潘國雄　劉慶南　張福利　郭崢　史寶睿

【摘 要】 國醫(yī)大師盧芳教授臨證六十余載，學(xué)識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長治療風(fēng)濕病。盧芳教授認(rèn)為，血分伏熱為皮肌炎發(fā)病之本，瘀熱外透衛(wèi)表則發(fā)為斑疹，瘀熱外透氣分，“壯火食氣”而發(fā)為痿。故治療應(yīng)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，一方面順機(jī)體透邪之勢，涼血化瘀、透邪外出以治其本；另一方面，益氣養(yǎng)陰、舒筋活絡(luò)，以復(fù)肌力，自擬消斑益力湯以治之。

【關(guān)鍵詞】 皮肌炎；消斑益力湯；血分伏熱；壯火食氣；國醫(yī)大師；盧芳

國醫(yī)大師盧芳教授臨證六十余載，學(xué)識(shí)淵博，崇尚經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長治療風(fēng)濕病。

皮肌炎（dermato-myositis，DM）是以皮膚斑疹和肌肉無力為主要特征的自身免疫疾病［1］。本病與自身免疫、病毒感染、腫瘤、遺傳等因素相關(guān)，但其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前，西醫(yī)學(xué)對DM的治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，因療程較長，給患者帶來一系列不可忽視的不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)對于本病未有明確命名，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)，以皮膚斑疹為主可歸屬于“斑疹”［2］范疇，以肌肉無力甚至肌肉萎縮為主則可歸屬于“肌痹”［3］或“痿證”［4］范疇。筆者有幸跟隨盧芳教授侍診，深得教益，茲就盧芳教授運(yùn)用消斑益力湯治療DM經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 血分伏熱為DM發(fā)病之本

伏氣學(xué)說［5］隨著時(shí)代更替，其定義和內(nèi)涵不斷演變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖沒有明確提出伏氣概念，但其諸多篇幅已經(jīng)應(yīng)用廣義伏氣理論解釋多種疾病的發(fā)病機(jī)制；張仲景在《傷寒論》理論體系統(tǒng)轄下論述伏氣，反而狹義化，伏寒化溫之論在很長一段時(shí)間占據(jù)主要地位；直至明清時(shí)期，溫病學(xué)派興起，伏氣學(xué)說才從狹義論中解脫出來，逐漸形成系統(tǒng)的理論。其中最突出的屬清代醫(yī)家劉吉人所著的《伏邪新書》，其系統(tǒng)將“感不即病”“已發(fā)者而治不得法”“正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷”“已發(fā)治愈，而未能盡除病根”均可致邪氣伏留，并提出了“伏氣有伏燥、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱”，大大擴(kuò)展了伏邪的范疇，也為后世將伏氣理論從辨治外感病向內(nèi)傷疾病應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。盧芳教授認(rèn)為，DM為伏邪致病，以發(fā)斑疹為特征，與溫病發(fā)斑疹相似，可以按溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證辨治。本病發(fā)病初期無明顯發(fā)熱、咽痛、咳嗽等外感之證，而始發(fā)則是發(fā)斑疹之血分證，又可迅速向內(nèi)波及肺絡(luò)、心絡(luò)等臟腑絡(luò)脈，顯示本病致病之邪非外感而來，而為血分之伏熱。此之伏熱可由伏寒化溫而來，亦可為外感或內(nèi)生之熱邪，感而未發(fā)或發(fā)而治之不得法，邪氣伏于血分而致。血分伏熱，煎熬津血，血行不暢可導(dǎo)致血瘀，而瘀熱互結(jié)。

