馮年春 張 弘 馮淑蘭▲

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000；2.廣東省東莞市清溪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523000

偏頭痛為最常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是慢性致殘率最高的疾病之一[1]。臨床表現(xiàn)主要呈現(xiàn)為頭部搏動樣跳痛，有單側(cè)額顳部多發(fā)性及間歇性的特點(diǎn)，可伴隨其他癥狀，如畏光、畏聲、嘔吐、惡心及情緒不穩(wěn)定等自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)作時可持續(xù)4～72 h[2]。據(jù)報告，截至2017年全球疾病調(diào)查，其中致殘性疾病中偏頭痛排名第六[1]。臨床中起病多見于中青年女性[3]。據(jù)統(tǒng)計，偏頭痛的患病率我國達(dá)9.3%[4]。我國患偏頭痛群體數(shù)量龐大，但目前中西醫(yī)治療偏頭痛的方法有限，并且大多存在不良反應(yīng)多、治療次數(shù)多、療程長、難以堅持等弊端。因偏頭痛膠著纏綿之性，患者飽受其苦，增加其患上抑郁的風(fēng)險[4]，應(yīng)當(dāng)引起重視。

馮淑蘭教授根據(jù)多年臨床治療痛癥的經(jīng)驗(yàn)，積累了豐富治療偏頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)用改良后的針刀“T”形術(shù)式松解枕下肌群，打破頸枕部形成的立體網(wǎng)狀病理框架，調(diào)理肌筋膜張力；結(jié)合針刀神經(jīng)觸激術(shù)，通過觸激星狀神經(jīng)節(jié)的位置，誘發(fā)神經(jīng)“應(yīng)激”反應(yīng)，達(dá)到“循經(jīng)感傳”“氣至病所”的效應(yīng)，聯(lián)合治療以達(dá)活血養(yǎng)筋、通絡(luò)止痛的作用。臨床運(yùn)用針刀“T”形術(shù)式松解聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)治療偏頭痛療效顯著，可有效改善患者癥狀，減少復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將馮淑蘭教授對偏頭痛的認(rèn)識及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 針刀醫(yī)學(xué)

1.1 針刀治療偏頭痛概況

偏頭痛受多因素影響，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)、血管、炎癥介質(zhì)等多個方面。其發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中最受推崇的是三叉神經(jīng)血管學(xué)說，學(xué)說中認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生與三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)受某種刺激有關(guān)[5]。該學(xué)說中，學(xué)者們將本病與神經(jīng)的刺激、血管的異常舒縮、炎癥介質(zhì)的釋放三者聯(lián)系在一起[6]，這些因素并非獨(dú)立存在，而是相互聯(lián)系，相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，使得偏頭痛遷延難愈。

長期伏案模式的生活、學(xué)習(xí)及工作習(xí)慣，使得頸枕部軟組織痙攣、粘連及肥大，枕后三角解剖區(qū)域變狹窄，枕骨與寰椎間的間隙縮小，椎動脈直接或間接的被刺激、壓迫，使得椎動脈供血不足[7]。與此同時頸枕部軟組織反復(fù)的痙攣、粘連，刺激交感神經(jīng)釋放縮血管遞質(zhì)如兒茶酚胺等，使得其支配領(lǐng)域的椎動脈平滑肌收縮，進(jìn)一步減少椎動脈的供血[8]。此外，偏頭痛發(fā)作時，會刺激其傳入神經(jīng)——三叉神經(jīng)，釋放具有促炎和致痛作用的物質(zhì)，作用于腦血管壁使腦動脈血管處于異常舒縮，同時可致無菌性炎癥的發(fā)生[9]，從而加重偏頭痛，形成惡性循環(huán)。無論是已退出主導(dǎo)地位的血管學(xué)說，還是現(xiàn)在最為人們所認(rèn)同的三叉神經(jīng)血管學(xué)說，都離不開頸枕部力學(xué)平衡失調(diào)的因素。

