劉素萍，翁秋瑾

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院，福建 晉江 362200）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EMP）是常見育齡期女性子宮內(nèi)膜病變，發(fā)病率較高，隨著生活方式變化呈上升趨勢(shì)，是導(dǎo)致患者不孕不育的重要因素［1］。相關(guān)研究表明15%～25%不孕患者是由子宮內(nèi)膜息肉所致［2］。宮腔鏡手術(shù)能在直視下切除子宮內(nèi)膜息肉，避免或減少息肉對(duì)子宮內(nèi)膜的破壞，并改善宮腔環(huán)境，為懷孕創(chuàng)造條件，是目前治療EMP不孕癥的主要手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，長(zhǎng)期預(yù)后不佳。因此，需尋求更為有效的輔助治療手段，減少EMP術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床亟需解決的問題。中醫(yī)藥治療具有毒副作用小、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，可以調(diào)和體內(nèi)陰陽平衡，有效改善患者體質(zhì)，對(duì)于預(yù)防EMP復(fù)發(fā)具有優(yōu)勢(shì)。EMP不孕癥屬中醫(yī)學(xué)“不孕癥”“癥瘕”“月經(jīng)過多”等范疇，多因血滯胞宮、沖任瘀阻所致，治療當(dāng)以活血逐瘀為主［3］。筆者近年來采用少腹逐瘀湯聯(lián)合宮腔鏡治療EMP不孕癥患者33例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ① EMP診斷參照《子宮內(nèi)膜息肉診治中國(guó)專家共識(shí)（2022年版）》［4］，經(jīng)陰道超聲等影像學(xué)檢查確定；② 不孕癥診斷參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］辨為不孕癥瘀滯胞宮證，癥見：婚后不孕，月經(jīng)或多或少，舌紫暗伴有血塊，小腹疼痛，臨經(jīng)尤甚，舌邊或有紫斑，苔薄黃，脈弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡20～40歲；② 不孕病程≥1年；③ 陰道彩超監(jiān)測(cè)患者有排卵；④ X線下或B超下子宮輸卵管造影提示輸卵管通暢；⑤ 女性激素包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）各項(xiàng)檢查正常，甲狀腺激素包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺激素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）正常；⑥ 近期未使用激素類藥物；⑦ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 男性不育導(dǎo)致的不孕；② 認(rèn)知功能障礙、精神疾病者；③ 合并凝血功能障礙或伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；④ 對(duì)本研究藥物過敏、禁忌者；⑤ 目前在接受其他治療者；⑥ 治療結(jié)束后不能接受隨訪患者。

1.5 一般資料 選取2018年1月—2021年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院婦科收治住院的EMP不孕癥患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各33例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕癥病程、息肉數(shù)量、月經(jīng)癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 手術(shù)方法：于經(jīng)期結(jié)束后3～7 d行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)前12 h及術(shù)前2 h均以米索前列醇0.2 mg（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.2 mg/片）陰道塞藥，置入后穹隆部，促進(jìn)宮頸軟化。具體操作：取膀胱截石位，予以靜脈復(fù)合麻醉；常規(guī)消毒，鉗夾宮頸前唇，探針探查宮腔深度，擴(kuò)張宮頸；置入宮腔鏡，電切灌洗液進(jìn)行膨?qū)m，置入宮腔鏡觀察宮腔及周圍組織狀態(tài)，明確子宮內(nèi)膜息肉體積及數(shù)量；探查根蒂部位，置入環(huán)狀電極于息肉基底部，在宮腔鏡視野下完整切除息肉，出血者局部配合點(diǎn)狀電凝止血，確定息肉徹底切除，將組織送至病理檢查。術(shù)后常規(guī)給予3 d抗生素口服干預(yù)；術(shù)后第16天服用地屈孕酮片（Abbott BiologicalsB.V，產(chǎn)品批號(hào)：367966），每次10 mg，每日2次，持續(xù)用藥10 d。次月于月經(jīng)第16天開始下周期治療，持續(xù)治療6個(gè)月經(jīng)周期。

2.1.2 治療組 于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后第3天開始加用少腹逐瘀湯，組方：當(dāng)歸9 g，川芎6 g，干姜3 g，赤芍6 g，沒藥6 g，生蒲黃（包）9 g，五靈脂（包）6 g，肉桂3 g，小茴香1.5 g，延胡索3 g。中藥由本院中藥房代煎，每日1劑2袋，1袋200 mL，每次1袋，早晚飯后半小時(shí)溫服，連服5 d。次月均于月經(jīng)期第1天至第5天連服5 d，療程6個(gè)月。若確診懷孕或月經(jīng)量增加50%以上則停止用藥。