2 血分伏熱外透衛(wèi)表發(fā)為斑疹

盧芳教授認(rèn)為，人體存在高度自愈力，可通過向外透邪，調(diào)節(jié)機(jī)體氣化平衡，達(dá)到身體自和。陰陽自和理論最早出自張仲景的《傷寒論》，曰：“陰陽自和者，必自愈?！碧岢鋈梭w存在自我調(diào)節(jié)能力，通過機(jī)體臟腑相互協(xié)調(diào)達(dá)到平衡，及驅(qū)動(dòng)正氣祛除邪氣使疾病向愈，即達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)［6］。西醫(yī)學(xué)中亦存在著相似的“自穩(wěn)態(tài)”理論，研究亦表明，人體可以通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫自穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，使機(jī)體處于一種動(dòng)態(tài)平衡中，從而保持健康。西醫(yī)學(xué)中自穩(wěn)態(tài)理論與中醫(yī)學(xué)陰陽自和理論不謀而合，都強(qiáng)調(diào)機(jī)體自愈祛病之力。盧芳教授認(rèn)為，DM發(fā)斑疹的臨床表現(xiàn)，正是機(jī)體把血分伏熱透達(dá)衛(wèi)表，以求自和之能。衛(wèi)氣營血辨證為溫病大家葉天士把“氣血二分法”進(jìn)行細(xì)化、拓展而來，把疾病分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分四層，通過“陽絡(luò)-經(jīng)脈-陰絡(luò)”系統(tǒng)［7］連成一個(gè)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)。DM血分伏熱，瘀熱可通過“陽絡(luò)-經(jīng)脈-陰絡(luò)”通路從血分陰絡(luò)透達(dá)陽絡(luò)衛(wèi)表，而發(fā)斑疹。正如葉天士所說：“斑疹皆為邪氣外透之象。”指出機(jī)體可以通過發(fā)斑疹以達(dá)透熱于表，實(shí)現(xiàn)機(jī)體自和。盧芳教授指出，伏氣發(fā)斑，邪氣深伏血分，即使治療得當(dāng)，透邪亦常不能一次透盡，常需多次透發(fā)。此論正如王士雄于《溫?zé)峤?jīng)緯》中云：“有邪伏深沉，不能一齊外出者，雖治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌復(fù)干絳，苔復(fù)黃燥，正如抽絲剝繭，層出不窮，不比外感，由衛(wèi)及氣，自營而血也?！逼浔嬷渭膊≈匾暽嘣\，用舌診變化來判斷病機(jī)改變，闡明了伏氣致病透發(fā)邪氣，須多次抽剝，以達(dá)邪盡自和。

3 血分伏熱外透氣分，“壯火食氣”而發(fā)為痿

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出了“壯火食氣”之論，此之“壯火”歷代解釋不一［8］?！端貑枴分小皦鸦稹笔窃谒幬镄晕短卣鞯幕A(chǔ)上提出來的，故有醫(yī)家認(rèn)為“壯火”為氣厚之藥物，如明代醫(yī)家馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中解釋為“用壯火之品，則吾人之氣不能當(dāng)之，而反衰矣，如用烏、附之類”。金元時(shí)期補(bǔ)土派李東垣提出“火者，元?dú)庵\”“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的觀點(diǎn)［9］，此中亦為論述火與氣相對立之觀點(diǎn)。此中之“火”為脾胃虛弱所引起的陰火，將氣火理論拓展為病機(jī)論述。明代醫(yī)家張景岳繼承李東垣氣火之論，進(jìn)一步把“壯火”應(yīng)用拓展，于《質(zhì)疑錄·論氣有余即是火》中記載“壯火食人之元?dú)?，是氣即為火，此氣是邪氣”，把“壯火”定義成邪氣，包括實(shí)火與虛火。盧芳教授認(rèn)同張景岳之論，認(rèn)為“壯火”即為火熱之邪，可傷及元?dú)?，同時(shí)熱盛亦會(huì)傷及陰氣。正如《傷寒論》中陽明熱盛，可耗氣傷津，變?yōu)榘谆⒓訁C。DM血分伏熱，瘀熱透熱轉(zhuǎn)氣，滯留經(jīng)脈，郁成“壯火”，壯火可傷及經(jīng)氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獬渥悖闹罟堑靡詼仂?，則活動(dòng)靈活有力。DM伏熱損傷經(jīng)氣，筋骨失經(jīng)氣推動(dòng)，故痿而無力?！端貑枴ゐ粽撈匪岢龅摹胺螣崛~焦”致痿，為肺燥不能輸精于五臟，五體失養(yǎng)，故而為痿。DM“壯火”傷及經(jīng)脈陰氣，縱筋失潤，亦會(huì)致痿。