臨床廣泛應(yīng)用針刀療法治療偏頭痛，臨床療效明確且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定[10-12]。針刀療法既有“針刺”疏筋通絡(luò)的作用，同時兼具有西醫(yī)“刀”的原理，通過松解枕下筋膜及痙攣、粘連的肌肉，調(diào)整頸椎生物力學(xué)平衡，進(jìn)而釋放局部過高壓力，整體解除受累神經(jīng)的異常張力，打破頸枕部的立體網(wǎng)狀病理框架，糾正血管異常舒縮，抑制痛覺傳導(dǎo)通路，改善局部血供，促進(jìn)炎癥消退[13-14]。此外，相關(guān)研究表明針刀療法可降低中樞痛覺傳遞、下調(diào)炎癥因子水平及增加體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平[15-16]。

1.2 針刀“T”形術(shù)式松解的應(yīng)用基礎(chǔ)

針刀“T”形術(shù)式松解以上項(xiàng)線的弧形平面上取點(diǎn)，中點(diǎn)為枕外隆突，向左右各旁開2.5 cm和5 cm，共5個點(diǎn)；大“T”形術(shù)式松解豎線選取C3～C7棘突，小“T”形術(shù)式松解豎線選點(diǎn)為寰椎后結(jié)節(jié)和樞椎棘突。馮淑蘭教授根據(jù)解剖知識及臨床經(jīng)驗(yàn)，改上項(xiàng)線橫線取點(diǎn)為下項(xiàng)線弧形平面上的5個點(diǎn)，豎線選擇C2～C7棘突6點(diǎn)的“T”形術(shù)式。臨床中發(fā)現(xiàn)療效以下項(xiàng)線選點(diǎn)與上項(xiàng)線類似，但痛感更弱，且無需備皮，患者接受度高，更易于臨床推廣；改善枕部肌肉血液循環(huán)這些選點(diǎn)非常關(guān)鍵，其中樞椎后結(jié)節(jié)是椎枕肌的起止點(diǎn)。這些選點(diǎn)有利于解除項(xiàng)后肌群對頸椎、枕骨的牽扯，恢復(fù)脊柱弓弦力學(xué)系統(tǒng)動態(tài)平衡。

1.3 針刀神經(jīng)觸激術(shù)在星狀神經(jīng)節(jié)的應(yīng)用基礎(chǔ)

星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)節(jié)，由第6～7頸交感神經(jīng)節(jié)與第1胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，支配心血管運(yùn)動、腺體分泌及痛覺傳導(dǎo)等[17]。針刀神經(jīng)觸激術(shù)是指利用針刀深刺至神經(jīng)附近，通過針刀銳性觸激或針體鈍性觸激神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干，制造應(yīng)激，使神經(jīng)產(chǎn)生“逃避”反應(yīng)和“應(yīng)激”反應(yīng)，以達(dá)抑制頸交感神經(jīng)的異常興奮，解除局部神經(jīng)卡壓，緩解疼痛的治療方法。針刀觸激星狀神經(jīng)，可抑制頸交感神經(jīng)的異常興奮，抑制節(jié)前、節(jié)后纖維的功能，令支配區(qū)域的血管擴(kuò)張、血流加速，并解除周圍肌肉的粘連對交感神經(jīng)的壓迫刺激，從而改善椎動脈痙攣，使椎基底動脈供血得以改善[18]，促進(jìn)腦部的血液循環(huán)，抑制傷害性感覺纖維的痛覺上傳[19]。適度刺激可提升神經(jīng)活性，有效緩解偏頭痛的頭痛癥狀[20]。

1.4 針刀治療偏頭痛經(jīng)驗(yàn)

