佘勇軍，邢春花，屈文平

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226000)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為治療肺部疾病的一種常用術(shù)式，但術(shù)后患者仍有中至重度的疼痛，并會(huì)影響情緒、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，因此應(yīng)給予重視[1-2]。自控靜脈鎮(zhèn)痛是廣泛應(yīng)用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，但部分患者不能獲得滿意效果[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，使用區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，可提高鎮(zhèn)痛效果，符合快速康復(fù)外科理念[4-5]。豎脊肌平面阻滯是一種新的胸部區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，可阻斷病變區(qū)域胸壁的痛覺傳入[6]。根據(jù)既往報(bào)道，豎脊肌阻滯+自控靜脈鎮(zhèn)痛，能加快開胸食管癌根治術(shù)、慢性膿胸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，但在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中研究較少[7-8]。且豎脊肌阻滯時(shí)機(jī)有切皮前、術(shù)畢，關(guān)于不同阻滯時(shí)機(jī)對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛作用及對(duì)肺功能、應(yīng)激反應(yīng)等影響尚不明確?；诖吮狙芯繉?duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床選取合適的豎脊肌阻滯時(shí)機(jī)，促進(jìn)患者恢復(fù)提供參考，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2018年7月—2021年5月我院收治的胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者88例，應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法和1∶1試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則分為2組，各44例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者；年齡>18歲；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；自愿簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性心律失常者；凝血功能障礙者；心肺功能不全者；伴有感染類疾病者。2組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups (n=44，例數(shù)，%)

表1 (續(xù))

1.2方法 2組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，入室后建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。采用丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX20190250)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)0.4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。觀察組在麻醉后切皮前給予超聲引導(dǎo)下單側(cè)豎脊肌平面阻滯，側(cè)臥位，應(yīng)用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描T4和T5棘突，羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，30 mL，0.375%)注射于豎脊肌深層。對(duì)照組在術(shù)畢給予超聲引導(dǎo)下單側(cè)豎脊肌平面阻滯，方法同觀察組。兩組術(shù)后清醒拔管后，均給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)100 mg+舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊(山東羅欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字)5 mg+0.9%氯化鈉稀釋至100 mL自控靜脈鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組拔管后即刻、拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后24 h、拔管后48 h靜息與咳嗽疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[10]評(píng)分，最高分10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較2組拔管后即刻、拔管后6 h、拔管后24 h疼痛因子：5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清P物質(zhì)(substance P，SP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)水平，采集3 mL外周血標(biāo)本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清5-HT、SP、NPY水平，試劑盒購(gòu)于瑞士羅氏公司。③比較2組麻醉誘導(dǎo)前、插管后、切皮、拔管即刻心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，自監(jiān)護(hù)儀上讀取。④比較2組麻醉誘導(dǎo)前、插管后、切皮、拔管即刻去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)，采集3 mL外周血標(biāo)本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NE、PGE2水平，試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。⑤比較2組術(shù)前、拔管后48 h第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，采用肺功能儀(日本MINATO公司Autospiro pal型)檢測(cè)。⑥比較2組并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組VAS評(píng)分比較 2組靜息VAS評(píng)分、咳嗽VAS評(píng)分在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0 5)。見表2，圖1。

表2 2組VASS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups 分)

圖1 2組VAS評(píng)分比較

2.22組疼痛因子比較 2組5-HT、SP、NPY在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0 5)。見表3。

表3 2組疼痛因子比較Table 3 Comparison of pain factors between two groups

2.32組血流動(dòng)力學(xué)比較 2組HR、MAP呈逐漸升高趨勢(shì)，對(duì)照組HR、MAP升高幅度大于觀察組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 2組血流動(dòng)力學(xué)比較Table 4 Comparison of hemodynamics between two groups

2.42組NE、PGE2比較 2組NE、PGE2呈逐漸升高趨勢(shì)，對(duì)照組NE、PGE2升高幅度大于觀察組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0 5)。見表5。

表5 2組NE、PGE2比較Table 5 Comparison of NE and PGE2 between two groups

2.52組肺功能比較 2組術(shù)前FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組拔管后48 h FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組肺功能比較Table 6 Comparison of pulmonary function between two groups

