安媛媛

南京市中醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210001

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹最常見(jiàn)的后遺癥，其疼痛源于感覺(jué)神經(jīng)的損傷，可表現(xiàn)為間歇痛、慢性痛或自發(fā)痛[1]。長(zhǎng)期慢性不可忍受的疼痛，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者的情感造成不良影響，很多患者沒(méi)有及時(shí)得到最佳的治療，對(duì)治療的不滿(mǎn)程度很高。PHN的發(fā)病機(jī)制可能涉及下行調(diào)控系統(tǒng)功能障礙、外周敏化、中樞敏化、脊髓和大腦結(jié)構(gòu)與功能的改變、離子通道改變、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能異常等機(jī)制[2]。目前PHN的治療主要包括藥物治療、介入治療、物理治療、心理治療等[3]，理想的方法是針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療，既能降低疼痛，又能減少治療相關(guān)不良反應(yīng)，使患者獲益。而在發(fā)病機(jī)制不明確的情況下，單一治療往往不能取得效果，因此國(guó)內(nèi)外的研究者們探索了多種聯(lián)合治療方式，且取得了進(jìn)展，本文就此進(jìn)行綜述。

1 多種西藥聯(lián)合治療

目前推薦的一線(xiàn)治療藥物主要有鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)抗抑郁藥及5%利多卡因凝膠貼片[4]，其他藥物包括阿片類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)妥樂(lè)平、曲馬多、A型肉毒毒素等。鈣離子通道阻滯劑普瑞巴林的不良反應(yīng)主要包括頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫等，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用，并緊急處理。為減少單個(gè)藥物使用最大劑量引起的不良反應(yīng)，常需多種藥物聯(lián)合治療，目前臨床探索出的聯(lián)合用藥方式，如5%利多卡因凝膠貼片聯(lián)合普瑞巴林、小劑量潑尼松聯(lián)合普瑞巴林、A型肉毒毒素聯(lián)合普瑞巴林，均可取得更好的臨床效果，且不增加甚至減少不良反應(yīng)[5-7]。

2 西藥聯(lián)合介入治療

介入治療，是指在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，在病變組織或神經(jīng)周?chē)褂盟幬锘蚱餍?，通過(guò)化學(xué)、物理、機(jī)械等手段，以最小的創(chuàng)傷阻滯神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的治療技術(shù)。PHN的介入治療主要包括神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控。

2.1 西藥聯(lián)合神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯（nerve block，NB）是指在神經(jīng)根、干、叢、節(jié)的周?chē)⑷刖植柯樽硭幓蛞跃植柯樽硭帪橹鞯幕旌纤幰?，借助其抗炎、阻斷疼痛通路的作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。神經(jīng)阻滯能短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，在不對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生損傷的同時(shí)達(dá)到治療作用。單一藥物治療使用至最大劑量仍不能達(dá)到滿(mǎn)意效果時(shí)，常采用藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方式。對(duì)于頭面部PHN，根據(jù)疼痛部位可選擇三叉神經(jīng)節(jié)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等方式。有研究證實(shí)加巴噴丁聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的作用，提高鎮(zhèn)痛效果，加巴噴丁的作用機(jī)制可能與阻斷鈣通道、降低興奮性氨基酸的釋放、調(diào)節(jié)GABA受體活性、拮抗NMDA受體有關(guān)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)交感迷走失衡，改善頭面部血液循環(huán)，增強(qiáng)全身免疫功能，二者聯(lián)合效果確切且安全[8]。

對(duì)于胸背部難治性PHN，由于硬膜外阻滯操作簡(jiǎn)單，技術(shù)成熟，且不需借助機(jī)器，藥物聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯的方式成為常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方式，二者聯(lián)合可顯著減輕患者的疼痛程度及焦慮情緒，并且不加重不良反應(yīng)[9]。亞甲藍(lán)注射液有阻滯神經(jīng)纖維電信號(hào)傳導(dǎo)的作用，可參與糖類(lèi)代謝，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)及興奮產(chǎn)生極大影響，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，在連續(xù)硬膜外阻滯的基礎(chǔ)上應(yīng)用亞甲藍(lán)胸椎旁神經(jīng)阻滯能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，安全性更高[10]。此外，利多卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁口服治療，不僅可阻斷皮膚最細(xì)感覺(jué)神經(jīng)的纖維痛覺(jué)傳導(dǎo)，還有阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，使疼痛區(qū)域的血管擴(kuò)張，從而可改善血液循環(huán)，減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量[11]。對(duì)于凝血功能障礙及擔(dān)心其他穿刺造成血腫的患者，可采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合藥物治療的方式，超聲下容易識(shí)別橫突部位，其周?chē)鸁o(wú)重要血管、神經(jīng)分布，穿刺過(guò)程發(fā)生血腫、氣胸及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小，聯(lián)合口服藥物加巴噴丁可有效提高鎮(zhèn)痛效果，為凝血異常患者提供了治療新思路[12]。