馮淑蘭教授在力學(xué)平衡失調(diào)、肌筋膜理論、頸肩運(yùn)動模式等理論[13]的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為偏頭痛是由于頸枕部肌肉，在長期伏案工作的情況下，頸部生物力學(xué)平衡失調(diào)，牽拉、壓迫椎動脈導(dǎo)致供血不足；刺激枕部神經(jīng)及交感神經(jīng)，釋放具有促炎和致痛作用的物質(zhì)，使腦動脈血管處于異常的舒縮狀態(tài)，因此產(chǎn)生頭部搏動性跳痛，以單側(cè)額顳部多見。針刀通過“T”形術(shù)式松解對枕下肌群松解而達(dá)到“生物力學(xué)平衡”重建，治療重點(diǎn)在于能夠準(zhǔn)確定位松解局部肌肉，改善枕部肌肉對神經(jīng)血管的壓迫，改善局部血供，促進(jìn)炎癥消退。聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)觸激術(shù)，利用人體的應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)鞘膜反應(yīng)來發(fā)揮自身的保護(hù)性生理反射，促使神經(jīng)“逃避”至非壓迫部位，與單純針刀相比，在調(diào)整力學(xué)平衡基礎(chǔ)上，增加對神經(jīng)層面的治療，從而較快緩解頭痛癥狀?！鹅`樞》曰：“為刺之要，氣至而有效”，故操作需尋求針刺“循經(jīng)感傳”“氣至病所”的效應(yīng)是針刀神經(jīng)觸激術(shù)取得良好治療效果的前提。

針刀施術(shù)取點(diǎn)定位主要依據(jù)解剖學(xué)及體征，“T”形術(shù)式是中國針灸學(xué)會微創(chuàng)針刀專委會制定的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》規(guī)定的頸椎病標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，經(jīng)臨床檢驗(yàn)，療效顯著，以項(xiàng)后受力大，粘連、瘢痕和攣縮最集中的弓弦結(jié)合部為選點(diǎn)[21-22]。馮淑蘭教授以傳統(tǒng)“T”形術(shù)式松解取點(diǎn)為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及解剖知識，發(fā)現(xiàn)療效上橫線選擇下項(xiàng)線與上項(xiàng)線類似，但痛感更弱，患者接受度更高。這些選點(diǎn)旨在松解后枕部及患側(cè)頭部軟組織與枕大神經(jīng)、枕動脈、耳顳神經(jīng)、耳顳動脈之間的粘連、瘢痕及攣縮，釋放局部過高壓力，解除神經(jīng)卡壓因素，改善血管舒縮功能，抑制痛覺傳導(dǎo)通路，改善局部血供，促進(jìn)炎癥消退。針刀神經(jīng)觸激術(shù)采用前入路阻滯C6穿刺的方法，通過針刀銳性觸激或針體鈍性觸激星狀神經(jīng)節(jié)，制造應(yīng)激，使神經(jīng)產(chǎn)生“逃避”反應(yīng)和“應(yīng)激”反應(yīng)。

針刀操作在臨床應(yīng)用上仍存在安全性的疑慮，質(zhì)疑在盲視下會造成神經(jīng)、血管、臟器損傷。因?qū)熓煜と梭w解剖，具有多年臨床操作經(jīng)驗(yàn)，把握風(fēng)險規(guī)避，緩慢探索式進(jìn)針，實(shí)現(xiàn)僅對局部攣縮粘連的點(diǎn)及神經(jīng)鞘膜進(jìn)行觸激，不傷神經(jīng)、血管及延髓。在嚴(yán)格操作下，針刀是相對安全的操作，但考慮個別結(jié)構(gòu)變異，臨床上要實(shí)現(xiàn)推廣，應(yīng)盡可能借助彩超等影像學(xué)實(shí)現(xiàn)間接可視化操作。施術(shù)安全性及復(fù)刻性要點(diǎn)如下。

針刀“T”形術(shù)式松解。①針具選擇：選用一次性無菌針刀（漢章牌，北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20172270978，規(guī)格：0.4 mm×40 mm），最大限度地減少患者的疼痛，無需使用麻醉藥物和激素，安全無副作用。②固定選點(diǎn)：“T”形術(shù)式松解，橫線5個點(diǎn)，以枕外粗隆為中點(diǎn)，在下項(xiàng)線上距離后正中線向左右各旁開2.5 cm定兩點(diǎn)，在下項(xiàng)線上距離后正中線向左右旁開5 cm定兩點(diǎn)。豎線為C2～C7棘突頂點(diǎn)的6個點(diǎn)。③平面探索：在下項(xiàng)線操作時，采用緩慢探索式進(jìn)針，縱疏橫剝勿離開骨面，避免進(jìn)針深度過深損傷延髓。④間接可視：施術(shù)前可參考頸椎MRI，通過影像視圖軟件測量棘突、橫突位置及延髓與皮膚的直線距離，預(yù)估進(jìn)針深度，能夠極大程度提高施術(shù)的成功性及安全性。