2.6并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.82%)與對(duì)照組(11.36%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組并發(fā)癥比較Table 7 Comparison of complications between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科理念的重要項(xiàng)目之一。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后疼痛因肌肉損傷、肺葉切除、肋間神經(jīng)牽拉或損傷、術(shù)后胸腔引流管刺激胸膜等引起，若不能有效控制疼痛，可導(dǎo)致下床時(shí)間延遲、咳嗽動(dòng)作受限等，增加肺不張、肺炎、肺功能異常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后，因此研究術(shù)后鎮(zhèn)痛意義重大[11]。本研究顯示，2組拔管后即刻、拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后24 h、拔管后48 h靜息VAS評(píng)分與咳嗽VAS評(píng)分及血清5-HT、SP、NPY比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示豎脊肌不同阻滯時(shí)機(jī)不會(huì)影響血清疼痛介質(zhì)合成，對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，均能有效控制疼痛。但觀察組插管后、切皮、拔管即刻HR、MAP低于對(duì)照組，提示切皮前行超聲引導(dǎo)下單側(cè)豎脊肌平面阻滯，能減少胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)中HR、MAP的波動(dòng)，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。分析其原因可能是，與單純?nèi)橄啾?，切皮前行豎脊肌阻滯，可增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛作用，減少因切皮、氣管插管、肺葉切除等操作帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且切皮前豎脊肌阻滯，能降低術(shù)中麻醉藥物用量，減少其對(duì)HR、MAP的影響，從而促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12-13]。

腎上腺、前列腺是調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)分泌器官，可通過(guò)分泌NE、PGE2等參與應(yīng)激反應(yīng)。胸腔鏡肺葉切除術(shù)中因麻醉、手術(shù)操作等應(yīng)激反應(yīng)，激活了腎上腺髓質(zhì)，造成NE、PGE2合成增加，并調(diào)節(jié)糖異生、水鈉代謝等，增強(qiáng)機(jī)體耐受應(yīng)激與創(chuàng)傷能力[14-15]。因此本研究檢測(cè)2組NE、PGE2，結(jié)果顯示觀察組插管后、切皮、拔管即刻N(yùn)E、PGE2低于對(duì)照組，提示觀察組應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，切皮前行豎脊肌阻滯在減輕應(yīng)激反應(yīng)方面的效果優(yōu)于術(shù)畢時(shí)刻行豎脊肌阻滯，可能是前者的超前鎮(zhèn)痛使傷害刺激傳導(dǎo)受阻，同時(shí)與阿片類、非甾體抗炎藥物復(fù)合的多模式鎮(zhèn)痛，抑制了中樞敏化，從而能減少應(yīng)激反應(yīng)[16]。另觀察組NE、PGE2低于對(duì)照組，亦是切皮前豎脊肌阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的一個(gè)機(jī)制。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后早期肺功能情況與患者康復(fù)進(jìn)程、術(shù)后生活質(zhì)量等密切相關(guān)。目前關(guān)于豎脊肌不同阻滯時(shí)機(jī)對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者肺功能影響的報(bào)道鮮見，本研究創(chuàng)新性觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管后48 h FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC高于對(duì)照組，提示切皮前豎脊肌阻滯在改善術(shù)后早期肺功能方面亦具有明顯優(yōu)勢(shì)。其原因一方面與切皮前豎脊肌阻滯超前鎮(zhèn)痛減少麻醉藥物用量，減小了術(shù)中對(duì)機(jī)體器官功能影響，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程加快有關(guān)，另一方面豎脊肌阻滯后需要一定時(shí)間等待藥物擴(kuò)散才能起效，切皮前阻滯產(chǎn)生的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可使患者鎮(zhèn)痛效果無(wú)縫連接，為術(shù)后早期咳嗽、排痰創(chuàng)造條件，從而有助于促進(jìn)肺功能改善[17-18]。另觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相似，提示豎脊肌不同阻滯時(shí)機(jī)均安全可靠，具有臨床可行性。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者切皮前與術(shù)畢豎脊肌阻滯均能有效控制疼痛，但前者在減輕應(yīng)激反應(yīng)、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善術(shù)后早期肺功能方面更具優(yōu)勢(shì)，且安全可靠。