2.2 西藥聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控

神經(jīng)調(diào)控包括射頻、周?chē)窠?jīng)電刺激、脊髓電刺激等治療方式。射頻治療模式包括脈沖射 頻（pulsed radio frequency，PRF）和 連 續(xù) 射 頻（continuous radio frequency，CRF），臨床上PRF較為常用，因其不會(huì)對(duì)痛覺(jué)和觸覺(jué)神經(jīng)纖維造成熱凝損傷，患者耐受性好，疼痛緩解效果也好，并發(fā)癥和不良反應(yīng)相對(duì)較少，但缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛時(shí)間短，患者常需反復(fù)治療[13]。有研究采用PRF聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛，二者聯(lián)合可改善患者體內(nèi)的神經(jīng)肽水平，緩解疼痛[14]。而CRF雖疼痛緩解時(shí)間長(zhǎng)，但其直接毀損神經(jīng)組織，治療區(qū)域術(shù)后麻木感重，部分患者不能耐受，為了解決CRF術(shù)后麻木感較重的問(wèn)題，有研究者嘗試使用低溫等離子射頻消融術(shù)，其不依賴(lài)熱效應(yīng)，而是通過(guò)100～500 kHz射頻電場(chǎng)+特殊的雙極刀頭，生成有較大動(dòng)能的低溫等離子體層，該離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經(jīng)組織，使其分解汽化并通過(guò)穿刺通道排出體外，從而阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)還有低溫皺縮凝固功能，在凝固過(guò)程中阻斷傳導(dǎo)溫覺(jué)、痛覺(jué)的細(xì)纖維，對(duì)傳導(dǎo)觸覺(jué)的粗纖維影響小，因此麻木感輕[15]。

當(dāng)常規(guī)治療不能有效緩解疼痛時(shí)，脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）已成為疼痛科醫(yī)師的新選擇。SCS通過(guò)電極刺激激活抑制性中間神經(jīng)元，間接阻斷痛覺(jué)傳入，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收疼痛信號(hào)，從而減輕患者疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量。近年來(lái)，關(guān)于SCS的刺激模式、頻率、刺激部位等方面的臨床研究取得了較大進(jìn)展，可采取的方式有神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)電刺激、周?chē)窠?jīng)電刺激、皮下電刺激、高頻及爆發(fā)刺激等。對(duì)于PHN，國(guó)外多使用植入永久性電極進(jìn)行治療，越早植入效果越確切，相對(duì)于神經(jīng)毀損術(shù)后患者出現(xiàn)無(wú)法忍受的麻木感或致毀損后神經(jīng)痛，SCS可避免對(duì)神經(jīng)造成不可逆性損害[16]。與脈沖射頻相比，SCS不僅療效顯著，且見(jiàn)效迅速[17]。但是，由于SCS尤其是永久性電極植入費(fèi)用較高，目前國(guó)內(nèi)的研究多與帶狀皰疹神經(jīng)痛有關(guān)，且多為單中心小樣本研究，并無(wú)明確規(guī)范，國(guó)外由于疫苗接種率高，所以研究PHN的樣本量也小，不過(guò)由于SCS有綠色、微創(chuàng)、效果確切且并發(fā)癥少等巨大優(yōu)勢(shì)，發(fā)展前景不可限量[16]。

3 西藥聯(lián)合物理治療

物理治療，是指針對(duì)人體功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的方式改善身體功能的方法。目前應(yīng)用于PHN的物理療法主要包括臭氧、紅外線(xiàn)、微波、低溫沖擊治療等。

3.1 西藥聯(lián)合臭氧治療

臭氧治療PHN的方式有臭氧自血療法和臭氧注射治療。臭氧自血療法是將100～200 ml的自體血與適量抗凝劑和等量治療濃度的臭氧混合后再回輸體內(nèi)的治療方式，聯(lián)合藥物治療PHN，較單獨(dú)使用藥物療效確切[18]。臭氧注射治療可注射的部位包括皮下、椎旁神經(jīng)、穴位、硬膜外等。臭氧皮下注射直達(dá)病灶，可迅速緩解疼痛，有效減少組織充血[19]。椎旁神經(jīng)注射臭氧是在椎旁神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上進(jìn)行臭氧注射治療，對(duì)于老年患者，效果優(yōu)于單純的椎旁神經(jīng)阻滯治療[20]。穴位注射是將藥物直接注入穴位的治療方法，可強(qiáng)化藥物作用，治療PHN時(shí)根據(jù)皰疹發(fā)病位置不同，選擇注射患側(cè)皮損相對(duì)應(yīng)的夾脊穴和阿是穴，聯(lián)合脈沖射頻，效果顯著優(yōu)于單獨(dú)的射頻治療[21]。在硬膜外持續(xù)輸注消炎鎮(zhèn)痛液的同時(shí)，結(jié)合小劑量臭氧注射，能迅速緩解疼痛[22]。