4 順機(jī)體透邪之勢，處以消斑益力湯

DM的發(fā)病之本為血分伏熱，伏熱發(fā)于表則發(fā)為斑疹，發(fā)于氣分經(jīng)絡(luò)則可致痿。此之斑疹為邪透之象，非病之癥，故治療不宜過用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑以抑制其透邪之勢，使邪透不暢，病情纏綿難愈。葉天士《溫?zé)嵴摗酚醒裕骸叭胙獎(jiǎng)t耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！毙盁岱粞?，伏熱必傷及陰液，進(jìn)而導(dǎo)致血液失潤，運(yùn)行不暢而致瘀。故DM治本之策當(dāng)順機(jī)體透邪外出之勢，以順勢透邪［10］，同時(shí)合以涼血化瘀、養(yǎng)陰生津之品，以清伏邪、養(yǎng)陰液、潤通經(jīng)脈。清代醫(yī)家吳宗善論述《素問·痿論篇》關(guān)于痿證治法“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)”時(shí)，認(rèn)為“各補(bǔ)其滎”為補(bǔ)五藏之元?dú)猓巴ㄆ溆帷睘榍謇宀刂疅?，“調(diào)其虛實(shí)”為熱則瀉之，氣虛則補(bǔ)之，認(rèn)為五藏氣熱，元?dú)馓潛p是痿證的病機(jī)。盧芳教授認(rèn)為，吳氏注解之痿證病機(jī)治則與DM的病機(jī)治則相似，提出DM的病機(jī)為素體血分伏熱，瘀熱轉(zhuǎn)氣，“壯火”傷及氣陰則痿，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰、潤通經(jīng)絡(luò)以復(fù)肌力。綜上所述，盧芳教授認(rèn)為，DM治療應(yīng)該標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，一方面順機(jī)體透邪之勢，以涼血化瘀、透邪外出以治其本；另一方面，益氣養(yǎng)陰、舒筋活絡(luò)，以復(fù)肌力，自擬消斑益力湯治之。

消斑益力湯藥物組成：生地黃30 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、黃芩10 g、連翹15 g、黃芪30 g、青皮15 g、五加皮15 g、葛根20 g、雞血藤15 g、生白術(shù)15 g、生甘草5 g、石斛15 g。其中生地黃甘寒，清熱涼血以清血分伏熱，養(yǎng)陰生津能養(yǎng)營陰之虧耗，且《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“逐血痹”，可潤通血脈、滋養(yǎng)筋脈，為具清養(yǎng)通三效而標(biāo)本兼治之品，且現(xiàn)代藥理研究顯示，生地黃具有抗炎、抑制免疫的作用［11-12］。赤芍苦微寒，《得配本草》言其：“入足厥陰血分，行血中之滯，瀉血熱?！笨蓻鲅?，清化伏熱之源，研究表明，其具有抗炎活性［13］。

《本草備要》云：“牡丹皮瀉血中伏火，色丹入血分。和血涼血而生血，血熱則枯，涼則生。破積血，積瘀不去則新血不生。”顯示牡丹皮可去血分伏熱、通血脈、助生新血。研究顯示，牡丹皮提取物丹皮酚、脂多糖等具有抗炎、抑制免疫活性等功效［14-15］。黃芩苦寒，清氣分之郁火。連翹微寒，《本草發(fā)揮》言其：“氣味俱薄，輕清而浮?！笨扇胙滞阜鼰嵬獬?。此方中生地黃、赤芍、牡丹皮涼血化瘀以清熱之源，黃芩、連翹清熱透衛(wèi)助邪透轉(zhuǎn)，給邪以出路，為治本之法。黃芪甘溫，補(bǔ)養(yǎng)元?dú)猓纭侗静莅l(fā)揮》所言：“黃芪其用有五：補(bǔ)諸虛不足一也，益元?dú)舛玻ゼ崛?。”青皮苦辛溫，疏理氣機(jī)，如《本草匯言》所言：“苦能瀉、辛能散，芳香能辟邪，運(yùn)化水谷?！北R芳教授認(rèn)為，黃芪配伍青皮，補(bǔ)氣與行氣相合，補(bǔ)而不滯，防止氣郁化火之患。五加皮辛溫，《藥性解》言其：“強(qiáng)筋骨，益志氣，益精髓?！备鸶市翛?，疏理項(xiàng)背經(jīng)絡(luò)，且助血分伏熱透解。雞血藤苦甘溫，行血補(bǔ)血，舒經(jīng)活絡(luò)。生白術(shù)甘苦溫，甘溫以益氣健脾，苦能燥濕，可顧護(hù)脾胃，防止寒涼傷中。生甘草甘以補(bǔ)脾護(hù)中，且調(diào)和藥性。石斛甘微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主傷中、除痹、補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰。”說明其有補(bǔ)陰液以潤通經(jīng)絡(luò)之效。盧芳教授認(rèn)為，五加皮、葛根、雞血藤、石斛都為強(qiáng)壯筋骨、通經(jīng)絡(luò)藥物，與黃芪、青皮相合能益氣養(yǎng)陰、通經(jīng)活絡(luò)，以助肌力恢復(fù)。對有肺纖維化者，可加浙貝母、路路通等通暢肺絡(luò)。

