鄭占樂，陳 偉，張 弢，李會杰，王 娟，張英澤

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科重點實驗室，河北 石家莊 050051)

股骨頭無菌性壞死( osteonecrosis of the femoral head，ONFH) 是一種較為常見的疾病，人群發(fā)生率為7～20/10萬[1-3]，其病因包括飲酒、過量使用皮質(zhì)類固醇激素、外傷、中毒、血液疾病等[2,4]。其病理改變主要是由于股骨頭血供受損而引起的骨壞死、骨小梁塌陷和股骨頭變形。病情加重后會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，從而嚴重影響生活質(zhì)量[2]，常用的類型分期是國際骨循環(huán)研究協(xié)會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期，分為4期，其中Ⅲ期關(guān)節(jié)面塌陷后常需進行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。為解決這一棘手問題，保留部分髖關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)功能，課題組為3例ARCO Ⅲ期股骨頭壞死的青年患者進行了自體股骨髁軟骨移植治療，短期效果良好[5]。由于中老年患者股骨髁軟骨移植后可能存在愈合能力較低問題，為此課題組發(fā)明了股骨頭部分置換術(shù)器械和全套微創(chuàng)治療方案，獲得倫理委員會通過(倫理委員會批號：科2022-131-1)。為保障手術(shù)安全并開展實驗研究，包括生物力學試驗[6]和有限元分析試驗[7]，在基礎(chǔ)試驗完成后，進一步優(yōu)化手術(shù)方和治療細節(jié)，以股骨頭部分置換假體代替股骨頭的壞死部分，故將手術(shù)命名為“取梁換柱術(shù)”。此方法目前已應用于臨床，完成股骨頭取梁換柱術(shù)精準微創(chuàng)治療中老年 ARCO Ⅲ 期股骨頭缺血壞死1例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 患者男性，72歲，右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛2年，行走時加重半年于2022年11月8日入院。既往常年酗酒史。查體：右髖關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛、活動受限，行走時疼痛加重。拍X線片、CT及MRI示：右股骨頭缺血壞死(ARCO Ⅲ 期)(圖1～3)。根據(jù)癥狀、體征和X線片所示診斷為：右股骨頭缺血壞死(ARCO Ⅲ 期)。經(jīng)術(shù)前檢驗檢查后，擬于全身麻醉下行取梁換柱術(shù)。

1.2股骨頭部分置換假體介紹 假體包括：假體柄(鈦合金材質(zhì))、假體小頭(聚醚醚酮(PEEK)材質(zhì))、固定螺釘(鈦合金材質(zhì))(圖4)。

1.3術(shù)前設(shè)計 通過術(shù)前CT和MRI等影像學資料，確定股骨頭缺血壞死的范圍，在3D重建圖像上設(shè)計骨隧道直徑，測量股骨頭球面弧度，選擇適合的股骨頭假體柄和PEEK球頭。

1.4手術(shù)方式 患者術(shù)中取平臥位，上牽引床，對右下肢進行牽引，透視見右髖關(guān)節(jié)間隙明顯變寬約5 mm。在C形臂透視輔助下，于股骨近端外側(cè)皮質(zhì)小轉(zhuǎn)子上方1 cm處鉆入直徑2.5 mm導針，正側(cè)位引導下導針方向均指向股骨頭壞死中心部位(圖5)。依據(jù)術(shù)前設(shè)計骨隧道直徑選擇20 mm直徑的環(huán)形鉆，在C形臂X線機透視下沿導針方向鉆入，鉆入過程中使用限位器確保環(huán)鉆方向與導針方向完全一致。在完全鉆通塌陷壞死的股骨頭后取出完整骨柱，形成假體植入的骨隧道(圖6)。觀察取出的骨柱，可見近1/4均為壞死硬化的骨質(zhì)，頂端的關(guān)節(jié)軟骨有明顯退變塌陷。骨柱遠3/4為質(zhì)量較好的松質(zhì)骨，將松質(zhì)骨剪成小的碎塊，自20 mm直徑假體柄的側(cè)孔植入假體中。將假體柄和直徑20 mm PEEK材質(zhì)股骨頭假體安裝組合后，將假體沿骨隧道方向由外向內(nèi)緩慢推入至髖關(guān)節(jié)內(nèi)，由于牽引狀態(tài)下關(guān)節(jié)為牽開狀態(tài)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有間隙，將假體推至最深處，便可使股骨頭假體略高于股骨頭軟骨，放松牽引后靠髖臼和股骨頭的弧度對假體進行壓配，使假體頭與關(guān)節(jié)面弧度匹配。透視C形臂X線機顯示假體位置合適后，為防止假體松動，沿轉(zhuǎn)子間方向置入2 枚交叉螺釘固定假體柄(圖7)。手術(shù)結(jié)束，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口(圖8)。記錄切口長度、出血量、手術(shù)時間等數(shù)據(jù)。術(shù)后1個月隨訪，觀察治療效果。