3.2 西藥聯(lián)合紅外線(xiàn)治療

紅外線(xiàn)是利用高功率輸出高頻段光線(xiàn)投射到深部組織中，促使機(jī)體活性物質(zhì)的生成，抑制交感神經(jīng)興奮，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，促使創(chuàng)傷愈合，其熱效應(yīng)還可促進(jìn)滲出液的吸收，加速皰疹結(jié)痂，在PHN治療中效果明確，雖不能根治，但有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)感染、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，西藥聯(lián)合紅外線(xiàn)治療PHN，效果確切[23]。

3.3 西藥聯(lián)合微波治療

微波是近年廣泛應(yīng)用于臨床治療皮膚疾病的物理方法，作用機(jī)制與紅外線(xiàn)相似，可直接穿透人體進(jìn)入神經(jīng)組織內(nèi)部，在皮膚表面產(chǎn)生熱效應(yīng)傳輸至神經(jīng)組織，可促使局部的血液循環(huán)，從而緩解局部水腫情況，還可以提升神經(jīng)組織免疫能力，增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，改善周?chē)窠?jīng)的修復(fù)能力，緩解神經(jīng)疼痛，聯(lián)合西藥不僅可以迅速緩解疼痛，還可提高PHN的治愈率[24]。

3.4 西藥聯(lián)合低溫沖擊療法

低溫沖擊療法近年在疼痛疾病的治療中應(yīng)用逐漸廣泛，是利用低溫沖擊儀噴射出高壓超低溫的CO2氣體，在治療皮膚處形成干冰，利用干冰迅速升華帶走大量熱量，從而在短時(shí)間內(nèi)使局部皮膚溫度瞬間降至2～4℃以下，低溫刺激受損的神經(jīng)和組織，減慢痛覺(jué)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，甚至失去傳導(dǎo)性，從而阻斷疼痛。普瑞巴林聯(lián)合低溫沖擊療法可減輕PHN患者的疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，還可減少口服藥物用量，且效果優(yōu)于普瑞巴林聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯治療[25]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)的治療手段能減少PHN的發(fā)生率，同時(shí)安全性較高[26]，目前用于治療PHN的中醫(yī)方法主要包括中藥、針灸、埋線(xiàn)、穴位注射等。中藥能疏通經(jīng)脈、補(bǔ)血活血，既有利于抑制病毒合成，又有利于提高機(jī)體免疫力，針灸可通過(guò)調(diào)理氣血、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)治療疾病。針灸是針?lè)ê途姆ǖ穆?lián)合，包括針刺、電針、火針、麥粒灸、刺絡(luò)拔罐、雷火灸等。火針針刺觸發(fā)點(diǎn)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療頑固性PHN，可顯著減輕疼痛，改善睡眠、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，療效優(yōu)于單純神經(jīng)阻滯[27]。針灸聯(lián)合臭氧治療PHN，較單獨(dú)使用臭氧治療可明顯提高療效，緩解疼痛、改善睡眠和情緒，緩解焦慮與抑郁[28]。中醫(yī)療法治療PHN效果顯著，并且不良反應(yīng)少，但需辨證治療。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，PHN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此一種治療方式很難取得有滿(mǎn)意療效，聯(lián)合兩種或兩種以上方法可取得更好的效果，并且可避免使用大量藥物帶來(lái)的副作用。臨床醫(yī)生們也一直在探索新的治療方式，并且在不斷探索更多可能的聯(lián)合治療方式，以尋求最優(yōu)療效。治療PHN的方法很多，但目前并無(wú)特異治療方法，因此預(yù)防此病的發(fā)生尤其重要，對(duì)于60歲以上的人預(yù)防接種疫苗，提高免疫力，急性帶狀皰疹早期進(jìn)行抗病毒治療等措施都可有效減少PHN的發(fā)生。臨床醫(yī)師還需提高早期診斷的意識(shí)，且遵循個(gè)體化、早期、綜合治療的原則。目前很多聯(lián)合治療方式研究樣本偏少，期待多中心、大樣本量的研究以及對(duì)發(fā)病機(jī)制的探索，早日找到根治方法。