2.2 觀察指標(biāo) 均在停藥后隨訪半年后評(píng)估。

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。治愈：半年內(nèi)受孕者；好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但子宮內(nèi)膜恢復(fù)；未愈：癥狀及體征均未改善，或子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

2.2.2 月經(jīng)改善療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］制定。痊愈：經(jīng)量、經(jīng)期均恢復(fù)正常；顯效：經(jīng)量、經(jīng)期基本恢復(fù)正常；有效：經(jīng)量、經(jīng)期均較治療前改善；無效：經(jīng)期、經(jīng)量均未改變。

2.2.3 子宮內(nèi)膜厚度 在月經(jīng)干凈第3天采用陰道超聲多普勒系統(tǒng)（荷蘭皇家飛利蒲公司，型號(hào)：HT15）檢查子宮內(nèi)膜厚度。

2.2.4 EMP復(fù)發(fā)、妊娠情況 以門診、電話、微信等形式隨訪半年，記錄EMP復(fù)發(fā)率、妊娠率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較（n，%）

3.2 2組月經(jīng)改善療效比較 見表3。

表3 2組月經(jīng)改善療效比較（n，%）

3.3 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 見表4。

表4 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s） mm

表4 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s） mm

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

治療后7.35±0.321）5.49±0.481）2）組別對(duì)照組治療組例數(shù)33 33治療前10.19±3.17 11.22±2.31

3.4 隨訪半年后2組EMP復(fù)發(fā)、妊娠情況比較 見表5。

表5 隨訪半年后2組EMP復(fù)發(fā)、妊娠情況比較（n，%）

4 討 論

EMP是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，表現(xiàn)為局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的過度生長(zhǎng)，突出于子宮內(nèi)膜的增生性病變［8］。EMP發(fā)病原因不明，常見高危因素包括年齡、雌激素依賴性疾病、代謝綜合征相關(guān)疾病、應(yīng)用他莫昔芬、感染、宮腔操作史及遺傳因素等，主要癥狀可表現(xiàn)為異常子宮出血，育齡期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、陰道流液等［4］。西醫(yī)治療EMP主要通過宮腔鏡手術(shù)來實(shí)施，宮腔鏡能明確息肉位置、數(shù)量、大小等情況，從而將息肉精準(zhǔn)切除，術(shù)后病理能判斷其良惡性，具有較高安全性。但患者術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響受精卵種植宮腔，從而降低妊娠率。故如何有效控制術(shù)后EMP復(fù)發(fā)對(duì)提高妊娠率尤為重要。本研究結(jié)果顯示：少腹逐瘀湯聯(lián)合宮腔鏡治療EMP不孕癥可降低EMP復(fù)發(fā)率，提高療效，減少子宮內(nèi)膜厚度，降低治療后半年EMP復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。

中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、毒副作用小的特點(diǎn)，能有效改善患者體質(zhì)，從根源上減少EMP的復(fù)發(fā)。紀(jì)珮［3］、戴春秀等［9］研究均指出：采用中醫(yī)辨證療法對(duì)EMP進(jìn)行治療，安全性高，能恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，減輕月經(jīng)異常癥狀，提高妊娠率。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為EMP屬宮腔占位病變，病機(jī)為有形之邪阻滯致氣滯血瘀，而血瘀是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵。而經(jīng)期攝生不慎，瘀血未凈；或氣虛體弱，運(yùn)血無力，血停瘀滯；或因風(fēng)邪侵襲，血受寒凝，氣血運(yùn)化不暢，瘀滯胞宮、胞脈，沖任阻滯，均不能攝精成孕［10］。治療上以活血祛瘀，溫經(jīng)止痛為治則，方選出自《醫(yī)林改錯(cuò)》的少腹逐瘀湯。本方從根本上消除致病因素，改善患者體質(zhì)，能有效預(yù)防本病復(fù)發(fā)；另一方面，本方可瘀去生新，則有利于宮腔內(nèi)環(huán)境的修復(fù)，從而改善受孕環(huán)境，為精卵結(jié)合創(chuàng)造條件，有助于提高受孕機(jī)率。