5 病案舉例

患者，男，45歲，2021年5月12日就診。以全身泛發(fā)紫紅色斑疹，伴四肢無力6個(gè)月為主訴。2020年12月患者無明顯誘因出現(xiàn)全身泛發(fā)紫紅色斑疹，伴肌肉稍疼痛無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為DM，給予醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片治療，病情有所控制，患者因恐激素類藥物不良反應(yīng)大，故來求治?？滔掳Y見：雙上眼瞼水腫性紫紅斑，雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)伸側(cè)有紫紅色斑疹，前胸及后背多發(fā)紫紅色皮疹，四肢肌肉有壓痛，近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，下蹲、起立、持物等動(dòng)作感到困難；伴失眠多夢，大便略干，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃稍干，脈沉弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶86.5 U·L^-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶78.1 U·L^-1，乳酸脫氫酶323.2 U·L^-1，肌酸激酶正常；抗核抗體（+）、抗PM-Scl抗體（+）；C反應(yīng)蛋白25.7 mg·L^-1，紅細(xì)胞沉降率21 mm·h^-1；鐵蛋白、結(jié)核感染特異性T細(xì)胞（T-SPOT）、類風(fēng)濕因子、HLA-B27、甲狀腺功能均無異常。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：肌痹（血分伏熱、氣陰兩虛）。處方：生地黃30 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、黃芩10 g、連翹15 g、石斛15 g、生甘草5 g、黃芪30 g、青皮15 g、五加皮15 g、葛根20 g、雞血藤15 g、生白術(shù)15 g、珍珠母30 g、白芍20 g。14劑，每日1劑，水煎服。西藥治療暫時(shí)繼續(xù)服用醋酸潑尼松片每日60 mg，甲氨蝶呤片每周20 mg。

2021年5月26日二診，患者皮疹顏色略減，睡眠好轉(zhuǎn)。上方加紫草10 g，14劑。西醫(yī)治療同前。

2021年6月9日三診，患者皮疹減少，肌力增加，睡眠較佳。二診方去珍珠母，14劑。西醫(yī)治療同前。

2021年6月23日四診，患者皮疹繼續(xù)減少，肌力增加。三診方去白芍，14劑。西藥治療同前。

繼續(xù)以一診方為基礎(chǔ)調(diào)治6周，全身只剩少量斑疹，四肢活動(dòng)良好。逐漸減少醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片用量，期間病情略有反復(fù)。繼續(xù)中藥調(diào)理3個(gè)月，醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片已停服，皮疹未再發(fā)，四肢肌力5級(jí)。

按語：患者血分伏熱，瘀熱外透衛(wèi)表出現(xiàn)身體多發(fā)紫紅色斑疹。伏熱傷及氣陰，筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)四肢無力之癥。因伏熱傷及陰血，血不養(yǎng)魂，則出現(xiàn)失眠多夢。治療當(dāng)涼血化瘀消斑以治其本，益氣養(yǎng)陰復(fù)肌力治其標(biāo)，以消斑益力湯加珍珠母、白芍治之。方中生地黃、赤芍、牡丹皮、黃芩、連翹涼血化瘀、助邪透解；石斛、生甘草、黃芪、青皮、五加皮、葛根、雞血藤、生白術(shù)益氣養(yǎng)陰，舒筋活絡(luò)以復(fù)肌力；珍珠母、白芍滋陰潛陽以安魂魄。服藥4周，伏熱漸減，氣陰漸復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服藥8周，皮疹及肌力已經(jīng)接近正常，故逐漸減少激素及甲氨蝶呤用量。繼續(xù)治療3個(gè)月，西藥停服，癥狀未再發(fā)，說明伏熱已盡透，疾病痊愈。

6 小 結(jié)

本文從中醫(yī)學(xué)理法方藥角度分析盧芳教授運(yùn)用消斑益力湯治療DM的臨床運(yùn)用思路。盧芳教授認(rèn)為，DM的發(fā)病之本為血分伏熱，瘀熱外透肌膚則發(fā)斑疹；瘀熱透轉(zhuǎn)氣分經(jīng)脈，傷及氣陰則病痿。故治療應(yīng)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。一方面順機(jī)體透邪之勢，涼血化瘀、透邪外出以治其本；另一方面，益氣養(yǎng)陰、舒筋活絡(luò)，以復(fù)肌力。自擬消斑益力湯治療，臨床療效較佳，值得推廣。

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