星狀神經(jīng)節(jié)觸激術(shù)。①針具選擇：選用刀口0.4 mm的針刀，最大程度地減輕患者的疼痛，不用麻醉藥物和激素，安全無副作用。②固定選點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)為環(huán)狀軟骨水平，中線旁開約1.5 cm，胸鎖關(guān)節(jié)上約3 cm處，用左手食指或中指尖于胸鎖乳突肌內(nèi)緣先觸及C6橫突前結(jié)節(jié)，于動脈搏動的內(nèi)側(cè)，使得針刀垂直進(jìn)針。③平面探索：頸前操作時，采用緩慢探索式進(jìn)針。④直接可視：施術(shù)前可結(jié)合B超引導(dǎo)下操作，能夠極大程度提高施術(shù)的成功性及安全性。

2 驗(yàn)案舉隅

沈某，女，40歲。初診日期是2021年5月5日。主訴：反復(fù)右側(cè)頭痛14年，加重6 d?，F(xiàn)病史：14年前因工作需要，長期伏案工作誘發(fā)偏頭痛，以右側(cè)額顳部為主，每月發(fā)作2～3次，不間斷于外院就診，服用中藥治療及理療，癥狀有所緩解但仍反復(fù)。6 d前因勞累后誘發(fā)頭痛，右側(cè)額顳部為主，與體位變動無明顯相關(guān)，呈搏動樣疼痛，持續(xù)性，遂來診?？滔拢杭{差，眠稍差，大便日1行，小便正常。舌暗，苔薄白，脈弦。查體：頸枕部肌肉緊張，T1～T7椎間叩擊痛（+）、T1～T3棘間旁深壓痛，右側(cè)甚，并向上放射感，壓頸試驗(yàn)（-），臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)（-）。中醫(yī)診斷：頭痛（寒凝痹阻，氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：偏頭痛。

針刀治療。針刀“T”形術(shù)式松解取點(diǎn)，選取“T”字形橫線5個點(diǎn)，以枕外粗隆為中點(diǎn)，在下項(xiàng)線上距離后正中線向左右旁開2.5 cm和5 cm分別定兩點(diǎn)，豎線以C2～C7棘突頂點(diǎn)6個點(diǎn)。操作：①選用0.4 mm×40 mm針刀，第1針針刀以枕外粗隆定點(diǎn)，刀口線與人體縱軸一致，針刀體向腳側(cè)傾斜45°，與枕骨垂直，嚴(yán)格按照四部操作規(guī)程進(jìn)針刀。針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、項(xiàng)筋膜達(dá)枕骨骨面后，縱疏橫剝3刀，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，向下鏟剝3刀，范圍0.5 cm。然后提針刀于皮下組織，向左右呈45°角貼枕骨向下鏟剝3刀，以松解斜方肌起點(diǎn)、頭半棘肌止點(diǎn)及肌硬膜橋。②第2、3、4、5針操作同第一針針刀。③第6針針刀松解，以C2棘突頂點(diǎn)進(jìn)針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀體向頭側(cè)傾斜45°，與棘突呈60°角，嚴(yán)格按照四步操作規(guī)程進(jìn)針刀。針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、項(xiàng)筋膜達(dá)C2棘突頂點(diǎn)骨面后，縱疏橫剝3刀，然后將針刀體逐漸向腳側(cè)傾斜與C2棘突走行方向一致，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，沿棘突上緣向內(nèi)切2刀，范圍0.5 cm，以切開棘間韌帶。第7～11針針刀操作方法與第6針針刀操作方法相同。④出針刀：術(shù)畢，拔出針刀，局部按壓止血3 min后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。

