER2靶向藥物吡咯替尼（Pyrotinib，商品名：艾瑞尼，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）于2018年8月經(jīng)過(guò)優(yōu)先評(píng)審程序，被批準(zhǔn)用于HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌患者的治療［10-11］。吡咯替尼是新一代抗HER2治療靶向藥，是不可逆性、多靶點(diǎn)、小分子的酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitor，TKI），可與HER1、HER2和HER4的胞內(nèi)激酶區(qū)ATP結(jié)合位點(diǎn)共價(jià)結(jié)合，阻止HER家族同/異源二聚體形成，抑制自身磷酸化，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。吡咯替尼的臨床療效不遜于拉帕替尼或奈那替尼，而不良反應(yīng)更小，吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱適用于治療HER2陽(yáng)性、既往未接受或接受過(guò)曲妥珠單抗治療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者［12］。

4.2 組蛋白去乙?；敢种苿┪鬟_(dá)本胺的研發(fā)與臨床應(yīng)用

由深圳微芯生物科技股份有限公司研發(fā)的新藥西達(dá)本胺（Chidamide，商品名：愛(ài)譜沙，Epidaza），是國(guó)際上首個(gè)可口服的亞型選擇性組蛋白去乙酰化酶抑制劑（histone deacetylases inhibitor，HDACi）［13］。2019年11月，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局局（National Medical Products Administration，NMPA）正式批準(zhǔn)西達(dá)本胺聯(lián)合芳香化酶抑制劑用于激素受體（Hormone receptor，HR）陽(yáng)性/HER2陰性、絕經(jīng)后經(jīng)內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。

西達(dá)本胺為苯酰胺類HDAC亞型選擇性抑制劑，通過(guò)抑制第I類HDAC中的1、2、3亞型和第IIb類HDAC的10亞型引發(fā)染色質(zhì)重塑，由此產(chǎn)生多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的表觀遺傳學(xué)改變。西達(dá)本胺直接抑制血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞周期并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)和激活自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）介導(dǎo)的腫瘤殺傷作用。西達(dá)本胺還具有誘導(dǎo)腫瘤干細(xì)胞分化、逆轉(zhuǎn)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）、恢復(fù)耐藥腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性等作用，從而抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦治療HR陽(yáng)性絕經(jīng)后晚期乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)共入組365例患者，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，西達(dá)本胺治療組的無(wú)疾病進(jìn)展生存期（Disease-free survival，DFS）從3.8個(gè)月延長(zhǎng)到了9.2個(gè)月，客觀緩解率（objective response rate，ORR）從9.1%提高到了18.4%，控制率從64%提高到了80%［14-15］。

4.3 TNBC的“復(fù)旦分型”及精準(zhǔn)治療

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在對(duì)465例TNBC患者進(jìn)行全面的臨床病理學(xué)特征、基因組和轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)分析之后，將其細(xì)分為4種不同的亞型，即腔面雄激素受體型（luminal androgen receptor，LAR）、免疫調(diào)節(jié)型（immunomodulatory，IM）、基底樣免疫抑制型（basal-like immune-suppressed，BLIS）和間充質(zhì)樣型（mesenchymal-like，MES）［16-17］，這是國(guó)際上首次基于多維組學(xué)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)提出的TNBC分類標(biāo)準(zhǔn)，被稱為“復(fù)旦分型”（Fudan Classification）。各亞型均存在特異性基因組和轉(zhuǎn)錄組改變，有對(duì)應(yīng)的潛在治療靶點(diǎn)。IM型在乳腺癌細(xì)胞周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可能對(duì)免疫治療敏感，而LAR型乳腺癌細(xì)胞則有明顯的HER-2基因突變，可能適合進(jìn)行針對(duì)性的靶向治療。臨床實(shí)踐中可基于AR（Androgen receptor，雄激素受體）、FOXC1（Forkhead box C1，叉頭框蛋白C1）、CD8（Cluster of differentiation 8，分化簇抗原8）和DCLK1（Doublecortin-like kinase 1，雙皮質(zhì)素樣激酶-1）這4個(gè)亞型特異性標(biāo)志物的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果準(zhǔn)確區(qū)分各個(gè)亞型，也可根據(jù)代謝途徑再細(xì)分，實(shí)現(xiàn)從多組學(xué)大數(shù)據(jù)分析到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化［18-19］。新近發(fā)現(xiàn)LAR型TNBC中鐵死亡更為活躍，主要受谷胱甘肽過(guò)氧化物酶4（GPX4）調(diào)控，GPX4抑制劑聯(lián)合免疫治療可望奏效［20］。目前推薦在晚期三陰性乳腺癌患者中開(kāi)展“復(fù)旦分型”和多基因突變檢測(cè)，針對(duì)亞型特異性靶點(diǎn)開(kāi)展精準(zhǔn)治療，改善患者預(yù)后。在IM型患者中，多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑法米替尼（Famectinib，恒瑞醫(yī)藥）、人源化PD-1抗體卡瑞利珠單抗（Camrelizumab，商品名：艾瑞卡，恒瑞醫(yī)藥）聯(lián)合納米白蛋白結(jié)合型紫杉醇進(jìn)行治療可以獲得84.8%的客觀緩解率（objective remission rate，ORR），這刷新了晚期TNBC一線治療效果的紀(jì)錄。目前“復(fù)旦分型”的人工智能聯(lián)合影像組學(xué)和病理組學(xué)研究正在進(jìn)行，將有助于實(shí)現(xiàn)臨床上對(duì)TNBC更為快捷、簡(jiǎn)便地分型和精準(zhǔn)治療。