2 結(jié) 果

手術(shù)用時50 min，切口長度3.0 cm，術(shù)中出血50 mL。

術(shù)后拍片示股骨頭壞死區(qū)基本清除，假體位置良好(圖9)。給予頭孢唑啉預防感染，術(shù)后當天麻醉清醒后即刻下地活動。

術(shù)后1個月復查：患者正常站立和行走時髖部無疼痛，查體：髖關(guān)節(jié)外展活動度30 °，內(nèi)收活動度20 °，屈曲活動度135 °，后伸活動度25 °，內(nèi)旋活動度可達35 °。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Harris評分97分。

圖1 患者術(shù)前正側(cè)位X線片圖2 患者術(shù)前CT圖3 患者術(shù)前MRI圖4 部分股骨頭置換假體圖5 牽引后透視下植入導針A.透視髖關(guān)節(jié)正位驗證導針位置圖;B.透視髖關(guān)節(jié)側(cè)位驗證導針位置圖圖6 取出骨質(zhì)后的透視照片圖7 術(shù)中安裝假體后的X線片

3 討 論

ARCO Ⅲ 期股骨頭無菌性壞死是臨床中常見股骨頭壞死類型。其治療方案的選擇仍存在爭議,目前常見的方法包括：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、單純髓芯加壓術(shù)[8]、鉭棒植入術(shù)[9-10]、帶血管蒂的腓骨移植術(shù)[11]和截骨術(shù)等[12-13]。對此，課題組首次提出采用取梁換柱術(shù)來精準治療Ⅲ期股骨頭缺血壞死，并于前期進行了有限元試驗[7]，試驗證實植入假體后的髖關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性與正常髖關(guān)節(jié)幾乎完全一致，應力傳導模式與正常側(cè)髖關(guān)節(jié)一致，均沿著內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(主壓力側(cè))傳導至股骨干。這樣就為在股骨外側(cè)開直徑約20 mm隧道提供了生物力學基礎(chǔ)。課題組研發(fā)了取梁換柱術(shù)全套器械和手術(shù)技術(shù)，可將股骨頭部分置換假體準確放置于股骨頭壞死區(qū)，其可活動股骨假體可與股骨頭關(guān)節(jié)軟骨做到弧度良好匹配，創(chuàng)造性地解決了股骨頭壞死精準治療問題。該方法可以有效保留股骨近端生理解剖結(jié)構(gòu)，使患者術(shù)后可以更快康復，具有更強的支撐作用。

手術(shù)操作技巧：①術(shù)中為保證不損傷髖臼關(guān)節(jié)軟骨，手術(shù)需要在牽引床上進行，牽引透視見關(guān)節(jié)間隙明顯變寬方可手術(shù)，這樣在環(huán)鉆穿透股骨頭軟骨時才能保證不損傷髖臼軟骨。②導針置入位置應十分準確，術(shù)中透視正側(cè)位均應對準壞死部位；③PEEK股骨頭假體曲面略平，兩頭略翹，使行走受力更加均勻；④股骨頭假體使用的是PEEK材料，術(shù)中透視不顯影，需要根據(jù)假體柄的長度判斷好頭的深度，防止頭過深或過淺；⑤使用交叉螺釘對假體進行有效固定，可以防止假體自骨隧道向外退出，增強了固定效果，使患者可以早期下地活動。

股骨頭取梁換柱術(shù)精準微創(chuàng)治療老年 ARCO Ⅲ 期股骨頭缺血壞死具有以下優(yōu)點：①切口僅約3 cm，實現(xiàn)假體微創(chuàng)植入，最大程度減少軟組織破壞，保護血供，最終達到保髖目的；②通過自體骨填充在假體內(nèi)部，有利于后期骨組織的長入，進一步提供假體的穩(wěn)定性； ③去除部分軟骨面，使減壓更加徹底，減壓效果更好；④微創(chuàng)技術(shù)有效地降低軟組織損傷程度，術(shù)后疼痛減低，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。本研究具有如下的局限性：①僅1例患者手術(shù)報告；②隨訪時間只有1個月，目前沒有進行長期隨訪；③術(shù)中需要進行大重量牽引下進行手術(shù)，具有坐骨神經(jīng)損傷和會陰區(qū)壓傷風險；④術(shù)中股骨開口位置臨近粗隆下，骨缺損直徑較大，有術(shù)后假體周圍骨折風險;⑤假體使用的PEEK材料難以與周圍的關(guān)節(jié)軟骨愈合，后期存在假體微動和移位的風險。

本文介紹了一種原創(chuàng)治療早期股骨頭無菌性壞死的方法，目前手術(shù)的1例效果良好，雖然該操作有增加骨折風險，但其減壓效果顯著，功能恢復良好，尤其適用于老年患者ARCO Ⅲ 期股骨頭壞死患者。課題組將增加患者數(shù)量，開展更加深入的研究，通過隨訪結(jié)果進一步驗證該新技術(shù)的有效性。