針刀神經(jīng)觸激術(shù)。①體位：仰臥位，雙肩下置一薄枕，令頭盡可能后仰，充分暴露頸部。②定位：進(jìn)針刀點(diǎn)取環(huán)狀軟骨水平，中線旁開約1.5 cm，胸鎖關(guān)節(jié)上約3 cm處，左手食指或中指目于胸鎖乳突肌內(nèi)緣先定位C6橫突前結(jié)節(jié)，于動脈搏動的內(nèi)側(cè)進(jìn)針。③針具：選用一次性無菌針刀（規(guī)格：0.4 mm×50 mm）。④操作：于頸椎橫突前方，選用0.4 mm×50 mm針刀前入路阻滯C6穿刺的方法，取環(huán)狀軟骨水平，中線旁開約1.5 cm，胸鎖關(guān)節(jié)上約3 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，用左手中指定位C6橫突前結(jié)節(jié)，將胸鎖乳突肌、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，令之與氣管食管分開，后于動脈搏動的內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針刀垂直進(jìn)針，一般刺入深度為2.5～3 cm可刺到橫突前結(jié)節(jié)上，當(dāng)針尖觸及到患者的C6橫突時，緩慢提插反復(fù)3次，再退出少許，向C7橫突方向刺入1 cm左右，以觸激星狀神經(jīng)節(jié)。出針刀：術(shù)畢，拔出針刀，局部按壓止血3 min后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。

2021年5月15日二診，訴無明顯頭痛。針刀選點(diǎn)同前，共13點(diǎn)，其中頸前頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)2點(diǎn)行針刀神經(jīng)觸激術(shù)。此后復(fù)診3次，分別行針刀治療3次，3月余后至門診就醫(yī)，詢問之，述行5次針刀治療后，頭痛未再發(fā)。

按：本案患者因長期維持不良姿勢致頸項(xiàng)部生物力學(xué)失衡，誘導(dǎo)頸項(xiàng)前后弓弦結(jié)合部粘連、瘢痕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，出現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生等病變，終致機(jī)體無法完全代償，使得頸項(xiàng)部疼痛僵硬[23]。針刀通過松解頸項(xiàng)部張力過高的肌肉，釋放局部過高壓力，解除神經(jīng)卡壓因素，促使頸椎動靜力學(xué)系統(tǒng)恢復(fù)再平衡。聯(lián)合針刀神經(jīng)觸激術(shù)刺激星狀神經(jīng)節(jié)，抑制頸交感神經(jīng)的異常興奮，改善血管舒縮功能，抑制痛覺傳導(dǎo)通路。根據(jù)患者癥狀及體征，從機(jī)械卡壓、炎性刺激、免疫反應(yīng)三大機(jī)制衡量，定性為以卡壓因素為首。施以解剖為依據(jù)針刀“T”形術(shù)式松解結(jié)合針刀神經(jīng)觸激術(shù)，使得疼痛緩解，得到整體施治。

綜上所述，馮淑蘭教授以中醫(yī)“整體理論”為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“針刀神經(jīng)觸激學(xué)術(shù)”理論研究與應(yīng)用，運(yùn)用針刀“T”形術(shù)式松解對枕下肌群松解而達(dá)到“生物力學(xué)平衡”重建，治療重點(diǎn)在于能夠準(zhǔn)確定位松解局部肌肉，改善枕部肌肉對神經(jīng)血管的壓迫，改善局部血供，促進(jìn)炎癥消退。聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)觸激術(shù)，利用人體的應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)鞘膜反應(yīng)來發(fā)揮自身的保護(hù)性生理反射，促使神經(jīng)“逃避”至非壓迫部位，與單純針刀相比，在調(diào)整力學(xué)平衡基礎(chǔ)上，增加對神經(jīng)層面的治療，從而較快緩解頭痛癥狀。采用針刀“T”形術(shù)式松解及針刀神經(jīng)觸激聯(lián)合治法，在傳統(tǒng)調(diào)整生物力學(xué)的層面上增加了神經(jīng)層面的治療，對本病進(jìn)行全面地調(diào)整力學(xué)結(jié)構(gòu)整體施治，經(jīng)濟(jì)時效，可為豐富針刀治療偏頭痛診療思路提供借鑒。